Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1965) kaatui 31.5.2020 ja löi päänsä kiveen. Asiakas oli kaatumisen seurauksena hetken aikaa tajuttomana ja paikalle kutsuttiin ambulanssi. Asiakkaan niska oli kivulias ja samana päivänä röntgentutkimuksessa asiakkaalla todettiin toisen kaulanikaman oikean hammasmaisen lisäkkeen ja ensimmäisen kaulanikaman oikean takakaaren murtumat. Tapaturman jälkeen niska jäi jäykäksi ja pään liikerata rajalliseksi. Asiakas kertoi kärsivänsä alaraajojen puutumisoireista leukaa rintaan laittaessa ja kärsivänsä päänsäryistä. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö suoritti asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa yksi (1) vastaavan pysyvän haitan korvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön hänelle maksettuun pysyvän haitan korvaukseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo pään liikeradan olevan hyvin rajallinen, jonka vuoksi asiakas ei esimerkiksi voi ajaa autoa tai polkupyörää. Asiakkaan vasen alaraaja puutuu, kun hän painaa leukaa rintaa kohti ja nukkuminen on vaikeaa, koska hyvää asentoa on vaikea löytää. Pää tuntuu raskaalta ja ajoittain asiakas kärsii päänsäryistä.
Vakuutusyhtiö on 17.2.2022 antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja viittaa asiassa 3.1.2022 annettuun korvauspäätökseen. Yhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle pysyvä, haittaluokan yksi (1) mukainen haitta. Yhtiö lisää, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella kaularangan murtuma on luutunut hyvään asentoon.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen vastuusairaalan päivystyksessä asiakkaan yleistila todettiin hyväksi. Asiakkaan niska oli kivulias ja tunnustellen aristava, raajatoiminnot olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin toisen kaulanikaman hammasmaisen lisäkkeen ja ensimmäisen kaulanikaman oikean takakaaren murtumat. Murtumien tueksi asetettiin aluksi kovakauluri ja asiakas siirrettiin yliopistosairaalaan. Osastoseurannassa todettiin epävakautta ja 23.6.2020 asiakkaalle suoritettiin etukautta ruuvikiinnitys. Ortopedin kontrollikäynnillä 8.6.2021 asiakkaan yleistila oli hyvä ja kävely onnistui ilman apuvälineitä, taivutuksessa leuka ei mennyt rintaan, pään kierrot onnistuivat vajaat 20 astetta ja pieni pään nyökkäys onnistui. Asiakas mainitsi ajoittain esiintyvästä yläraajojen puutumisesta ja kipuilusta ja vasemman alaraajan puutumisesta. Samalla käynnillä todettiin murtuman luutuminen. 25.11.2021 ortopedin arviossa pään kierto oikealle onnistui 10 astetta ja vasemmalle 20 astetta. Pään etutaivutus oli vähäinen ja puutumista vasemmanpuoleisiin raajoihin ilmaantui taivutuksen yhteydessä. Karjalaisen mukaan asiakkaalla ei ollut todettu vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 3 Kaularanka, lievä toiminnanvajaus, perusteella. Asiakkaan tapauksessa haitta asettuu asteikon 0–3 yläosaan, vastaten Karjalaisen mukaan haittaluokkaa kolme (3) 25.11.2021 todetun kliinisen tilan perusteella.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2013 alkaen, ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Vakuutuksen ehtojen ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturmalakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 1–20, siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.
Työtapaturma- ja ammattitautilaista annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 3 Kaularanka, mukaan haittaluokka sijoittuu välille 0–3 seuraavien edellytysten mukaisesti: Lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri haitta-aste asiakkaalle on jäänyt 31.5.2020 sattuneen tapaturman seurauksena. Arvioitavana on, onko vakuutusyhtiö velvollinen suorittamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa pysyvän haitan suuruus määritetään asiakkaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen Työtapaturma- ja ammattitautilaista annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 mukaan.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 31.5.2020, kun hän kaatui ja löi päänsä kiveen. Asiakas menetti hetkellisesti tajuntansa ja paikalle kutsuttiin ambulanssi, joka siirsi asiakkaan päivystykseen. Asiakkaalle tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin toisen kaulanikaman hammasmaisen lisäkkeen ja ensimmäisen kaulanikaman oikean takakaaren murtumat. 8.6.2021 ortopedin kontrollikäynnillä asiakkaan yleistila oli hyvä ja kävely onnistui ilman apuvälineitä, taivutuksessa leuka ei mennyt rintaan, pään kierrot olivat vajaa 20 astetta ja pieni pään nyökkäys onnistui. Asiakas mainitsi ajoittain esiintyvästä yläraajojen puutumisesta ja kipuilusta ja vasemman alaraajan puutumisesta. 25.11.2021 ortopedin arviossa pään kierto oikealle oli 10 astetta ja vasemmalle 20 astetta. Pään etutaivutus oli vähäinen ja puutumista vasemmanpuoleisiin raajoihin ilmaantui taivutuksen yhteydessä.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ilmenee pään liikeradan rajoittuneisuutena ja raajojen puutumisena.
FINE katsoo, että asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 3 (Kaularanka) mukaisesti. Haittaluokkataulukon kyseisen kohdan mukaan haittaluokka sijoittuu välille 0–3 seuraavien edellytysten mukaisesti: lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen sekä FINEn hankkimaan asiantuntijalääkärinlausuntoon viitaten FINE toteaa, että asiakkaalla on todettu kaularangan liikerajoituksia pään liikeratojen ollessa rajoittuneita. Lisäksi asiakkaalla on esiintynyt yläraajojen puutumista ja kipuilua ja vasemman alaraajan puutumista. FINE viittaa haittaluokka-asetuksen kaularankaa koskevaan kohtaan ja katsoo, että pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua haittaluokkaa kolme (3).
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa kolme (3).
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie