Tapahtumatiedot
Asiakkaan koira oli alkanut ontua oikeaa etujalkaansa. Asiakas oli käyttänyt koiran eläinlääkärissä, josta se sai tulehduskipulääkettä sekä viikon välein laitettavia pistoksia. Ontuminen ei kuitenkaan loppunut kyseisillä toimenpiteillä, ja koiran kasvattaja oli suositellut asiakasta viemään koiran ortopedille.
Asiakas vei koiran eläinsairaalan ortopedille 1.11.2021. Käyntikertomuksen mukaan koira oli noin kuukausi sitten alkanut ontua oikeaa etujalkaansa. Käyntikertomuksessa kerrotaan koiran saaneen edellä mainittua tulehduskipulääkettä sekä pistossarjan, mutta ontuminen oli jatkunut edelleen. Eläinsairaalassa koira oli astunut kaikille jaloilleen, mutta oikean etujalan kyynärnivelestä oli saatu kiistaton kipuvaste. Käyntikertomuksen mukaan asiakkaalle oli suositeltu koiran CT-tutkimusta.
Edelleen käyntikertomuksessa kerrotaan, että koiralle suoritettiin tietokonetomografiatutkimus (TT, CT = computed tomography). CT-tutkimuksessa kuvattavasta kohteesta voidaan muodostaa tarkka kolmiulotteinen kuva tietokoneen avulla. Käyntikertomuksen mukaan tämä parantaa merkittävästi eri sairauksien tunnistamista.
Käyntikertomuksen mukaan koiralle tehdyn CT-tutkimuksen perusteella voitiin todeta, että koiran kummassakin kyynärnivelessä oli nivelrikkoon viittaavia löydöksiä. Kummassakin kyynärnivelessä varsilisäkkeen alueella oli irtopala. Koiralle annettiin lääkkeitä pistoksina sekä aloitettiin kipulääkitys.
Eläinsairaala lähetti käynnin yhteydessä koiran tiedot vakuutusyhtiön suorakorvauspalveluun. Vakuutusyhtiö vastasi eläinsairaalalle, että suorakorvausta ei voida myöntää. Vakuutusyhtiö antoi asiakkaalle 2.11.2021 päivätyn korvauspäätöksen, jonka mukaan osa 1.11.2021 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin kuluista korvattiin koiran vakuutuksesta, mutta korvausta ei maksettu CT-tutkimuksen kuluista. Korvauspäätöksessä todetaan, että vakuutusehtojen mukaan MR- ja CT-tutkimuksista (magneettiresonanssi ja tietokonetomografia) maksetaan korvausta vain, jos vakuutusyhtiö on myöntänyt tutkimukselle etukäteen luvan. Korvauspäätöksessä todetaan edelleen, että vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitomenetelmien tulee olla eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön. Vakuutusyhtiö ei ole hyväksynyt CT-tutkimusta ennakkoon. Koiran CT-tutkimus ei ole vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu.
Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta 11.11.2021 vakuutusyhtiölle lähettämällään sähköpostiviestillä. Asiakas vetosi siihen, että eläinlääkäri oli suositellut CT-tutkimusta, koska röntgentutkimus ei ole luotettava tutkimusmuoto kyynärnivelsairauksia diagnosoitaessa. Tutkimuksella selvitettiin myös mahdollista leikkaushoidon tarvetta. Asiakas toteaa, että hänellä ei ole sellaista tietoa, jonka perusteella hän olisi voinut kyseenalaistaa eläinlääkärin toimintaa tai näkemystä tarvittavista toimenpiteistä, vaan hän oli luottanut eläinlääkärin arvioon. Asiakas toteaa myös, että koiran kipuja selvittäessä hän ei ollut ensimmäisenä lukemassa vakuutusehtoja läpi. Eläinklinikka ei myöskään ollut kertonut asiakkaalle lupakäytännöstä mitään, vaikka asiakkaan arvion mukaan kyseinen käytäntö ei tullut klinikalle uutisena. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan valitus
Asiakas vaatii, että koiran CT-tutkimuksen kulut 1 173,83 euroa korvataan koiran koirarotuvakuutuksesta. Koira ontui oikeaa etujalkaansa ja ylösnouseminen makuulta oli vaikeaa. Eläinlääkäri halusi kuvata kyynärän selvittääkseen ontuman syyn. Tavallinen röntgentutkimus ei olisi ollut riittävä ongelman selvittämiseen, vaan eläinlääkäri halusi ottaa tietokonetomografiakuvat. Asiakas ei kyseenalaistanut lääkäriä kuvauksen tarpeellisuuden suhteen, koska hän luotti ammattilaisen harkintakykyyn. Kuvissa löytyi nivelrikkomuutoksia ja irtopala, mutta eläinlääkärin mielestä tämä ei kuitenkaan vaatinut leikkausta, vaan koiralle kokeiltiin ensin lääkehoitoa ja koiran liikkumista rajoitettiin.
Asiakkaan mennessä klinikalle hoitaja kysyi, onko koiralla vakuutus. Asiakas oli vastannut kysymykseen myöntävästi. Hoitaja laittoi vakuutusyhtiölle suorakorvauspyynnön, joka ei mennytkään läpi. Asiakas haki vakuutusyhtiöltä korvausta jälkikäteen, mutta vakuutusehdoissa oli kohta, jonka mukaan vakuutusyhtiöltä pitää pyytää ensin lupa kuvauksiin. Asiakkaalle ei kerrottu klinikalla luvan tarpeesta mitään ja hän oletti, että kuvaus vaaditaan ontuman syyn selvittämiseksi. Asiakas pyysi eläinlääkäriltä lausunnon vakuutusyhtiölle ja lukuisista pyynnöistä huolimatta asiakas sai seuraavanlaisen lausunnon, jota asiakas siteeraa valituksessaan: ”Suosittelin tietokonetomografiatutkimusta, sillä natiiviröntgentutkimus ei ole luotettava tutkimusmuoto kyynärnivelsairauksien diagnostiikassa.”
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Yhtiön mukaan CT- ja MR-tutkimukset korvataan vain, mikäli niihin on vakuutusyhtiön myöntämä ennakkolupa. Vakuutusyhtiö katsoo toimineensa vakuutusehtojen mukaisesti. Annettu korvauspäätös pysyy muuttumattomana voimassa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko CT-tutkimuksesta aiheutuneet kulut korvattavia vakuutusehtojen edellyttämän ennakkoluvan puuttumisesta huolimatta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko CT-kuvaus ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Koiravakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) koirarotuvakuutusta koskevan ehtokohdan A.1 mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.
Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoitta, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).
[---]
Ehtokohdan A.9. (Erityismääräykset) alakohdan C (MR-, CT-tutkimukset, magneettiresonanssi ja tietokonetomografia) mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta.
Vakuutusyhtiö voi tarpeen mukaan edellyttää CT-tutkimuksen korvattavuuden arvioimiseksi, että CT-kuvat lausuu hoitaneen eläinlääkärin lisäksi myös eläinradiologian diplomaatti tai vastaavan koulutuksen omaava eläinlääkäri.
Lisää tietoa ennakkotiedosta Yleisten Sopimusehtojen kohdassa M.4.1.
Ehtokohdan M.4.1. (Koiravakuutusten yleiset sopimusehdot, Ennakkotieto) mukaan jos olet epävarma siitä, sisältyykö käsittely tai muu vahinkotapahtuma vakuutuksen korvausalaan, voi hoitava eläinlääkäri pyytää vakuutusyhtiöltä ennakkotietoa asiasta. Ennakkotieto koskee vain eläinlääketieteellistä arviota. Etukäteen tehdyssä kyselyssä on toimitettava kaikki tarvittavat tiedot eläimen sairaus ja hoitohistoriasta sekä muista vahinkotapahtumaan liittyvistä olosuhteista. Muussa tapauksessa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Katso kohta M.5.
Ehtokohdan M.5.1. (Korvausten alentaminen tai epääminen, Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti) mukaan olet velvollinen noudattamaan seuraavia turvallisuusohjeita koiran vahingoittumisen ehkäisemiseksi tai vahingoittumisen rajoittamiseksi:
1) Noudata eläinsuojelulakia ja sääntöjä, jotka perustuvat eläinsuojelulakiin, sekä muita lakeja, asetuksia ja määräyksiä, joiden tarkoituksena on ennalta-ehkäistä eläimiä sairauksilta ja vahingoittumiselta. Sinun tulee myös noudattaa eläinlääkäreiden (ohjeita) tai viranomaisten päätöksiä ja välipäätöksiä.
2) Jos koira sairastuu, vahingoittuu, muuttuu voimattomaksi, laihtuu, tai sillä on sairauden oireita, toimita se mahdollisimman pian eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle.
3) Noudata eläinlääkärin ohjeita ja suosituksia koiran käsittelyssä, jälkihoidossa ja kuntoutuksessa.
4) Toimita koira uudestaan eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle, jos koiran vointi ei parane aiemmin määrätyn hoidon tai kuntoutuksen aikana.
Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti
Jos laiminlyöt tahallisesti tai osoittamalla huolimattomuutta edellä mainittujen yleisten turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja eläinlääkärin ohjeet, jota ei voida katsoa vähäiseksi, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä kokonaan.
Korvauksen alentamisen tai epäämisen arvioinnissa otetaan huomioon laiminlyönnin merkitys vahingoittumiselle. Lisäksi otetaan huomioon laiminlyönnin mahdollinen tahallisuus, huolimattomuuden törkeys sekä muut olosuhteet. Perusteena voi olla, ettei vakuutuksenottaja ole tehnyt yhteistyötä vahinkoasian tutkinnassa tai täyttänyt ehtojen, lainsäädännön tai viranomaisohjeiden mukaisia velvoitteitaan. Vakuutusyhtiö suhtautuu erityisen vakavasti pahoinpitelyyn, laiminlyöntiin, eläinrääkkäykseen, tunnettuja perinnöllisiä sairauksia sairastavien eläinten jalostukseen sekä epäkohtiin ja muihin puutteisiin eläimen hoidossa.
Selvitämme muun muassa, mitä mahdollisuuksia koiralla olisi eläinlääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella ollut pysyä terveenä, parantua tai pysyä elossa, jos turvallisuusmääräyksiä olisi noudatettu tai pelastamisvelvollisuus olisi täytetty.
Ehtokohdan M.5.2. (Vakuutustapahtuman tahallinen aiheuttaminen) mukaan jos vakuutuksenottaja aiheuttaa tahallisesti vakuutustapahtuman, vakuutusyhtiö vapautuu vastuusta eikä maksa mitään korvausta. Jos vakuutuksenottaja aiheuttaa vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudella, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan vähentää kohtuulliseksi katsottavalla tavalla olosuhteet huomioon ottaen. Sama pätee, jos vakuutuksenottajan voidaan olettaa tietäneen, että toimiminen tai toimimatta jättäminen voi aiheuttaa merkittävän vahingoittumisriskin. Korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä myös sellaisissa tapauksissa, joissa vakuutuksenottajan alkoholin tai huumeiden käyttö on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.
Asian arviointi
Asiakkaan koiran 1.11.2021 tapahtunutta eläinlääkärikäyntiä koskevan käyntikertomuksen mukaan koira oli alkanut ontua oikeaa etujalkaansa noin kuukausi ennen käyntiä. Koira oli saanut ennen käyntiä kipulääkettä ja pistossarjan, mutta ontuminen jatkui edelleen. Koiran oikean etujalan kyynärnivelestä saatiin kiistaton kipuvaste. Eläinlääkäri keskusteli asiakkaan kanssa jatkotutkimusvaihtoehdoista ja suositteli, että koiralle tehdään CT-tutkimus.
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa MR- ja CT-tutkimuksien ennakkolupaa koskevaan ehtokohtaan, jonka mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymistä tutkimuksista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että ennakkolupaa ja luvan pyytämättä jättämisen seuraamuksia koskeva ehtokokonaisuus on sisällöltään epäselvä ja osin ristiriitainen. MR- ja CT-tutkimuksia koskevan ennakkolupaehdon mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymistä tutkimuksista, kun taas kyseisessä ehtokohdassa viitatun yleisten sopimusehtojen ennakkotietoa koskevan ehtokohdan M.4.1 mukaan korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Jää siten epäselväksi, evätäänkö korvaus MR- ja CT-tutkimusten osalta ennakkoluvan puuttuessa kokonaan, vai voidaanko korvausta myös vaihtoehtoisesti alentaa. Ennakkotietoa koskevan ehtokohdan ja siinä viitatun ehtokohdan 5.1 määräysten perusteella epäselvää on myös, missä tilanteessa korvausta voidaan alentaa ja milloin se toisaalta voidaan evätä kokonaan. Myös tämä lisää osaltaan epäselvyyttä ennakkolupaa koskevan ehtokokonaisuuden tarkoituksesta ja soveltamisesta.
Vaikka ennakkoluvan pyytämisen laiminlyönnin merkitys vakuutetun korvausoikeuden kannalta jää edellä selostetulla tavoin osin epäselväksi, Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkovakuutusten vakuutusehdoissa voidaan sinänsä edellyttää, että vakuutettu pyytää etukäteen vakuutusyhtiöltä luvan tietynlaisiin vahinkotapahtumaan liittyviin kustannuksiin, tai että toimenpiteestä ilmoitetaan vakuutusyhtiölle etukäteen. Tällaiset ehdot eivät yleisesti ottaen ole vahinkovakuutuksissa harvinaisia. Pohdittavaksi tulee kuitenkin, voiko vakuutusyhtiö kieltäytyä maksamasta vahinkoon liittyvää, muuten kuin ennakkoluvan puuttumisen osalta korvattavaa kulua yksinomaan sen vuoksi, että vakuutusyhtiö ei ole hyväksynyt kulua etukäteen. Myös vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa vedonnut kantansa tueksi siihen, että tutkimus ei ole ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu. Asiassa on näin ollen arvioitava, onko CT-tutkimus ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide.
Koirarotuvakuutuksen ehtokohdan A.1 mukaan tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön, mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja.
Vakuutusyhtiö on vedonnut 2.11.2021 päivätyssä korvauspäätöksessään ja vastauksessaan siihen, että CT-tutkimus ei ole sen näkemyksen mukaan ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole lähemmin perustellut näkemystään.
Selvitysten mukaa asiakkaan koiralle on annettu kipulääkettä ja pistossarja ennen CT-tutkimusta, mutta ne eivät olleet poistaneet koiran ontumista. Ortopediaan erikoistunut eläinlääkäri on suositellut 1.11.2021 tapahtuneen eläinlääkärikäynnin aikana, että asiakkaan koiralle tehdään CT-tutkimus. Eläinlääkäri on kirjannut käynnistä tehtyyn kertomukseen, että CT-tutkimus parantaa merkittävästi eri sairauksien tunnistamista. Käyntikertomuksen mukaan CT-tutkimuksessa koiralla todettiin kummassakin kyynärnivelessä nivelrikkoon viittaavia löydöksiä ja kummassakin kyynärnivelen varsilisäkkeessä oli irtopala.
Ortopediaan erikoistunut eläinlääkäri on tässä tapauksessa pitänyt CT-tutkimusta tarpeellisena koiran ontumisen syyn selvittämiseksi. Vakuutusyhtiö ei ole lähemmin perustellut, miksi CT-tutkimus ei olisi ollut tilanteessa eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide, eikä myöskään ole esittänyt kantansa tueksi eläinlääketieteellistä näyttöä, kuten asiantuntijaeläinlääkärin lausuntoa. Asiassa nyt esitetyn selvityksen perusteella lautakunta pitää CT-tutkimusta koiran ontumaoireiden eläinlääketieteellisesti perusteltuna tutkimusmenetelmänä. Toimenpiteestä aiheutuneet kulut kuuluvat tämän vuoksi vakuutuksesta korvattavaksi. Ottaen huomioon myös ennakkoluvan pyytämisen laiminlyönnin seuraamuksia koskevan ehtokokonaisuuden epäselvyys, vakuutusyhtiö ei ole voinut kieltäytyä korvaamasta tutkimuksesta aiheutuneita kustannuksia yksinomaan sen perusteella, että CT-tutkimukselle ei ollut pyydetty ennakkolupaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa koirarotuvakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen CT-tutkimuksesta aiheutuneista kuluista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho