Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 14.4.2021 mukaan asiakas (s.1955) oli korjaamassa 5.4.2021 yläpohjan aluskatetta ryömintätilassa, kun aluskatteen tukirima putosi hänen hampaisiinsa. Asiakkaan keraaminen hammassilta vaurioitui tapaturmassa. Oikeanpuoleisen tukipilarin (hammas d.12) todettiin haljenneen juurineen, minkä lisäksi silta oli irronnut sementoinnistaan vasemmanpuoleisesta tukihampaasta (hammas d.21).
Vakuutusyhtiö korvasi 50 % hoitosuunnitelmassa 26.4.2021 ehdotetuista toimenpiteistä. Yhtiö katsoi, että asiakkaan hampaan d.12 edeltävä tila on vaikuttanut tapaturmavaurioiden syntyyn. D.12 oli juurihoidettu jo ennen tapaturmaa, juurikanava oli laajennettu ja siinä oli juurikanavaruuvi. Lisäksi hammas oli jo 10 vuotta sitten etualueen siltaa valmistettaessa liikkuva. Vakuutusyhtiö katsoi, että terveessä hampaistossa vahinko olisi jäänyt vähäisemmäksi, sillä hyväkuntoinen hammas ei halkeaisi poistokuntoon kuvatun kaltaisen vammaenergian seurauksena.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas kertoo, että tapaturmasta riippumattomat syyt eivät ole vaikuttaneet tapaturman aiheuttaman vahingon suuruuteen. Isku oli niin kova, että vaurio olisi tapahtunut samassa laajuudessa hampaiden hoitohistoriasta riippumatta. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin väite, jonka mukaan hammas ei halkeaisi poistokuntoon tämän kaltaisen vammaenergian seurauksena, on väärä ja todentamaton. Vakuutusyhtiö ei myöskään perustele sitä, miksi hoidosta on korvattava juuri 50 prosenttia, eikä esimerkiksi jotain muuta prosenttimäärää. Myöskään väite siitä, että etualueen siltaa valmistettaessa tukihammas olisi ollut liikkuva, ei pidä paikkaansa. Asiakas vaatii, että yhtiö korvaa hammashoidon kulut täysimääräisesti.
Asiakas huomauttaa, että vakuutusyhtiön vastineessa ei oteta ollenkaan kantaa niihin perusteluihin, jotka hän on esittänyt vaatimuksensa perusteeksi. Hoito on asiakkaan mukaan vahvistanut hampaiden kestävyyttä eikä heikentänyt sitä. Lisäksi asiakas toteaa, ettei yksikään hammaslääkäri kiinnittäisi siltaa liikkuvaan hampaaseen. Jos hammas olisi ollut valmiiksi liikkuva, silta ei taatusti olisi kestänyt kymmentä vuotta.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas kuvaa tapaturmaan johtanutta tapahtumien kulkua aiempaa yksityiskohtaisemmin ja esittää mm. tarkat tiedot hänen hampaisiinsa osuneen tukiriman koosta ja painosta. Asiakas toteaa edelleen, että isku oli niin voimakas, että vahinko olisi ollut yhtä suuri, vaikka hampaat olisivatkin olleet ennalta täysin terveet. FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, että aluskatteen tukirima tuskin rikkoisi kolmea tervettä vierekkäistä hammasta sellaiseen kuntoon, että ne jouduttaisiin poistamaan ja korvaamaan kahden implantin varaan tehtävällä kolmen hampaan sillalla. Asiakas kiinnittää huomiota siihen, että asiantuntija käyttää ilmaisua ”tuskin”. Asiantuntija ei toisin sanoen voi varmuudella sanoa, että isku ei olisi ollut yksinäänkin riittävä aiheuttamaan vauriota.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisäkirjelmissään aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksissään esittämiinsä perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta. Erikoishammaslääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja todennut, että tapaturmaa seuraavana päivänä asiakkaan kolmen hampaan keraamisen hammassillan todettiin vaurioituneen niin, että sen oikeanpuoleinen tukipilari (hammas d.12) oli kokonaan haljennut juurineen. Silta oli myös irronnut sementoinnistaan vasemmanpuoleisesta tukihampaasta d.21.
Erikoishammaslääkäri Piiroinen lisää, että aluskatteen tukirima ryömintätilassa tuskin rikkoisi kolmea tervettä vierekkäistä hammasta sellaiseen kuntoon, että ne jouduttaisiin poistamaan ja korvaamaan kahden implantin varaan tehtävällä kolmen hampaan sillalla, kuten tässä tapauksessa on suunniteltu. Vammamekanismin lukuisista muuttujista johtuen mekanismin potentiaalisesta tuhovoimasta ei voida tehdä kuin summittaisia arvioita. Tarkempia arvioita voidaan tehdä suussa olevien rakenteiden suhteellisesta lujuudesta terveeseen tilanteeseen vertaamalla.
Erikoislääkäri toteaa, että 26.4.2021 päivätyn hoitosuunnitelman mukainen hoito on osittain perusteltu tapaturmaisin syin. Hammaslääketieteellisesti hoito on asianmukaista. Asiakkaalle on 27.1.2011 sementoitu kolmen hampaan keraaminen hammassilta, jonka toinen pilari (d.12) on ollut selkeästi hammassairauden tai sen hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämä. Hammas on ollut jo aiemmin juurihoidettu ja 2010 siihen tehtiin uusintajuurihoito, jossa juurikanava on jouduttu viilaamaan varsin laajaksi ja poistamaan kovaa hammaskudosta. Tämän lisäksi hampaan juurikanavaan on asetettu nk. juurikanavaruuvi, jolla pyritään saamaan tukea keinomateriaalista olevalle hammasterälle. Paineen alla juurikanavaruuvi toimii vipuvartena, joka pyrkii halkaisemaan hampaan juuren, kuten tässä tapauksessa on käynyt. Alun perin hoitava hammaslääkäri oli suunnitellut ottavansa myös viereisen hampaan (d.13) mukaan siltaan, mikä olisi olennaisesti vahvistanut rakennetta. Jostakin syystä näin ei ollut tehty. Edellä mainittujen seikkojen takia sillan oikea pää on ollut riskirakenne. Lisäksi hampaan d.12 ympäriltä on kroonisen hampaan tukikudostulehduksen seurauksena menetetty hampaan juurta tukevaa luuta n. ¼ juuren mitasta. Implanttihoidon yhteydessä mainitut luusiirretoimenpiteet eivät liity millään tavalla tapaturmaan, vaan korvattava luu on menetetty aikaisempien hammassairauksien seurauksena.
Edellä mainituin perustein erikoishammaslääkäri Piiroinen katsoo, että tapaturman osuus syntyneestä hoidon tarpeesta on 50 prosenttia.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, miltä osin asiakkaan hammashoidon kulut ovat hänen yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella korvattavia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Arvioitaessa, miltä osin 26.4.2021 päivätyn hoitosuunnitelman mukainen hoito on asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaa, FINE viittaa sen käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla oli ennen tapaturmaa kolmen hampaan keraaminen hammassilta. Sillan oikeanpuoleinen pilari (hammas d.12) oli selkeästi hammassairauden tai sen hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden heikentämä. Hammas oli jo aiemmin juurihoidettu. Vuonna 2010 tehdyn uusintajuurihoidon yhteydessä juurikanava jouduttiin viilaamaan varsin laajaksi ja poistamaan kovaa hammaskudosta. Tämän lisäksi hampaan juurikanavaan asetettiin nk. juurikanavaruuvi. Paineen alla juurikanavaruuvi toimii vipuvartena, joka pyrkii halkaisemaan hampaan juuren, kuten tässä tapauksessa on käynyt. Hampaan d. 12 ympäriltä on lisäksi menetetty hampaan juurta tukevaa luuta hampaan kroonisen tukikudostulehduksen vuoksi. Kyse on tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Menetettyä luuta on suunniteltu korvattavan luusiirretoimenpiteillä implanttihoidon yhteydessä.
FINE viittaa edellä mainittuun ja toteaa, että asiakkaan suun rakenteiden lujuus on ollut tapaturman sattuessa huomattavasti heikompi kuin tilanteessa, jossa hampaat ja suun rakenteet olisivat täysin terveet. Tapaturmassa aiheutuneen vamman syntyyn onkin asiakkaan tapauksessa vaikuttanut aikaisemmat hammassairaudet ja hoitotoimenpiteet sekä niiden seurauksena suun rakenteiden heikentynyt lujuus. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätöstä korvata 50 prosenttia hampaiden hoitokuluista on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena ja riittävänä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Taivalantti