Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) liukastui pesuhuoneessa 15.5.2021, löi selkänsä ja kasvot pesukoneen kulmaan ja kaatui tästä lattialle. A:lla todettiin tapaturman jälkeen muun muassa pieni lukinkalvonalainen verenvuoto, jonka ei katsottu vaativan leikkaushoitoa, ja kahdennentoista rintanikaman murtuma, jonka hoidoksi A sai ekstensiotukiliivin. A kotiutui sairaalasta 31.5.2021, minkä jälkeen hänen katsottiin tarvitsevan kotihoidon apua muun muassa peseytymisessä, kuivaamisessa ja rasvaamisessa tukiliivin ollessa pesussa, koska selkärangan murtuma estää kumartelun ja kiertämisen. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta sairaalan hoitopäivämaksuista, lääkkeistä ja matkakuluista. Yhtiö kieltäytyi maksamasta kotihoidon hoivapalvelun kuluja, koska katsoi, että kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen vamman tutkimus- tai hoitokulu. Sen sijaan kyseessä oli välillisistä kuluista, jotka on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Yhtiön ratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen kotihoidon hoivapalveluiden osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, ettei kotihoitoa ole rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Kyseessä on lääkärin määräämä hoito. Kustannuksia on aiheutunut noin 1.200 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja viittaa päätökseensä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Lisäksi yhtiö toteaa, että A:n esittämä 1.200 euron korvausvaatimus on yksilöimätön. Vaatimus tulee tälläkin perusteella hylätä perusteettomana, koska yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvaus hoitokuluista alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.5.–28.7.2021.

Yliopistollisen sairaalan ortopedian ja traumatologian osaston hoitojaksoa 16.–18.5.2021 koskevan loppulausunnon mukaan A on 15.5.2021 kompastunut, kaatunut, lyönyt päänsä ja satuttanut selkäänsä. Kaatumisen jälkeen on ollut lyhyt tajunnanmenetys. Päivystyksessä on todettu pään alueella muutamia haavoja, oikean olkapään verenpurkaumaa, päässä vasemmalla pieni lukinkalvonalainen verenvuoto ja selkärangassa kahdennentoista rintanikaman painumamurtuma. A on toimitettu jatkohoitoon yliopistolliseen sairaalaan. Neurokirurgin konsultaation perusteella lukinkalvonalaisen verenvuodon ei ole katsottu tarvitsevan toimenpiteitä aluesairaalassa toteutettavaa seurantaa lukuun ottamatta. Rintanikaman murtuman hoidoksi on asetettu ekstensiotukiliivi. A on siirretty jatkohoitoon aluesairaalaan 17.5.2021.

E-lausunnon 17.6.2021 mukaan A on kotiutunut aluesairaalasta 31.5.2021. Kotihoidon tarpeen osalta on arvioitu, että tukiliiviä on pestävä 1–2 kertaa viikossa ja tukiliivin ollessa pesussa A tarvitsee apua muun muassa peseytymisessä, kuivaamisessa ja rasvaamisessa, koska selkärangan murtuma estää kumartelun ja kiertämisen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle aiheutuneet kotihoidon hoivapalvelun kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmavamman hoitokuluina.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 19.1.2021 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää vakuutusturvat tapaturman hoitokulujen, pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta. Vakuutuskaudella 1.3.2021–28.2.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata
(…)
- välillisiä kustannuksia, kuten vaatteita, varusteita, kodinhoitokustannuksia, ravinto- ja ruokailukuluja, puhelinkuluja, ansionmenetystä tai saattajan matka- ja majoituskuluja.

Ehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman hoidosta vakuutetulle aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusturvan sisältö määräytyy vakuutuskirjan ja sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että kyseessä on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen tapaturmavamman tutkimus tai hoito.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että kotihoidon hoivapalvelu on sinänsä ollut A:lle tarpeellista. Kyse ei kuitenkaan ole asiassa esitetyn selvityksen perusteella ollut itse tapaturmavamman hoidosta, vaan A:n tarvitsemasta avusta henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimisessa rintanikaman murtuman ollessa vielä luutumaton. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kotihoidon hoivapalvelu ole tällä perusteella ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmavamman hoitoa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov