Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1973) riisui 7.9.2020 housuja, jolloin asiakas horjahti eteenpäin. Asiakkaan oikean käden keskisormi jäi kiinni housujen lahkeeseen ja vääntyi. Asiakas hakeutui samana päivänä lääkäriin. Tehdyssä röntgenkuvauksessa ei todettu murtumia. Asiakkaalle määrättiin hoidoksi kärkinivelen ojentava lasta kahdeksan viikon ajaksi, ja tämän jälkeen yöksi pidettäväksi vielä 2–4 viikon ajan. Asiakas loukkasi samaa sormea uudestaan lokakuussa 2020 keskisormen jäätyä jumiin koiran flexi-taluttimeen ulkoilutilanteessa, jolloin hoidoksi määräytyi edelleen ojennuslastan käyttö. Asiakkaalla todettiin 18.11.2020 käsikirurgin arvioissa vasarasormi -tila, jonka hoidoksi määräytyi viisi viikkoa öisin pidettävä lasta. Käsikirurgin kontrollikäynnillä 13.1.2021 käsikirurgi suositti hoidoksi kärkinivelen luudutusleikkausta sormen oireilun vuoksi. Asiakas haki maksusitoumusta yksityistapaturmavakuutuksestaan ajankohdaksi 9.12.2021 suunniteltuun leikkaukseen.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 8.12.2021. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaan oireilussa on kysymys rappeumaperäisestä oireilusta, joka ei ole syy-yhteydessä asiakkaalle 7.9.2020 tapahtuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta ajankohdan 3.12.2021 jälkeen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle on virheellisesti myönnetty laskutuslupa vamman kontrollikäynneille, jotka vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle. Asiakas saattoi asian vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuun. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaan mukaan sormi jäi paksua puuvillakangasta olevien housujen lahkeeseen ja vääntyi ylimmästä jänteestä todella kivuliaasti. Asiakas hakeutui heti kotipaikkakunnallaan lääkäripäivystykseen. Asiakkaan sormi vääntyi toistamiseen, kun se jäi koiran flexi-taluttimeen jumiin ulkoilutilanteessa. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön päätös on väärä. Asiakas vetoaa käsikirurgin lausuntoon. Asiakkaan mukaan asiakkaan jänteissä ei ole todettu rappeutumia missään muualla. Asiakas vaatii, että sormen leikkausoperaatio korvataan vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa vahingon tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuuteen ajankohdan 3.12.2021 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiön mukaan myöskään leikkaushoitoa ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, että asiakkaalle sattuneen tapaturman vammamekanismi ei selitä asiakkaan sormen vammaa, vaan vamman syntyyn on olennaisesti vaikuttanut jänteen rappeuma. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oikean keskisormen oireet eivät ole syy-yhteydessä 7.9.2020 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyse on sairausperäisistä oireista.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Lausunnon mukaan asiakkaan riisuutuessa 7.9.2020, oli asiakkaan oikea keskisormi jäänyt jumiin lahjetta pois ottaessa, ja asiakas horjahti eteenpäin. Vahinkotapahtuman 7.9.2020 jälkeen asiakkaalla todettiin oikean keskisormen kärkinivelen 30 asteen ojennusvajaus. Selkeää turvotusta ei todettu, eikä myöskään verenpurkaumaa todettu. Tutkimuksessa ei todettu sormen virheasentoa, eikä suoritetussa röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Hoidoksi määräytyi ojennuslastan pito kahdeksan viikon ajan.
Asiakkaan sama sormi vääntyi toistamiseen lokakuussa 2020 keskisormen jäätyä jumiin koiran taluttimeen ulkoilutilanteessa. Karjalaisen lausunnon mukaan terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä 19.10.2020 todettiin kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikean keskisormen kärkinivel vakaaksi, kärkinivelessä todettiin lievä nestelisä ja kärkinivel oli lievästi koukistuneena. Tunnon todettiin olevan normaali, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Hoidoksi määräytyi ojennuslasta kahdeksan viikon ajan. Asiakas hakeutui 27.10.2020 ortopedin vastaanotolle lastan hajottua. Kliinisessä tutkimuksessa sormen kärkinivel oli lievässä koukistuksessa ja kärkinivelen seudussa oli turvotusta. Hoidoksi asetettiin ojennuslasta ja annettiin ohjeistus mobilisaatiosta.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan käsikirurgin arvioissa 18.11.2020 asiakkaan keskisormessa todettiin tyypillinen vasarasormi -tila. Kärkinivelessä oli 40 asteen ojennusvajaus. Jatkohoidoksi määräytyi ojennuslasta öisin pidettäväksi viiden viikon ajan. 13.1.2021 käsikirurgin kontrollissa keskisormen tilan todettiin olevan kärkinivelen osalta vastaava, ja keskinivelessä oli 10 asteen yliojennustaipumus. Käsikirurgi suositti hoidoksi kärkinivelen luudutusta, joka sopi asiakkaan työtilanteen johdosta tehtäväksi tulevana keväänä. Lääkärin soittoajalla 11.3.2021 toimenpide siirtyi asiakkaan toiveesta syyskuulle ja 25.8.2022 lääkärin soittoajalla toimenpidepäiväksi määräytyi 9.11.2021.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan oikean keskisormen ojentajajänteen ja sen kiinnityksen rappeuma ovat ennen 7.9.2020 vahinkoa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja johtaen vasara-asennon kehittymiseen. Vasara-asennon hoidossa esitetty kärkinivelen luudutus toiminnalliseen asentoon on perusteltua tehdä, mikäli toiminnallinen haitta ja/tai kipuoireisto on merkittävä.
Karjalaisen lausunnon mukaan vahingosta on perusteltua korvata tapaturmaperäisenä ensikäynti.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen tulevat sovellettavaksi ryhmätapaturmavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2020 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[…]
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki¬ ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean keskisormen vamma ja vamman suunniteltu leikkaustarve johtunut vahinkotapahtumasta 7.9.2020 vai siitä riippumattomasta viasta tai sairaudesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olen-naisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINE viittaa asiakkaan tapauksen vahinkotapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.9.2020–7.12.2021. Asiakkaalla on tapaturman jälkeen päivystyspoliklinikan hoitokertomuksen 7.9.2020 mukaan todettu oikean keskisormen kärkinivelessä noin 30 asteen ojennusvajetta. Passiivisesti liikelaajuudet todettiin täysiksi. Selkeää turvotusta tai verenpurkaumaa ei todettu, eikä myöskään selkeää virheasentoa. Niveltä liikutellessa asiakkaalla oli pientä kipua. Röntgentutkimuksessa ei näkynyt selkeää murtumaa ja asiakkaalla todettiin vasarasormityyppiseen nivelen vammaan sopiva tila. Hoidoksi määrättiin ojennuslasta kahdeksan viikon ajaksi sekä jatkona lastan käyttö öisin 2–4 viikon ajan. Sama sormi kipeytyi uudestaan lokakuussa 2020, kun asiakkaan sormi jäi kiinni koiran flexi-taluttimeen. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 19.10.2020 noin viikko tapahtuman jälkeen. Käynnin hoitokertomuksen mukaan tutkimuksessa todettiin asiakkaan sormen kärkinivelessä lievä neste ja lievä kärkinivelen roikkuminen. Kärkinivel todettiin vakaaksi ja tunto normaaliksi. Röntgentutkimuksen tulos oli normaali. Asiakkaalle määrättiin ojennuslasta kahdeksaksi viikoksi ja sen jälkeen kahdeksi viikoksi yöajaksi. Elääkärinlausunnon 27.10.2020 mukaan lasta vaihdettiin lastan rikkouduttua. Käsikirurgian erikoislääkärin hoitokertomuksen 18.11.2020 mukaan asiakkaan sormessa todettiin tyypillinen mallet finger -tila eli vasarasormitila. Kärkinivelessä todettiin tutkimuksessa 40 asteen ojennusvajaus ja keskinivelessä 10–15 asteen yliojennus. Jatkohoitona asiakkaalle määrättiin avattava lasta käytettäväksi öisin viiden viikon ajan. 13.1.2021 asiakkaan tilanteen todettiin olevan ennallaan. Ojennusvajauksen asiakkaalle aiheuttamien ongelmien vuoksi käsikirurgi suositteli leikkaushoitoa. Leikkauksen ajankohtaa jäätiin harkitsemaan asiakkaalle soveltuvaan ajankohtaan. E-lausunnon 12.11.2021 mukaan leikkauksen ajankohdaksi sovittiin 9.12.2021.
FINE katsoo asiassa käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella, että asiakkaan keskisormen oireilu sekä suunniteltu sormen leikkaustarve eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä asiakkaalle 7.9.2020 tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan. Asiakkaan tapauksessa asiakkaalla on todettu vahinkotapahtuman 7.9.2020 jälkeisellä lääkärin vastaanotolla hoitokertomuksen mukaan oikean keskisormen kärkinivelessä noin 30 asteen ojennusvajetta. Passiivisesti liikelaajuudet todettiin täysiksi. Selkeää turvotusta tai verenpurkaumaa ei todettu, eikä myöskään selkeää virheasentoa. Röntgentutkimuksessa ei näkynyt selkeää murtumaa. Asiakkaalla todettiin vasarasormityyppiseen nivelen vammaan sopiva tila. Asiakkaan tapauksen lääketieteellisissä asiakirjoissa ei ole todettu vasarasormen syntymisen yhteydessä esimerkiksi luupalan irtoamista tai muuta sellaista vauriota, joka on tyypillinen tapaturmaperäisessä vasarasormen syntymekanismissa. FINE katsoo, että vaikka asiakkaan oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi