Tapahtumatiedot

Asiakkaan koiralla oli ientulehdus, jonka vuoksi koiralta poistettiin hammaskiveä 6.5.2021 tapahtuneella eläinlääkärikäynnillä. Asiakas haki hammaskiven poistosta aiheutuneista eläinlääkärikuluista korvausta koiran hoitokuluvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön 25.5.2021 päivätyn korvauspäätöksen mukaan hammaskiven poisto on rajattu koiran hoitokuluvakuutuksen vakuutusehdoissa korvattavien kulujen ulkopuolelle, eikä kuluista tämän vuoksi voitu maksaa korvausta.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki siihen 31.5.2021 muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Muutoshakemuksessaan asiakas totesi, että koiran hammaskiven poistamisessa on ollut kyse kliinisestä eläinlääkärin suorittamasta hoitotoimenpiteestä, jotta koiralla ollut ientulehdus ei etenisi parodontiitiksi. Parodontiitin hoitaminen on kallista ja vaativaa, koska sen toteamiseksi tarvitaan aina muun muassa röntgentutkimukset, ja sairaus on muutoinkin salakavalasti etenevä. Hammaskiven poistamisella on yritetty estää juuri tätä sairautta. Lisäksi asiakas vetosi siihen, että hoito on aiemminkin korvattu hänen koirilleen, esimerkiksi vuonna 2019. Hän ei hyväksy sitä, jos vakuutusyhtiö on muuttanut vakuutusehtoja yksipuolisesti.

Vakuutusyhtiö käsitteli muutoshakemuksen sisäisessä muutoksenhakumenettelyssään ja antoi asiasta 23.6.2021 päivätyn korvauspäätöksen. Päätöksen mukaan vakuutusyhtiöllä on vakuutussopimuslain perusteella oikeus tehdä ehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutusehtoihin on tullut 1.4.2019 voimaan ehtomuutos, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata ennalta ehkäisevää hoitoa, kuten hammaskiven poistoa. Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle toisen koiran hoitokuluvakuutuksesta vuonna 2019 korvausta hammaskiven poistamiseen liittyen. Tämän vahingon käsittelemisen yhteydessä yhtiö on ilmoittanut asiakkaalle sähköpostilla, että ehdot muuttuvat, ja jatkossa hammaskiven poistoa ei korvata. Vanhaan vahinkotapaukseen ovat soveltuneet vielä vanhat vakuutusehdot, joita on sovellettu asiakkaan vakuutuskauden loppuun saakka, ja tällöin hammaskiven poisto on voitu vielä korvata. Ehtomuutoksen myötä vakuutus ei enää korvaa hammaskiven poistamisesta aiheutuneita kuluja koiran hoitokuluvakuutuksesta, vaikka se tehtäisiin ientulehduksen hoidon yhteydessä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa koiralle 6.5.2021 tehdystä hammaskiven poistamisesta aiheutuneet kulut. Hammaskiveä on poistettu ientulehdussairauden hoitamiseksi. Asiakas toteaa, että hän ymmärtäisi päätöksen, mikäli kyseessä olisi ollut ennaltaehkäisevä toimenpide, mutta tässä on ollut kysymys sairauden hoitamisesta. Asiakkaan toiselta koiralta poistettiin hammaskiveä ientulehduksen seurauksena, ja asiakas sai tästä korvausta 12.6.2019.

Asiakas toteaa, että hänellä ja vakuutusyhtiöllä on ollut jo vuosia sitten eriävä näkemys hammaskiven poiston korvattavuudesta. Asiakkaalla on ollut vuosien varrella seitsemän koiraa. Asiakas on aiemmin käyttänyt vakuutusyhtiön sisäistä valitusreittiä ja päätöksiä on muutettu hänelle myönteiseksi. Termi sairauden hoito on ollut avainasemassa, ja vakuutusyhtiö ei ole ilmeisesti halunnut tätä kiistää. Tämän jälkeen korvaukset sujuivat normaalisti, kun kyseessä oli esimerkiksi tulehduksellisen iensairauden hoito, jonka hoitamiseksi hammaskiveä oli poistettava.

Vakuutusehtojen muutos, jolla evätään keskeisin hoitotoimenpide, ei asiakkaan mielestä ole vähäinen muutos. Muutoksesta olisi pitänyt tulla tieto etukäteen, koska hammaskiven poistamisesta aiheutuneet kulut on aiemmin korvattu. Asiakas on eri mieltä vakuutusyhtiön kanssa sopimusehtojen ilmoitusmenettelyä koskevan kohdan 13.3 tulkinnasta.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin. Aiempien, 1.4.2019 voimaan tulleiden hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 2.2 mukaan hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on ennalta ehkäisevä hoito kuten hammaskiven poisto, rokotukset, terveystarkastus tai anaalirauhasten tyhjentäminen. Hammaskiven poisto on siten voinut olla ennen 1.4.2020 voimaan tulleita vakuutusehtoja vakuutuksesta korvattava toimenpide siinä tapauksessa, että poiston syynä ei ole sairautta ennalta ehkäisevä hoito.

Asiakkaalle on kerrottu vuoden 2019 hammaskiven poistoa koskevan vahingon käsittelyn yhteydessä 2.1.2020, että vakuutusehtojen muuttumisen takia hammaskiven poistoa ei enää jatkossa korvata.

Hammaskiven poisto on 1.4.2020 voimaan tulleen ehtomuutoksen vuoksi kokonaan suljettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, olipa poiston syy mikä tahansa. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei voi korvata asiakkaan vakuutuksesta korvattavaksi vaatimia hammaskiven poistokuluja.

Vakuutusyhtiö katsoo, että edellä mainitussa ehtomuutoksessa on ollut kyse vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitetusta vähäisestä muutoksesta, jolla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Näin ollen yhtiöllä on ollut oikeus tehdä kyseinen muutos vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö on FINEn erillisestä pyynnöstä toimittanut FINElle ehtomuutosta koskevan tiedotteen. Hammaskiven poistoa koskevasta muuttuneesta rajoitusehdosta ei ole uudistustiedotteessa mainintaa. Vakuutusyhtiön mielestä ehtomuutoksella on kuitenkin lähinnä tarkennettu ennaltaehkäisevän hoidon poisrajausta, eikä kyse ole ollut varsinaisesta ehtojen muuttamisesta.     

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 19 §:n (Jatkuvan vahinkovakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa) mukaan jatkuvan vahinkovakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutuskauden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutuskaudella 1.9.2019 – 31.8.2020 sovellettavat vakuutusehdot (voimassa 1.4.2019 alkaen)

Koiran hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on
[…]
- ennalta ehkäisevä hoito kuten hammaskiven poisto, rokotukset, terveystarkastus, anaalirauhasten tyhjentäminen.

Vakuutuskaudella 1.9.2020 – 31.8.2021 sovellettavat vakuutusehdot (voimassa 1.4.2020 alkaen)

Koiran hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on
[…]
- ennalta ehkäisevä hoito, eikä hammaskiven poisto, rokotukset, terveystarkastus, anaalirauhasten tyhjentäminen

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiö ilmoittanut asiakkaalle koiran hoitokuluvakuutuksen ehtomuutoksesta vakuutussopimuslain 19 §:n edellyttämällä tavalla, ja onko ehtomuutos tullut osaksi asiakkaan vakuutussopimusta. Osapuolten välillä on riidatonta, että koiralle 6.5.2021 tehdyssä hammaskiven poistossa ei ole ollut kyse ennalta ehkäisevästä hoidosta.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan väittänyt, että riidanalaista ehtokohtaa olisi vain tarkennettu, eikä kyse olisi vakuutusehtojen muuttamisesta. FINE kuitenkin pitää vakuutusyhtiön korvauspäätösten perusteella ilmeisenä, että vakuutusyhtiö on 31.8.2020 saakka voimassa olleiden ehtojen perusteella pitänyt hammaskiven poistosta aiheutuneita hoitokuluja korvattavina, jos kyse ei ole ollut ennalta ehkäisevässä tarkoituksessa tapahtuneesta hammaskiven poistosta. Muutettua ehtokohtaa vakuutusyhtiö on puolestaan tulkinnut siten, että sen perusteella hammaskiven poistosta aiheutuneet hoitokulut rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta siitä, onko kyse ollut ennaltaehkäisevässä tarkoituksessa vai sairauden hoitamiseksi tapahtuneesta hammaskiven poistosta. Koska vakuutuksen korvauspiiri on näin ollen supistunut aiempaan nähden, FINE katsoo, että kyse on ollut vakuutusehtojen muuttamisesta. 

Vakuutussopimuslain 19 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Lainkohdan mukaan muutos tulee voimaan sen vakuutuskauden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta. Kuten lainkohdan muuttamista koskevista esitöistäkin (hallituksen esitys 63/2009 s. 23) ilmenee, sopimusehtojen muutos tulee voimaan vain, jos siitä on ilmoitettu vakuutuksenottajalle momentissa säädetyllä tavalla.

Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan myöntänyt, että riidanalaisesta ehtomuutoksesta ei ole ilmoitettu asiakkaalle lähetetyssä muutostiedotteessa. FINE toteaa, ettei myöskään vakuutusyhtiön aiemman vahinkotapauksen korvauskäsittelyn yhteydessä sähköpostitse asiakkaalle lähettämä ilmoitus tulevasta ehtomuutoksesta täytä sopimusehtojen muuttamisesta ilmoittamiselle vakuutussopimuslain 19 §:n 2 momentissa asetettuja edellytyksiä. Koska vakuutusyhtiö ei ole ilmoittanut asiakkaalle ehtomuutoksesta vakuutussopimuslain 19 §:ssä tarkoitetulla tavalla, FINE katsoo, että ehtomuutos ei ole tullut voimaan. Tästä seuraa, että asiakkaan vakuutussopimus on hoitokuluvakuutuksen rajoitusehtokohdan 2.2 muun ohessa ennalta ehkäisevää hoitoa ja hammaskiven poistamista koskevan alakohdan osalta voimassa saman sisältöisenä kuin se on ollut vakuutuskaudella 1.9.2019 – 31.8.2020.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö soveltaa myös jatkossa asiakkaan koiran hoitokuluvakuutukseen riidanalaista rajoitusehtokohtaa sellaisena kuin se on ollut vakuutuskaudella 1.9.2019 – 31.8.2020. Vakuutusyhtiön tulee korvata koiran hammaskiven poistosta 6.5.2021 aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pippola