Tapahtumatiedot
Hoitokertomuksen 21.10.2021 mukaan A:n koiralla on ollut epämääräiset juoksut ja juoksuihin liittyvää kipuilua sekä aggressiivista käytöstä. Munasarjat on tutkittu ultraäänellä ja todettu laajentuneiksi. Koira oli myös laihtunut. Hoidoksi määräytyi munasarjojen poisto. Munasarjat olivat normaalia suuremmat ja koostumukseltaan kovat.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 28.10.2021 antamallaan korvauspäätöksellä. Yhtiön mukaan sterilisaatio korvataan vain vakuutusehdoissa määritellyissä tapauksissa, joita ovat diabeteksen (diabetes mellitus) hoitotoimet, epänormaali kehon kasvu (akromegalia), kohdun trauma, kohtusairauksien selvät kliiniset oireet, synnytysvammat, emättimen laskeuma ja kasvain emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa. Yhtiö katsoi, että A:n naaraskoira oli sterilisoitu muusta kuin edellä mainitusta syystä.
Päätöksessään 2.11.2021 yhtiö totesi, että vakuutus ei korvaa komplikaatioita, jotka johtuvat sairaudesta, tapaturmasta tai hoidosta, jota muuten ei korvata, paitsi rokotuskomplikaatiot. Päätöksessä 8.11.2021 yhtiö totesi, että vakuutusehdot sterilisaation osalta eivät täyty, joten korvausta 4.11.2021 käynnin kuluista tai jatkohoidoista ei voida maksaa, sillä kyseessä on sterilisaatioon liittyvien komplikaatioiden tutkimus ja hoito (tulehdusarvojen kontrolli).
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. A:n naaraskoiralle tehtiin sterilisaatio voimakkaiden aggressiivisten kohtausten, sekä kiimahäiriöiden takia. Koiralta löydettiin kasvain munasarjasta, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyy korvaamasta toimenpiteestä aiheutuneita kustannuksia.
Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan väitteen siitä, että A:n koiran sterilisaation primäärisyy olisi ollut kasvain. Eläinlääkärin antaman lausunnon sekä A:n kertoman mukaan koira vietiin hoitoon ja sterilisaatioon aggressiivisuuden ja kiimahäiriöiden vuoksi. Nämä syyt eivät ole vakuutusehtojen mukaan sterilisaation korvausperusteita. Sekundäärilöydös on ollut munasarjojen muutos, diagnoosina hormonaalinen sairaus. Kasvaimen patologista merkitystä koiran aggressiiviseen käytökseen ei kuitenkaan ole voitu todeta, jolloin sterilisaatio ei ole vakuutuksesta korvattava.
Sopimusehdot
Sovellettavien eläinvakuutusehtojen kohdan A.7 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A.7.1 (Hoitokuluvakuutus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja). […]
Ehtojen kohdan A.7.2 (Erityismääräykset) alakohdan D (Kastraatio ja sterilisaatio) mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu diabeteksen (diabetes mellitus) hoitotoimiin, epänormaaliin kehon kasvuun (akromegalia), kohdun traumaan, kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla, synnytysvammoihin, emättimen laskeumaan tai kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, onko A:n naaraskoiran sterilisaatio vakuutusehtojen mukaan korvattava tapahtuma vakuutuksesta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan nartun sterilisaatio korvataan vain, jos se perustuu diabeteksen hoitotoimiin, epänormaaliin kehon kasvuun, kohdun traumaan, kohtusairauksiin selvillä kliinisillä oireilla, synnytysvammoihin, emättimen laskeumaan tai kasvaimeen emättimessä, kohdussa tai munasarjoissa.
Voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon sattumisesta on vakuutuskorvausta hakevalla. Esillä olevassa tapauksessa ratkaisevaa on, onko A osoittanut, asiaa kokonaisuutena osapuolten esittämän näytön perusteella arvioitaessa, sterilisaation syyksi kasvaimen munasarjoissa.
Vahinkoasiakirjojen mukaan A on hakeutunut koiransa kanssa hoitoon koiran epämääräisten juoksujen ja juoksuihin liittyvän kipuilun sekä aggressiivisen käytöksen johdosta. Hoitokertomuksen 21.10.2021 merkinnän mukaan ultraäänitutkimuksessa munasarjat on todettu laajentuneiksi, mistä syystä munasarjat steriloitiin. Munasarjat todettiin tässä yhteydessä normaalia suuremmiksi ja koostumukseltaan koviksi. Diagnoosina on ollut hormonaalinen sairaus.
A on toimittanut vakuutusyhtiölle eläinlääkärin 9.11.2021 päivätyn lausunnon, jonka mukaan kyseessä on ollut munasarjakasvain. Koiran vasen munasarja on ollut epänormaali ja kooltaan noin 1 cm x 0,5 cm. Muodoltaan munasarja on ollut rakeinen, kukkakaalimainen kartio, jonka kraniaalipäässä oli vielä erillinen ulkoneva rakenne. Munasarja oli kauttaaltaan kova ja vaaleanruskea.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että ensisijainen syy sterilisaatioon ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama kasvain, vaan koiran aggressiivinen käytös ja kiimahäiriö. Yhtiö on lisäksi vedonnut siihen, että kasvaimen patologista merkitystä koiran aggressiiviseen käytökseen ei ole voitu todeta, koska käytettävissä ei ole ollut patologisia tutkimuksia.
FINE toteaa, että A:n esittämän selvityksen mukaan munasarja on todettu ultraäänitutkimuksessa laajentuneeksi ja se on päätetty tästä syystä poistaa. A on myös toimittanut sterilisaatiotoimenpiteen jälkeen tehdyn eläinlääkärin lausunnon, jossa todetaan otsikkotasolla, että kyseessä on nimenomaan munasarjakasvain. Lisäksi lausunnossa on kuvattu muutoksia vasemmassa munasarjassa. Vakuutusyhtiön korvauskäsittely- ja vastinevaiheessa esittämän osalta FINE toteaa, ettei yhtiö ole perustelujensa tueksi esittänyt asiassa eläinlääketieteellistä selvitystä, esimerkiksi asiantuntijaeläinlääkärin lausuntoa siitä, miksi A:n toimittamassa selvityksessä kuvattuja muutoksia ei vastoin hoitavan eläinlääkärin nimenomaista kannanottoa olisi pidettävä kasvaimena.
Osapuolten asiassa esittämien selvitysten perusteella asiaa arvioiden FINE katsoo A:n osoittaneen koiran munasarjoissa olleen kasvaimen. Asia ilmenee A:n toimittamassa eläinlääkärin lausunnosta, eikä asiasta ole esitetty vastakkaista näyttöä. Patologisen tutkimuksen osalta FINE toteaa, että vakuutusehdot eivät kyseistä tutkimusta edellytä. Tutkimuksen puuttuessa vahingon korvattavuus on ratkaistava osapuolten esittämän muun selvityksen pohjalta, ja edellä kerrotuin perustein FINE katsoo A:n täyttäneen näyttövelvollisuutensa korvattavan vakuutustapahtuman sattumisesta. Näin ollen FINE katsoo, että koiran sterilisaatiosta aiheutuneet kulut kuuluvat vakuutuksesta korvattaviksi.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:n koiran sterilisaation vakuutusehtojen mukaisesti.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Taivalantti