Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 28.9.2021 mukaan A:lle (s. 1937) määrättiin Amlodipin-verenpainelääke vuonna 1986. 1990-luvulla A:n hammaslääkäri totesi A:lla ikenien liikakasvua. Sen jälkeen ikenien liikakasvua on hoidettu hammaslääkärikäyntien yhteydessä ja hoito jatkuu edelleen. Elokuussa 2021 A:n hammaslääkäri epäili, että ikenien liikakasvu voisi olla seurausta Amlodipin-lääkkeen käytöstä. A lopetti Amlodipin-lääkkeen käytön 24.8.2021. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittasi 4.11.2021 antamassaan korvauspäätöksessä vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä viimeistään kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Yhtiölle toimitetun vahinkoilmoituksen mukaan ikenien liikakasvu oli todettu 1990-luvulla. Vahinkoilmoitus lääkevahinkoasiassa on tehty 28.9.2021. Yhtiö katsoi, että mahdollinen oikeus korvaukseen oli vakuutusehtojen mukaan vanhentunut, eikä vahinkoasiaa käsitelty enemmälti.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A kertoo saaneensa tietää vasta elokuussa 2021, että hänellä todetussa ikenien liikakasvussa voisi olla kyse Amlodipin-lääkkeen aiheuttamasta lääkevahingosta. Lääkevahingon mahdollisuudesta kertoi tuolloin A:n hoitava hammaslääkäri. A ei maallikkona itse osannut mitenkään epäillä, että ikenien liikakasvu voisi olla seurausta Amlodipin-lääkkeen käytöstä. Myöskään A:ta vuosien saatossa hoitaneet lääkärit eivät olleet osanneet yhdistää ikenien liikakasvua Amlodipin-lääkkeen käyttöön ennen elokuuta 2021.
A pitää kohtuuttomana, että hän on joutunut kärsimään lääkevahingosta vuosikymmeniä ja maksamaan itse kaikki lääkevahingosta aiheutuneet hoitokulut. A vaatii korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksessä lausumaansa. Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan vahinkoilmoitus on toimitettava vakuutuksenantajalle viimeistään kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Tämä niin kutsuttu toissijainen vanhentumisaika on lopullinen, eikä sen kulumiseen vaikuta korvauksen hakijan tietoisuus vakuutuksen voimassaolosta. Ratkaisusuosituspyynnössä ei ole esitetty sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä tulisi muuttaa.
Vakuutusyhtiö kertoo yrittäneensä hankkia asiaan liittyviä selvityksiä A:n hoitopaikoista. Asiakirjapyynnöistä huolimatta yhtiön käyttöön on toimitettu vain rajallisesti asiaa koskevia potilasasiakirjoja. A on kuitenkin vahinkoilmoituksessaan kertonut, että ikenien liikakasvu huomattiin jo 1990-luvulla ja, että vaivaa on hoidettu jo ainakin kahden vuosikymmenen ajan. Tämä toistetaan myös Vakuutuslautakunnalle osoitetussa ratkaisusuosituspyynnössä. A:n omaan selvitykseen viitaten yhtiö pitää kiistattomana, että mahdollinen oikeus korvaukseen on vanhentunut.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 22.11.2012-24.2.2022. A:lla on ollut mainittuna ajanjaksona useita hammaslääkärikäyntejä, jotka ovat liittyneet iensairauksien hoitoon. A:lla todettua ikenien liikakasvua on hoidettu mm. liikakasvua poistamalla. Lisäksi A on saanut usein parodontologista hoitoa. 29.7.2021 päivätyn hammaslääkärin hoitokertomusmerkinnän mukaan hoitava hammaslääkäri piti A:lla todettua ienliikakasvua Amlodipiinin sivuvaikutukseksi sopivana. 17.8.2021 päivätyn hoitokertomusmerkinnän mukaan A:lle tehdyn parodontologisen hoidon yhteydessä oli keskusteltu, että A:n tulisi selvittää lääkärinsä kanssa mahdollisuutta vaihtaa Amlodipin-lääke johonkin toiseen lääkkeeseen. 13.9.2021 päivätyn hoitokertomusmerkinnän mukaan A oli saapunut hammaslääkäriin iensairauksien kontrollikäynnille ja kertoi, että amlodipiinilääkitys oli vaihdettu kandesartaanilääkitykseen (Candesartan). 22.9.2021 päivätyn terveyskeskuslääkärin hoitokertomusmerkinnän mukaan kandesartaanilääkitykseen oli päädytty, sillä amlodipiinilääkityksen oli epäilty aiheuttavan A:lle ikenien hypertrofiaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko A esittänyt korvausvaatimuksen lain ja vakuutusehtojen mukaisessa kymmenen vuoden määräajassa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (426/2010) 73 §:n (Vaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Vakuutussopimuslain muuttamisesta annetun lain 426/2010 mukaan:
Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä marraskuuta 2010.
Tätä lakia sovelletaan:--
Lain 17 §:n 2 momenttia, 72 ja 73 §:ää sekä 75 §:n 3 momenttia sovelletaan, jos vakuutustapahtuma on sattunut lain voimaantulon jälkeen. Lain 74 §:ää sovelletaan, jos vakuutuksenantajan päätös on tehty lain voimaantulon jälkeen.
Vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)
Ehtojen kohdan 10 (Vanhentuminen) mukaan ehtojen mukainen korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, kyseessä olevan lääkkeen tai verivalmisteen aiheuttamasta vahingosta ja vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on esitettävä viimeistään 10 vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa vakuutusehtoihin ja vakuutussopimuslakiin, joiden mukaan korvausvaatimus on esitettävä viimeistään kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Yhtiön mukaan vahinkoseuraamus on aiheutunut, kun A:n ikenien liikakasvu huomattiin 1990-luvulla. Yhtiö katsoo, että A on menettänyt oikeutensa mahdolliseen korvaukseen, kun korvausvaatimus on esitetty vasta 28.9.2021. A katsoo, että oikeus korvaukseen ei ole vanhentunut. A sai sietää vasta elokuussa 2021, että ikenien liikakasvu on todennäköisesti seurausta Amlodipin-lääkkeen käytöstä. Ikenien liikakasvua on hoidettu ainakin kahdenkymmenen vuoden ajan ja hoito jatkuu edelleen.
1.11.2010 voimaan tulleen vakuutussopimuslain (426/2010) 73 §:n mukaan, jota vastaavan sisältöisen määräyksen vakuutusyhtiö on sisällyttänyt myös asiaan sovellettaviin vakuutusehtoihinsa, vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausta on henkilövahinkojen osalta joka tapauksessa haettava kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvauksen hakija menettää oikeutensa vakuutuskorvaukseen, jos hän ei esitä vakuutusyhtiölle vaatimustaan määräajassa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausvaatimuksen esittämistä koskee kaksi määräaikaa, vuoden ja kymmenen vuoden määräaika. Määräajat kuluvat rinnakkain. Jos toinen määräajoista kuluu umpeen, menettää korvauksen hakija oikeutensa korvaukseen. Merkitystä ei ole sillä, mistä syystä vaatimuksen esittäminen on myöhästynyt.
Nyt puheena olevassa tapauksessa erimielisyyttä on siitä, onko A esittänyt vakuutusyhtiölle korvausvaatimuksen lain ja vakuutusehtojen mukaisesti kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Käsiteltävän asian ratkaisemisen kannalta keskeinen kysymys on siten se, milloin vahinkotapahtumasta aiheutunut vahinkoseuraamus on syntynyt.
Vakuutussopimuslain (543/1994) alkuperäisen 73 §:n 1 momentin mukaan korvausvaatimus oli esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Vakuutussopimuslain muuttamista koskevassa hallituksen esityksessä (HE 63/2009 vp, s. 28-29) on lausuttu 73 §:n yksityiskohtaisten perustelujen kohdalla, että alkuperäinen lainkohta aiheutti tulkintaongelmia silloin, kun vakuutustapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon seuraukset olivat ilmenneet myöhemmin kuin vuosi vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen. Tällöin saatettiin päätyä tilanteeseen, jossa henkilövahingon kärsinyt vakuutettu oli menettänyt oikeutensa korvaukseen korvausvaatimuksen vanhentumisen vuoksi jo ennen kuin vahinkoseuraamus oli syntynyt. Havaitun epäkohdan korjaamiseksi 73 §:n 1 momenttia muutettiin siten, että vuoden määräajan alkamisajankohtaan vaikuttaa jatkossa myös tieto vakuutustapahtuman vahinkoseuraamuksesta, jolloin korvausvaatimus ei voisi vanhentua ennen kuin vahinkoseuraamus oli syntynyt. Tästä syystä myös korvausvaatimuksen esittämiselle säädettyä kymmenen vuoden lopullista vanhentumisaikaa koskeva kohta ehdotettiin muuttavaksi siten, että myös tämän määräajan alkaminen oli kytketty vahinkoseuraamuksen aiheutumiseen silloin, kun vakuutus oli otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta.
Vakuutuslautakunta viittaa hallituksen esityksessä lausuttuun ja toteaa, että voimassa olevaa 73 §:ää säädettäessä on kiinnitetty huomiota nimenomaan henkilövahinkoja koskevien korvausvaatimusten vanhentumiseen liittyviin ongelmiin. Huomiota on kiinnitetty erityisesti siihen henkilövahingoille ominaiseen piirteeseen, että vahinkotapahtuman vahinkoseuraukset eivät aina ilmene heti tai edes vuoden kuluessa vahinkotapahtuman sattumisesta. Vakuutuksesta korvattavia seurauksia voi ilmetä vasta pitkänkin ajan kuluttua vahinkotapahtuman jälkeen. Jotta oikeus korvaukseen korvausvaatimuksen vanhentumisen vuoksi ei voisi vanhentua ennen vahinkoseuraamuksen syntymistä, on vanhentumisajan alkamista haluttu siirtää vahinkotapahtumasta siihen ajankohtaan, jolloin myös vahinko on aiheutunut. Oikeus korvaukseen ei voi voimassa olevan vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan vanhentua ennen kuin tuo oikeus on syntynyt.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 73 §:n vanhentumissäännön soveltaminen on tilannesidonnaista. Se ajankohta, josta korvausvaatimuksen esittämiselle käytettävissä olevan ajan on kulloinkin lain mukaan katsottava alkavan, riippuu kysymyksessä olevan vakuutuksen ja vahinkotapahtuman laadusta sekä muista olosuhteista. Lääkevahinkovakuutuksessa vakuutustapahtuma on vakuutusehtojen tarkoittama lääkevahinko. Lääkevahinko on vakuutusehtojen mukaan ruumiillinen sairaus tai vamma tai psyykkinen sairaus, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Vakuutussopimuslain 73 §:ssä tarkoitetulla vahinkoseuraamuksella tarkoitetaan sitä vakuutustapahtumasta aiheutunutta vahinkoa, josta korvausta haetaan. Vakuutuskorvaukseen oikeuttavat vahinkoseuraamukset on määritelty vakuutusehdoissa. Lääkevahinkovakuutuksesta korvattavia, lääkevahingon aiheuttamia vahinkoseuraamuksia voivat olla esimerkiksi lääkevahingon hoitokustannukset tai lääkevahingosta aiheutuva tilapäinen tai pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 73 §:n kymmenen vuoden määräaika lasketaan vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta, ei vakuutustapahtumasta. Eri kuluerät vanhentuvat siten yksitellen. Korvausvaatimuksen esittäminen vakuutuksenantajalle käy mahdolliseksi vasta, kun kulloinkin korvattavaksi vaadittu vahinko syntyy. Korvausoikeus voi siten olla joidenkin kuluerien osalta olemassa, vaikka oikeus korvaukseen olisi joidenkin aikaisempien vahinkoseuraamusten osalta jo vanhentunut.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja toteaa, että A:n ikenien liikakasvu on huomattu Amlodipin-lääkkeen käytön aikana 1990-luvulla. Ikenien liikakasvua on hoidettu vielä vuosien 2012-2022 aikana. Vakuutusyhtiö ei ole ottanut kantaa Amlodipin-lääkkeen ja ikenien liikakasvun väliseen mahdolliseen syy-yhteyteen tai muutoinkaan siihen, onko kyseessä vakuutusehtojen tarkoittama lääkevahinko. Tästä huolimatta voidaan todeta, että ajankohta, jolloin ikenien liikakasvu huomattiin, ei ole vakuutussopimuslain 73 §:ssä tarkoitettu vahinkoseuraamus, eikä korvausvaatimuksen esittämiselle käytettävissä olevan kymmenen vuoden määräajan voida katsoa alkaneen tuosta ajankohdasta.
Edellä selostetun perusteella lautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiö voi tehokkaasti vedota asiassa siihen, että A:n korvausvaatimus on vanhentunut, koska hän ei ole esittänyt korvausvaatimustaan 10 vuoden kuluessa ikenien liikakasvun toteamisesta.
Vakuutusyhtiön tulee ottaa asia käsiteltäväkseen ja suorittaa A:lle vakuutussopimuksen ehtojen mukaiset korvaukset.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä ottamaan asian käsiteltäväkseen ja suorittamaan A:lle vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Sternhufvud
Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila