Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt 1993) oli pelaamassa salibandyä 12.7.2021. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kääntyi pelitilanteessa syöksähtäen juoksemaan, jolloin toinen pelaaja astui vahingossa asiakkaan kannoille. Asiakkaan vasemmasta jalasta kuului poksahdus ja jalkaan tuli kova kipu, eikä asiakas voinut astua lainkaan jalalle. Asiakas hakeutui tapaturmapäivystykseen seuraavana päivänä. Asiakkaalla todettiin vasemman jalan akillesjänteen repeämä, jonka hoidoksi määräytyi Walker tukisaapas. Asiakas haki korvausta vamman hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö suoritti asiakkaalle korvauksen vasemman akillesjänteen vamman hoitokuluista 6.8.2021 saakka. Kyseisen ajankohdan jälkeisistä hoitokuluista vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen 1.9.2021. Vakuutusyhtiö perusteli päätöstään sillä, että akillesjänne on ihmisen vahvin jänne, ja katkenneessa jänteessä on lähes aina rappeumamuutoksia, jotka ovat heikentäneet jänteen vetolujuutta. Vakuutusyhtiö katsoo, että kuvattu tapaturma ei ole riittävä aiheuttamaan todettuja muutoksia terveessä akillesjänteessä, vaan akillesjänteen katkeamiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton jännekudoksen rappeutuminen.
Myöhemmin 7.9.2021 asiakkaalle tapahtui toinen vahinkotapahtuma asiakkaan liukastuessa kotona, jolloin asiakkaan vasen nilkka vääntyi ja kuului poksahdus. Asiakkaan vasen akillesjänne kipeytyi ja turposi uudestaan. Asiakas hakeutui erikoislääkärille 8.9.2021, jolloin akillesjänteen leikkaushoito arvioitiin aiheelliseksi. Asiakas haki maksusitoumusta suunniteltuun leikkaukseen. Vakuutusyhtiö suoritti korvauksen 8.9.2021 tapahtuneesta erikoislääkärikäynnistä 7.9.2021 tapahtuneen tapaturman perusteella. Suunnitellun leikkauksen sekä muiden hoitokulujen osalta vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että asiakkaan vamma ja sen hoito eivät ole syy-yhteydessä 12.7.2021 tai 7.9.2021 sattuneisiin tapaturmiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas valittaa vakuutusyhtiön kielteisestä korvauspäätöksestä. Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aiempiin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle tapahtuneet tapaturmat 12.7.2021 salibandyn pelitilanteessa sekä liukastuminen 7.9.2021 eivät ole riittäviä aiheuttamaan asiakkaalla todettuja muutoksia terveessä akillesjänteessä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vasemman akillesjänteen repeämiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmista riippumattomat sairausperäiset tekijät.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaan ensilääkärikäynnillä 13.7.2021 todettiin kantajänteen repeämä, jonka hoidoksi määräytyi kantakorokkeellisen tukisaappaan pito. Uuden vahinkotapahtuman 7.9.2021 jälkeisellä hoitokäynnillä 8.9.2021 todettiin erikoislääkäri Karjalaisen mukaan jänteen repeämän täydentyminen. Tutkimuksissa todettiin jänteen repeämä, kuoppa ja arkuus tunnustellen. Ortopedin tutkimuksen perusteella annettiin suositus leikkaushoidosta.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan jännittyneen kantajänteen päälle astumista jalan liikesuorituksen aikana voidaan pitää mekanismiltaan riittävänä aiheuttamaan todetun repeämän entuudestaan terveelle henkilölle. Lausunnon mukaan tutkimukset ja hoidot kuuluvat vahingosta 12.7.2021 johtuvina korvattavaksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapauksessa tulevat sovellettavaksi ryhmähenkilövakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.
Aikuisen tapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan akillesjänteen repeämävamman tutkimus- ja hoitokuluja asiakkaalle 13.7.2021 tai 7.9.2021 tapahtuneen tapaturman johdosta. Vakuutusyhtiön on suorittanut korvauksen 13.7.2021 tapahtuneesta tapaturmasta 6.8.2021 saakka, ja tapaturman 7.9.2021 johdosta 8.9.2021 saakka.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEllä on käytössään asiaa koskevia lääketieteellisiä asiakirjoja ajankohdalta 13.7.2021–8.9.2021.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas kääntyi 12.7.2021 sählypelitilanteessa syöksähtäen juoksemaan, jolloin toinen pelaaja astui vahingossa asiakkaan kannoille. Vahinkotapahtumaa seuraavana päivänä 13.7.2021 tapahtuneen tapaturmapäivystyskäynnin hoitotietojen mukaan asiakkaalla todettiin akillesjänteen eli kantajänteen repeämä. Hoidoksi määräytyi Walker tukisaapas kolmella kantakorokkeella. 6.8.2021 päivätyn ortopedin Elääkärinlausunnon mukaan akillesjänteen repeämän konservatiiviseksi hoidoksi määritetty tukisaapas oli ollut asiakkaalla käytössä noin kolme viikkoa. Elääkärinlausunnon mukaan akilles- eli kantajänteen rakenne oli tunnusteltavissa, ja pientä plantaarifleksiovoimaa eli jalkaterän ojennusvoimaa alkoi löytyä. Walker tukisaappaan käyttöä jatkettiin siten, että kuudennella viikolla jalalle varaaminen Walker tukisaappaan kanssa on sallittua. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 8.9.2021 päivätyn E lääkärinlausunnon mukaan asiakas oli päässyt siirtymään Walker tukisaappaasta oman jälkineen käyttöön 27.8.2021. Asiakas loukkasi vasemman jalkansa uudestaan liukastuessaan 8.9.2021 kotona sukkasillaan kävellessään siten, että asiakkaan vasempaan nilkkaan tuli nopea vääntö ja poksahdus. Asiakkaan akillesjänne kipeytyi uudelleen ja turposi. Tutkimuksessa asiakkaan akillesjänteessä todettiin uudelleen kuoppa ja tunnustellen aristus. 8.9.2021 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan akillesjänteen leikkaushoito arvioitiin aiheelliseksi ja pyydettiin maksusitoumusta leikkaushoitoon.
Vakuutusalan ratkaisukäytännössä akillesjänteen repeämien on katsottu johtuvan tapaturmasta riippumattomasta jännekudoksen rappeutumisesta varsinkin silloin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä onkin yleisellä tasolla todettu erittäin merkittäväksi. Kuitenkin, jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.
Nyt käsiteltävänä olevassa asiakkaan tapauksessa 12.7.2021 tapahtuneen tapaturman tapaturmamekanismina on kuvattu asiakkaan kääntyminen pelitilanteessa syöksähtäen juoksemaan, jolloin toinen pelaaja astui vahingossa asiakkaan kannoille. FINE toteaa, että kuvatun tyyppinen vammamekanismi on yleisesti hyväksytty riittäväksi aiheuttamaan repeämän terveeseen akillesjänteeseen. FINE viittaa myös hankkimaansa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausuntoon, jonka mukaan asiakkaan tapauksessa kuvattua 12.7.2021 tapahtunutta jännittyneen kantajänteen päälle astumista jalan liikesuorituksen aikana voidaan pitää mekanismiltaan riittävänä aiheuttamaan todetun repeämän entuudestaan terveelle akillesjänteelle. FINE viittaa lisäksi aikaisempaan Vakuutuslautakunnan ja FINEn ratkaisukäytäntöön (esimerkiksi VKL 77/15 ja FINE-021135), jossa on arvioitu riittävää vammamekanismia, joka voi aiheuttaa entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen repeämän.
FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa asiakkaan tapauksessa akillesjänteen repeämä on vakuutusehtojen mukaisen korvausvastuun synnyttävässä syy-yhteydessä 12.7.2021 tapahtuneeseen tapaturmaan ja suosittaa hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Lappi