Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1955) oli tehnyt 29.6.2020 halkomakoneella puita, kun oikea keskisormi oli jäänyt puunrungon väliin ja vääntynyt. Tässä yhteydessä myös olkapäähän tuli kipua. Röntgentutkimuksessa todettiin kärkijäsenen pirstaleinen murtuma. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja päivärahaa työkyvyttömyysajalta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Asiakas on ammatiltaan hieroja.
Vakuutusyhtiö korvasi päivärahaa 19.8.2020 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan tämän jälkeinen työkyvyttömyys johtuu lääketieteellisten selvitysten perusteella kiertäjäkalvosinoireyhtymästä, joka ei ole seurausta 29.6.2020 sattuneesta tapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas oli tekemässä puita katkaisin- ja halkomakoneella, jossa puun halkeaminen tapahtuu työntämällä puu ruuvihalkaisijaan. Asiakkaan käsi joutui koneen rautakehikon väliin ja hän joutui repäisemään käden irti, ettei se joutuisi halkomaruuviin. Tämän seurauksena asiakkaan sormi vaurioitui ja olkapää kipeytyi. Sormivamma esti asiakkaan mukaan työnteon ja asiakas katsoo olleensa työkyvytön 30.4.2021 saakka.
Asiakas toteaa lisäkirjelmässään, että työkyvyttömyys on kestänyt pitkään, koska sormesta lähti kynsi irti ja sillä ei voinut puristaa mitään.
Vakuutusyhtiö katsoo lääketieteellisten selvitysten perusteella, että asiakkaalle on aiheutunut 29.6.2020 sattuneessa tapaturmassa oikean käden keskisormen kärjen ruhjevamma ja sormen kärkijäsenen murtuma. Asiakas on asiakirjojen perusteella ollut 10 vuotta täydellä työkyvyttömyyseläkkeellä ja tehnyt sivutoimisesti hieroja töitä. Lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalla on perussairauksien lisäksi myös olkapään kiertäjäkalvosinsairaus, joka myös alentaa hänen työ- ja toimintakykyään. Yhtiö on katsonut, että sormen tapaturman vuoksi vakuutettu on ollut yleisen toimintakyvyn laskun perusteella työkyvytön eläkeläisen toimintakykyvaatimuksella 19.8.2020 saakka.
Asiantuntijalausunnot
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnot kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta sekä dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian sekä traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla todettiin keskisormen päässä verenpurkauma. Iho oli ehyt ja kärkijäsenen toiminnot kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin kärkijäsenen pirstaleinen murtuma. Vahingon yhteydessä ei ole todettu olkapään rakenteiden vaurioita eikä olkapään vaurioiden syntyminen Karjalaisen mukaan ole mahdollista esitetyn tapahtuman yhteydessä. Vahingosta on siten perusteltua korvata vastaanottokäynnit mukaan lukien käsikirurgin vastaanottokäynti 2.2.2021, muttei oikean olkanivelen oireiston tutkimuksia eikä hoitoja, joilla ei ole lääketieteellisesti arvioiden yhteyttä vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä ovat olkapään rakenteiden rappeumista johtuvat tilat.
Dosentti Kivioja toteaa lausunnossaan, että asiakkaan työkyvyttömyys on ollut sormen vammojen osalta ja tapaturmaperäisin syin perusteltua kahden (2) kuukauden ajan eli 29.8.2020 saakka. Kivioja lisää, että murtuman voi ajatella paranevan kivuttomaksi 6–8 viikossa. Tässä tapauksessa on pirstaleinen murtuma todettu jatkossa luutumattomaksi, joten tuo paranemisaika on ollut jonkin verran pidempi. Luutumatonkin murtuma tällaisessa ei-kantavassa luussa paranee ajan myötä varsin kivuttomaksi. Yhden sormen kärjen lievä kivuliaisuus ei voi aiheuttaa kuukausien työkyvyttömyyttä hierojan ammatista huolimatta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 5.2 (Päiväkorvaus) alakohdan 5.2.1 mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Työkyvyttömyyden arviointi perustuu lääketieteelliseen arviointiin ja vaatii lääkärintodistuksen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä työkyvyttömyyden korvaamisesta ajalla 20.8.2020 – 30.4.2021. Asiakas on ollut yli 10 vuotta työkyvyttömyyseläkkeellä AIHA:n (Autoimmuunihemolyyttinen anemia) johdosta ja tekee osa-aikaisesti hierojan työtä.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 29.6.2020 asiakkaan ollessa tekemässä halkomakoneella puita, jolloin oikea keskisormi oli jäänyt koneeseen ja sormenpää oli murskautunut. Tässä yhteydessä myös olkapäähän tuli kipua. Röntgentutkimuksessa 30.6.2020 todettiin kärkijäsenen pirstaleinen murtuma. Kontrollikäynnillä 29.7.2020 mainitaan lisäksi olleen olkapään kipua, jonka epäiltiin viittaavan kiertäjäkalvosinoireyhtymään.
A-lääkärinlausuntojen 30.6.2020 – 2.2.2021 mukaan asiakasta on pidetty työkyvyttömänä ajalla 30.6.2020 – 30.4.2021. Merkittävimpinä työkykyä alentavina tekijöinä 30.6.2020 ja 14.7.2020 päivätyissä lääkärintodistuksissa on mainittu oikean käden III-sormen murskavamma ja 29.7. -18.12.2020 lääkärintodistuksissa lisäksi kiertäjäkalvosinoireyhtymä. 3.11.2020 päivätyssä lääkärintodistuksessa lisätietona on mainittu vasemman olkanivelen lavanaluslihaksen tulehdus sekä olkalisäke-solisluunivelen aktiivinen nivelrikko. Lisäksi on mainittu oikean käden III sormen röntgenin kontrollikuvaus. 18.12.2020 päivätyssä lääkärinlausunnossa mainitaan kontrollikuvauksessa todetun edelleen pirstaleinen murtuma.
FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan III-sormen pirstaleinen murtuma paranee 6–8 viikossa. Koska murtuma on todettu jatkossa luutumattomaksi, paranemisaika on jonkin verran pidempi. FINE katsoo käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakas on ollut työkyvytön tapaturmaisin perustein 29.8.2020 saakka. Olkapään oireilun ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaan työkyvyttömyyden 29.8.2020 saakka.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Sihteeri Taivalantti