Tapahtumatiedot

A (s. 2000) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturman ja sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. A:n vasemman istuinkyhmyn seutu kipeytyi yleisurheiluharjoituksissa marraskuussa 2019. Vaivaa hoidettiin aluksi fysioterapialla. Oireilun jatkuttua esitettiin 5.8.2020 leikkaustoimenpidettä, jossa istuinkyhmyn seutu tarkistettaisiin ja löydöksistä riippuen esimerkiksi kiinnikkeet poistettaisiin, mahdollinen osarepeämä korjattaisiin ja tehtäisiin luun porauksia. Leikkaustoimenpide tehtiin 19.8.2020, ja siinä todettiin vasemman takareisilihasten jänteiden kiinnityksen olevan osittain irti istuinkyhmystä. Repeämä kiinnitettiin luuankkureilla ja kiinnikkeitä vapautettiin. A haki vakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö korvasi lääkäri-, tutkimus- ja lääkekuluja sekä fysioterapiaa vakuutusehtojen mukaisen enimmäismäärän. Leikkausta koskeneen maksusitoumuspyynnön osalta yhtiö antoi 21.8.2020 kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia, minkä lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Yhtiö katsoi, ettei A:n kohdalla ollut mitään lääketieteellistä leikkausaihetta. Kyse oli aitajuoksuharjoitteluun liittyvästä, ylirasitusperäisestä takareiden jänteen kiinnitysalueen hohkaluun reaktiosta, joka ei ole leikkauksellisesti hoidettavissa. Luun rasitustilan hoito on altistavan rasituksen eliminointi pitkäksi aikaa. Suunnitellussa toimenpiteessä ei ollut kyse yleisesti hyväksytystä lääketieteellisestä hoidosta, joten A:n korvaushakemus leikkauksesta hylättiin.

Asia käsiteltiin A:n muutoksenhaun johdosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä 25.1.2021. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi yhtiön asiassa hankkimaan ortopedi Teemu Paatelan asiantuntijalausuntoon, jossa oli katsottu, ettei A:lle ennen leikkaustoimenpidettä tehdyssä magneettitutkimuksessa ollut todettu sellaisia löydöksiä, joiden perusteella leikkaushoitoa voisi pitää aiheellisena. Diagnostisia leikkauksia ei voida nykykäsityksen mukaan pitää yleisesti hyväksyttynä juuri missään tuki- tai liikuntaelimistön sairaudessa tai vammassa ja diagnostinen jänneleikkaus on luonteeltaan kokeellinen. Lisäksi magneettitutkimuksessa havaitsematta jäänyt osittainen vaurio ei ole yleisen näkemyksen mukaan hoidollisesti merkittävä, joten löydökset herättävät epäilyn muusta syystä oireen taustalla. Asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa havaittu istuinkyhmyn luureaktio sopisi rasitusreaktioksi, jota ei ole aiheellista hoitaa leikkauksella. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei lausunnossaan suosittanut leikkausta koskevan korvauspäätöksen muuttamista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, että istuinkyhmyn seudun kipuongelmaa on tutkittu ja hoidettu konservatiivisesti ilman tuloksia. Mikään jumppa tai kuntoutus ei auttanut. Elokuussa 2020 tehtiin leikkaus, mutta vamma ei parantunut. Istuinkyhmy on edelleen todella kipeä. A ei pysty istumaan normaalisti ja jalka puutuu kauttaaltaan jalkapohjaan saakka lyhyestä istumisestakin. A ei pysty juoksemaan tai laskeutumaan kunnolla kyykkyyn. Vamma vaivaa A:n jokapäiväistä elämää; esimerkiksi yliopisto-opinnot edellyttävät paljon istumista, joka kipeyttää istuinkyhmyä entisestään.

A vaatii korvausta elokuussa 2020 tehdystä leikkauksesta, sen jälkeisistä kontrollikäynneistä ja fysioterapiasta. Uutta leikkausta suunnitellaan tehtäväksi kevään 2022 aikana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kantansa, jonka mukaan 19.8.2020 tehty leikkaus on ollut selkeästi kokeellinen, eikä sen voida katsoa olevan vakuutusehtojen tarkoittamaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista välttämätöntä hoitoa. Näin ollen myöskään leikkauksen jälkeiset jälkikontrollit eivät ole korvattavia. Yhtiö on jo korvannut fysioterapiaa vakuutusehtojen mukaisen enimmäismäärän (5 hoitokertaa tapaturmaa tai sairautta kohden). Yhtiö pitää A:n valitusta perusteettomana ja katsoo, että se tulee hylätä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.11.2019–19.8.2020. Lisäksi vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnan käyttöön hankkimansa, LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Teemu Paatelan 27.9.2020 päivätyn asiantuntijalausunnon.

Urheilulääkärin sairauskertomustekstin 4.11.2019 mukaan A on pikajuoksija, jolla on 2017–2018 ollut takareisilihasten ongelmaa, joka on helpottanut kesään 2018 mennessä. Kesäkausi 2019 on mennyt mykoplasmainfektion vuoksi ohi. A on aloittanut uuden treenikauden noin neljää viikkoa ennen vastaanotolle hakeutumista. Kahta viikkoa aiemmin on alkanut treeneissä tuntua vasemman istuinkyhmyn alueella paineen tunnetta. Tunnetta ei ole tullut juostessa, vaan pistoolikyykyssä ja lantion/takareisilihasten venytyksessä ristiin. Lääkäri on arvioinut esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella, että kyse on puolijänteisen tai puolikalvoisen lihaksen origon (lähtökohdan) ärsytystilasta, jonka taustalla on pitkästä aikaa aloitettu treeni, lihasepätasapaino takareiden lihasten välillä ja istuinkyhmyä kuormittavat pienet biomekaaniset haasteet juoksussa. A:lle on määrätty Arcoxia-lääkekuuri ja paikallisesti käytettävä Burana-geeli sekä annettu kuntoutusohjeita. Tekstin 11.12.2019 mukaan kipu on viime aikoina pahentunut ja paikantunut vasemman istuinkyhmyn alueelle. A:lla on epäilty ns. piriformis-syndroomaa eli syvien pakaralihasten ylikuormitusta ja hänelle on ohjattu venytyksiä ja vahvistavia liikkeitä.

Ortopedin tekstin 2.3.2020 mukaan A:lle on tehty vasemman lonkan, lantion ja reiden magneettitutkimus, jossa takareisilihasten jänteiden istuinkyhmykiinnitys on ollut hyvinkin siisti, eikä alueella ole muutenkaan nähty selkeää kipua selittävää. Ortopedi on pitänyt mahdollisena, että kyseessä on jonkinlainen hermoärsytys ja suosittanut A:lta hakeutumaan ensisijaisesti fysioterapeutin arvioon ja hoitoon. Yleislääkärin tekstin 6.5.2020 mukaan istuinkyhmyn kipu on edelleen estänyt harjoittelun. Vasemman pakaran ja takareiden ultraäänessä on takareisilihasten jänteiden istuinkyhmykiinnityksessä nähty lievä turvotus, jännealueen lievä kaikurakenteen epätasaisuus ja jänteen pinnassa hento kalkki. Muuten pakaraseudun lihas- ja jännerakenteet ovat kuvantuneet säännöllisinä. Löydösten on arvioitu sopivan vanhan tapaturman jälkitilaan.

Ortopedin sairauskertomustekstin 5.6.2020 mukaan A:lle on 4.6.2020 tehty uusi magneettitutkimus, jossa on todettu vasemmalla istuinkyhmyssä, takareisilihasten jänteiden kiinnityksen tuntumassa, lievää ärsytys- tai rasitusreaktioon sopivaa hohkaluun turvotusta. Itse takareisilihasten jänteet ovat kuvautuneet säännöllisinä. Muilta osin lihakset ja jänteet ovat olleet normaaleja. Ortopedi on arvioinut, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu selvää leikkaushoitoa vaativaa löydöstä, ja oireiden hoito on tässä vaiheessa tehostettu lihaskireyden vähentäminen ja taustatekijöiden (lihastasapaino, lihasvoimat, lantion asento ym.) selvittäminen ja täsmäkorjaukset.

Ortopedin E-lausunnon 5.8.2020 mukaan A ei ole hyötyä fysioterapiasta, omatoimisesta kuntoutuksesta tai oireiden taustatekijöiden selvittämisestä. Vasemman takareiden yläosassa on edelleen ollut kipua, joka on estänyt juoksemisen. Ajoittain aristusta on ollut kävellessäkin. Istuessa on ollut aristusta ja lisäksi on ilmennyt paikallista puutumista. Tutkittaessa vasen istuinkyhmy on aristanut selkeästi paikallisesti ulkoreunastaan. Säteilykipua tai selvää iskiasärsytystä ei ole todettu. Takareisilihasten jänteet ja lihasmassa ovat olleet kivuttomat. A on toivonut leikkaushoitoa. Ortopedi on esittänyt toimenpidettä, jossa istuinkyhmyn seutu tarkistetaan ja löydösten perusteella tehdään tarvittavat toimenpiteet, kuten kiinnikepoistot, mahdollisen osarepeämän korjaus ja luun poraukset.

Leikkauskertomuksen 19.8.2020 mukaan A:lla on todettu takareisilihasten jänteiden istuinkyhmykiinnityskohdassa pienen osarepeämän jälkitila. Toimenpiteessä on poistettu arpikudosta osarepeämän kohdalta, kiinnitetty repeämäkohta luuankkureilla ja vapautettu ympärillä olleita kiinnikkeitä.

Vakuutusyhtiön pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa 27.9.2020 LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Teemu Paatela katsoo, ettei A:lle tehdyissä magneettitutkimuksissa ole todettu sellaisia löydöksiä, joiden perusteella leikkaushoitoa voisi pitää aiheellisena. Leikannut lääkäri on todennut, ettei magneettitutkimus pystyisi poissulkemaan vaurioita kyseisellä alueella. Diagnostisia leikkauksia ei kuitenkaan enää nykypäivänä voida pitää yleisesti hyväksyttyinä juuri missään tuki- ja liikuntaelimistön sairaudessa tai vammassa. Diagnostinen jänneleikkaus on ilman muuta luonteeltaan kokeellinen. Mikäli hoidollisesti merkittäviä takareisilihasten jänteiden istuinkyhmykiinnityskohdan (hamstring-origon) vaurioita saattaisi jäädä magneettitutkimuksessa havaitsematta, seuraisi tästä huomattava määrä tarpeellisia diagnostisia avoleikkauksia. Näin ei kuitenkaan toimita. Leikkauksessa todetun vaurion kokoa ei ole tarkemmin kuvattu. Osittaisia vaurioita on kirjallisuuden mukaan hoidettu hyvin tuloksin sekä kuntouttamalla että leikkaushoidolla, jossa jänne on kiinnitetty takaisin istuinkyhmyyn. Hamstring-jänteiden origon osittaisten vammojen leikkaushoidon aiheellisuutta pidetään epävarmana. Jos vauriota ei ole havaittu magneettitutkimuksessa, voi leikkaushoidon aiheellisuutta pitää kiistanalaisena.

Paatelan lausunnon mukaan A:n tapauksessa on oleellista pohtia, onko kyseinen osavaurio ollut mahdollisesti hoidollisesti merkittävä, vai onko tässä mahdollisesti ollut muu syy kivulle. Magneettitutkimuksessa havaitsematta jäänyt osittainen vaurio ei ole yleisen näkemyksen mukaan hoidollisesti merkittävä. Löydökset herättävät epäilyn muusta syystä oireen taustalla. Nuorilla urheilijoilla tavataan usein kivuliaita luiden rasitusreaktioita monissa eri alaraajojen luissa. Myös istuinkyhmyssä tavataan vastaavia reaktioita. Tässä tapauksessa magneettitutkimuksessa havaittu istuinkyhmyn luureaktio sopisi rasitusreaktioksi. Asiakirjoissa kuvatut oireet ja niiden syntytapa sopisivat myös hyvin tähän diagnoosiin. Istuinkyhmyn rasitusreaktiota ei olisi aiheellista hoitaa kuvatulla leikkauksella. Luotettavaa arviota diagnoosista ei kuitenkaan voi jälkikäteen tehdä asiakirjoista.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että leikkaava lääkäri on kahden magneettitutkimuksen ja yhden ultraäänitutkimuksen jälkeen päätynyt konservatiiviseen hoitoon todeten ”ei operatiivisen hoidon indikaatioita”. Magneettitutkimuksessa havaitsematta jääneiden reisilihasjänteiden istuinkyhmykiinnityksen osittaisten vaurioiden leikkaushoidon hyödyistä ja aiheellisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä, eikä diagnostisia leikkauksia enää nykypäivänä voida pitää yleisesti hyväksyttyinä juuri missään tuki- ja liikuntaelimistön sairaudessa tai vammassa. Magneettitutkimuksessa havaitsematta jäänyt osittainen vaurio ei ole yleisen näkemyksen mukaan hoidollisesti merkittävä. Löydökset herättävät epäilyn muusta syystä oireen taustalla. Yleisen näkemyksen mukaan magneettitutkimuksessa havaitsematta jääneen osittaisen jännevaurion kiinnittäminen on selkeästi kokeelliseksi luokiteltavaa hoitoa, eikä sitä voida pitää yleisellä tasolla tarpeellisena ja välttämättömänä toimenpiteenä. A:lle 19.8.2020 tehtyä leikkausta ei voida pitää hoidollisesti perusteltuna ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 19.8.2020 tehty leikkaustoimenpide, siihen liittyvät jälkikontrollit ja sen jälkeinen fysioterapia korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 25.7.2019 mukaan vakuutuskaudella 3.9.2019–2.9.2020 noudatetaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n vakuutus sisältää muun ohella turvan hoitokulujen varalta ja vakuutusehtojen kohdan 3.1.1 mukaisen fysikaalisen hoidon lisäturvan.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan (…) hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Ehtojen kohdan 3.1.1 (Fysikaalisen hoidon lisäturva) mukaan turvaan hoitokulujen varalta liittyvästä fysikaalisen hoidon lisäturvasta korvataan sekä tapaturman että sairauden aiheuttaman fysikaalisen hoidon kustannukset enintään viideltä (5) käyntikerralta tapaturmaa ja sairautta kohden. (…)

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kyseisen sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n vasemman takareiden ja istuinkyhmyn alue on kipeytynyt syksyllä 2019 A:n palattua tauon jälkeen yleisurheiluharjoituksiin. Vaivaa on aluksi hoidettu konservatiivisesti. Oireiden jatkuttua on tehty kuvantamistutkimuksia, joissa ei ole todettu kudoksia rikkovia vammoja tai juuri muutakaan oireita selittävää. A:ta hoitanut lääkäri katsoi lausunnossaan 5.6.2020, ettei syytä leikkaushoidolle ole. Sittemmin hoitava lääkäri ehdotti 5.8.2020 istuinkyhmyn seudun tarkastamista leikkaustoimenpiteessä ja tarvittavia toimenpiteitä löydösten perusteella. Leikkauksessa 19.8.2020 kiinnitettiin takareisilihasten jänteiden kiinnitysten osittainen repeämä ja poistettiin kiinnikkeitä.

Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että 19.8.2020 tehdyn leikkauksen aihe on ollut selvittää, onko A:lla todettavissa sellaisia oireita selittäviä löydöksiä, jotka eivät ole näkyneet kuvantamistutkimuksissa. Kyseessä on ollut ns. diagnostinen leikkaus, joka ei asiantuntijalausunnon mukaan ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen juuri missään tuki- tai liikuntaelimistön sairaudessa tai vammassa. Leikkauksessa todettu, magneettitutkimuksessa havaitsematta jäänyt reisilihasjänteiden istuinkyhmykiinnityksen osarepeämä ei asiantuntijalausunnon mukaan ole hoidollisesti merkittävä, ja leikkauslöydökset herättävät epäilyn muusta syystä oireiden taustalla. Vakuutuslautakunta katsoo esitetty selvitys ja asiantuntijalausunto kokonaisuutena huomioon ottaen, ettei A:lle 19.8.2020 tehtyä leikkaustoimenpidettä voida pitää vallitsevan hoitokäytännön mukaisena. Kyseessä ei siten myöskään ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kyseisen sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön hoito. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena. Samalla perusteella myöskään leikkauksen jälkeiset jälkikontrollit eivät tule vakuutuksesta korvattaviksi.

A on vielä vaatinut korvausta leikkauksen jälkeisestä fysioterapiasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksesta korvataan sairautta tai vammaa kohden enintään 5 hoitokertaa fysioterapiaa, mikä vakuutusyhtiön selvityksen mukaan on A:lle jo korvattu. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena myös fysioterapian osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen   
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov