Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1953) on ilmoittanut puhelimitse 21.6.2021 kaatuneensa pyörällä 20.6.2021 ajettuaan monttuun oravan juostua pyörän edestä. Asiakas löi kasvonsa, oikean kyynärpään, ranteen ja oikean polvensa. Sittemmin asiakkaalla ilmeni vasemman olkapään pitkittynyttä kipuoireilua. Magneettitutkimuksessa 2.12.2021 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke, olkanivelen rustoreunuksen rappeuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen irtauma suurelta osin. Asiakas haki korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 2.12.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö viittasi korvauspäätöksessään 2.12.2021 tehdyn magneettitutkimuksen lausuntoon, jonka mukaan olkapäässä on todettu kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen sairausperäinen nivelrikko. Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa olkapääoireiden takia viittasi yhtiön kannan mukaan sairausperäisyyteen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas on hakeutunut heti tapaturman jälkeen hoitoon ja tuolloin on kuvattu verenvuotoa nenästä, kädestä ja jalasta. Vammat kirjattiin ilman kokeita. Murtumia tai revähtymiä ei voitu havaita vielä tuolloin turvotuksen ja kivun vuoksi. Vasen olkapää ei parantunut ja asiakas hakeutui 27.10.2020 uudelleen hoitoon, missä todettiin olkapään pullotus ja liikehäiriöt. Tapaturman jälkeen asiakkaan käden kivut ovat pahentuneet, eikä kättä voi käyttää enää samalla tavoin kuin ennen tapaturmaa. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta 20.000 euroa sekä kivusta ja särystä 50 euroa päivässä siihen saakka, kunnes käsi todetaan toimintakykyiseksi.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja korvauspäätöksessä ilmaistut perustelut. Yhtiö lisää, että vasemman olkapään magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat pääosin rappeumaperäiseen sairauteen ja anatomiseen vaihteluun liittyviä, mitä tukee myös se, että ensikäynnillä ei ole mainittu asiakkaan satuttaneen vasenta olkapäätä ja olkapääkivun vuoksi on hakeuduttu hoitoon ensimmäisen kerran vasta neljän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Yhtiö lisää, että vakuutuksesta korvataan ehdoissa mainitut hoitokulut eikä kivusta ja särystä ei voida maksaa vakuutuksen perusteella korvausta. Tapaturmavamman osuus on tullut korvatuksi 2.12.2021 mennessä eikä näin ollen tapaturmaista haittaa voida maksaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen vastaanottokäynnillä 21.6.2021 kliinisessä tutkimuksessa todettiin ihonaarmuja ja ruhjeita otsalla, nenänpäässä, oikeassa kyynärvarressa ja oikeassa polvessa. Mitään tulehdukseen viittaavaa ei todettu. Niskassa todettiin kireyksiä, mutta ei aristusta painellen. Oikean yläraajan nivelistö ja oikea polvi vaikuttivat ehjiltä. Vahingon yhteydessä asiakkaan vammoina todettiin edellä mainitut ruhjeet ja venähdykset. Magneettitutkimuksessa 2.12.2021 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke, olkanivelen rustoreunuksen rappeuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti. Asiakkaan myöhempi vasemman olkapään oireisto johtuu ennen vahinkotapahtuma kehittyneistä, magneettitutkimuksessa todetuista sairausperäisistä tiloista, joilla ei ole yhteyttä vahinkoon. Vahinkoon ei ole liittynyt vasemman olkapään vammaa eikä se ole aiheuttanut olkapään rakenteiden, lihasten tai jänteiden, verisuonten tai hermojen vaurioita. Näin ollen vahingosta ole myöskään jäänyt korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että vasemman olkanivelen taholta oireistoa tai löydöksiä ei ole vahingon jälkeen todettu ja magneettitutkimus ei liity vahingon hoitoon, vaan on tehty vasemman olkapään rakenteiden tilan selvittämiseksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan 5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Ehtojen kohdan 5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Ehtojen kohdan 5.3.3 (Ohimenevä haitta) alakohdan 5.3.3.1 mukaan, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
Ehtojen kohdan 5.3.4 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 2.12.2021 jälkeisten hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvaamisesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 20.6.2021, kun orava oli juossut pyörän edestä, jonka seurauksena asiakas ajoi monttuun. Asiakas satutti kasvonsa, oikean kyynärpään, ranteen ja oikean polvensa. Vahinkotapahtuman jälkeen vastaanottokäynnillä 21.6.2021 kliinisessä tutkimuksessa todettiin ihonaarmuja ja ruhjeita otsalla, nenänpäässä, oikeassa kyynärvarressa ja oikeassa polvessa. Ensikäynnin tiedoissa ei kuvata vasempaan olkapäähän liittyviä oireita tai löydöksiä. Sittemmin asiakas hakeutui uudelleen lääkärin hoitoon vasemman olkapään oireilun vuoksi. Magneettitutkimuksessa 2.12.2021 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke, olkanivelen rustoreunuksen rappeuma ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa 21.6.2021 vasemman olkapään vaurioon liittyviä oireita tai löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 2.12.2021 on todettu vasemman olkapään rakenteiden muutoksia, mutta näiden ei voida katso olevan syy-yhteydessä 20.6.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne ovat seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä sairaus- ja rappeumaperäisistä tiloista. Koska hoidon tarve 2.12.2021 jälkeen ei ole seurausta tapaturmasta 20.6.2021, FINE katsoo, että perusteita pysyvän haitan korvauksen suorittamiselle ei ole. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 2.12.2021 jälkeisten hoitokulujen ja pysyvän haitan korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.
Asiakas on lisäksi vaatinut korvausta kivusta ja särystä. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 20.7.2020 ja vakuutusehtojen mukaan asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. FINE ei suosita korvausta myöskään tältä osin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti