Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1947) haravoi oksia mökillä 24.7.2021, kun hän kompastui ja kaatui polvilleen satuttaen vasemman polvensa. Asiakkaan polvi ei parantunut kipugeelillä, joten asiakas hakeutui polven oireiden vuoksi lääkäriin 6.10.2021. Asiakkaalle 7.10.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan rappeumaa ja ulomman nivelkierukan kiekkomainen rakenne, sekä ulomman nivelkierukan kaikille pinnoille aukeava monimuotoinen repeämä. Lisäksi asiakkaalla todettiin polvilumpion ruston rappeumaa. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista, mukaan lukien 11.11.2021 tehdystä leikkaustoimenpiteestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 7.10.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisistä kuluista, sekä leikkaustoimenpiteestä. Vakuutusyhtiön 9.11.2021 antaman korvauspäätöksen mukaan kyseessä oli vasemman polven ruhjetasoinen vamma, jonka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan tulisi parantua itsestään muutamassa viikossa. Vakuutusyhtiö katsoi ruhjetasoisen vamman tulleen riittävästi korvatuksi 7.10.2021 mennessä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 14.1.2022 antamassaan päätöksessä, ettei vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä ole syytä muuttaa, sillä 7.10.2021 jälkeen aiheutunut hoidon tarve ei ole johtunut enää tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas (asiamies) ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että vakuutusyhtiön päätös on virheellinen ja yhtiön tulisi korvata tapaturman aiheuttamat kulut. Asiakkaan mukaan kyse ei ole ikääntymisen aiheuttamasta rappeumasta, vaan vammalla on selvä syy-yhteys tapaturmaan.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään pitävänsä erikoisena, jos mökillä kaatumisia lähdettäisiin näyttämään lääkäriin kiireellä siitä paikasta. Valtaosa kolhuista paranee kuitenkin itsestään. Lisäksi asiakas toteaa, etteivät lääkärit leikkaisi polvea ilman syytä. Asiakkaan mukaan FINEn käyttämällä asiantuntijalääkärillä on agenda olla eri mieltä polven leikanneen ortopedin kanssa. Lopuksi asiakas vielä muistuttaa, ettei vakuutetun ikä ole syy evätä korvausta.
Vakuutusyhtiö on 3.2.2022 antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja katsoo, ettei asiassa 9.11.2021 annettua korvauspäätöstä tai yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen asiassa 14.1.2022 antamaa päätöstä ole syytä muuttaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa annettu ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen, eikä asiakas ole valituksessaan tuonut esille mitään sellaista uutta, jonka perusteella ratkaisua olisi syytä muuttaa. Lisävastineessaan 8.4.2022 yhtiö on ilmoittanut maksaneensa korvauksia 13.10.2021 saakka. Päätöksessä ja yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausunnossa on tältä osin ollut virhe.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 7.10.2021 tehdyn magneettitutkimuksen löydöksinä todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan rappeumaa ja ulomman nivelkierukan kiekkomainen rakenne, sekä ulomman nivelkierukan kaikille pinnoille aukeava monimuotoinen repeämä. Lisäksi asiakkaalla todettiin polvilumpion ruston rappeumaa. Ortopedin vastaanottokäynnillä 13.10.2021 kliinisessä tutkimuksessa todettiin polven olevan rakenteeltaan normaali, asiakkaan kuormittavan kävellessä symmetrisesti ja kyykistyessä kivun kohdistuvan ulompaan nivelrakoon. Koukistetun polven vastustetun ojennuksen ja taivutuksen todettiin olevan vahvat ja kivuttomat, polven vakauden moitteeton sekä ulomman nivelkierukan testin voimakkaan positiivinen. Ortopedi ehdotti hoidoksi tähystystä ja nivelkierukan siistimistä. 11.11.2021 tehdyn tähystysleikkauksen yhteydessä ortopedi totesi polven vakaaksi ja polven liikkeen täydeksi. Lisäksi ulommassa nivelkierukassa todettiin kiekkomainen rakenne sekä ämpärinsankatyyppisen repeämän kääntyminen nivelnastojen väliin. Ortopedi suoritti revenneen nivelkierukan osan poiston ja jäljelle jääneen nivelkierukan osien siistimisen toimivaksi ja totesi niiden hyvän kiinnittymisen.
Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä. Karjalainen toteaa, että 7.10.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan rappeumaa ja ulomman nivelkierukan kiekkomainen rakenne sekä sen kaikille pinnoille aukeava monimuotoinen repeämä ja polvilumpion rappeumaa, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä. Karjalainen katsoo, että hoitoonhakeutumisviiveen, sekä 13.10.2021 todetun polven kliinisen tilan perusteella polven tähystys ei ole ollut aiheellinen eikä se ole kuulunut vahingon hoitoon.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta tapahtuva (ehtokohta 4.1).
Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 13.10.2021 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalääkärilausuntoon. Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 24.7.2021, kun asiakas haravoidessaan mökkirantaa kaatui polvilleen ja satutti vasemman polvensa. Asiakas hakeutui hoitoon 6.10.2021. Magneettitutkimuksessa 7.10.2021 todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan rappeumaa ja ulomman nivelkierukan kiekkomainen rakenne sekä sen kaikille pinnoille aukeava monimuotoinen repeämä ja polvilumpion rappeumaa.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat FINEn arvion mukaan sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Vaikka polvi on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton nivelkierukan rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Lisäksi kuvattu tapaturma, kaatuminen polvilleen, sopii aiheuttamaan lievän, polven ruhjetasoisen vamman. Tapaturmaan on liittynyt myös pitkä hoitoonhakeutumisviive, joka osaltaan viittaa lievään vammamekanismiin. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.
FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona eli 13.10.2021 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie