Tapahtumatiedot
A (syntynyt 2004) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalta. A:n sairausvakuutuksesta korvattiin paikallisen liikahikoilun aiheuttamina sairauden hoitokuluina lääkärinpalkkiot, laboratorio- ja lääkekulut.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta iontoforeesihoitoa, koska vakuutuksesta ei korvata sairauden hoitona fysioterapiaan rinnastettavaa hoitoa. Fysioterapiassa käytetään fysikaalisia tekijöitä kuten kylmyys, lämpö, valo, sähkövirta, hieronta ja ruumiillinen kuormitus. Iontoforeesihoidossa käytetään fysikaalisena tekijänä sähköä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Liikahikoiluun annettu lääkeliuos ei toiminut. Toimivaksi hoidoksi osoittautui A:lle annettu paikallinen iontoforeesihoito. A:n huoltaja vaatii korvausta iontoforeesihoidon aiheuttamista kustannuksista.
Vakuutusyhtiö kiistää A:n huoltajan vaatimuksen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antamat korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiaa ei ole tarpeellista arvioida sillä perusteella, onko kyseessä lääkärin määräämä, terveydenhuollon ammattihenkilön suorittama ja hoidollisesti tarpeellinen ja vaikuttava hoito, koska fysioterapia, fysikaalinen hoito tai muu näihin rinnastettava hoito on rajattu vakuutusehdoissa sairauden hoitokuluturvan korvauspiirin ulkopuolelle.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 7.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan muun muassa lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset.
Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluvatko iontoforeesihoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin.
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.
Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen perusteella hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n liikahikoiluun annettavassa iontoforeesihoidossa on kysymys fysioterapiaan rinnastettavasta hoidosta.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on todettu paikallinen hyperhirdoosi (liikahikoilu). Laboratoriokokeissa ei ilmennyt hikoilua selittävää tekijää. A:lle määrättiin lääkehoitoa. Lisäksi A:lle määrättiin liikahikoilun hoitamiseksi iontoforeesihoitoa käsiin ja jalkoihin. Hoitokertomuksessa todetaan, että A on selkeästi hyötynyt iontoforeesihoidosta.
Teoksessa "Lääketieteen termit", Kustannus Oy Duodecim, 6. painos 2016, fysikaalinen hoito on määritelty fysikaalisten tekijöiden, esim. kylmyyden, lämmön, valon, sähkövirran, hieronnan ja ruumiillisen kuormituksen käyttämiseksi hoidossa. Iontoforeesihoidossa veden ionit johtavat sähkövirran hikitiehyisiin ja aiheuttavat hikirauhasten suuaukkojen tukkeutumisen ja näin ollen hien erittyminen estyy.
FINE katsoo, että iontoforeesihoidossa on ollut kysymys vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaisesta fysioterapiasta, fysikaalisesta hoidosta tai muusta näihin rinnastettavasta hoidosta. Kun tällainen hoito on rajattu vakioehdolla sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, on vakuutusyhtiöllä oikeus kieltäytyä korvauksen maksamisesta, vaikka hoito olisi lääkärin määräämää, terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamaa ja hoidollisesti tarpeellista. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen