Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 4.11.2018 mukaan vakuutettu A (s. 1969) oli 19.9.2018 metsässä keräämässä puolukkaa. A:lla oli liikkumisen apuvälineenä kyynärsauva, joka jäi kiinni sillä seurauksella, että A kaatui ja hänen polviinsa tuli haavat. A hakeutui 21.9.2018 sairaalaan päivystykseen ja hänet otettiin osastolle. A toimitti 12.7.2021 tapaturmaan liittyen vakuutusyhtiölle korvaushakemuksen, jossa katsoi, että hänelle oli aiheutunut tämän tapaturman seurauksena ruusukierteen aiheuttama vaikea kiputila hermovaurioista ja laskimovauriosta johtuen. A haki kahdesta yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 12.10.2021. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksista korvattavaa, vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemaa. Haettua korvausta ei maksettu.

A:n muutoksenhaun johdosta yhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 29.11.2021. Yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

Vasemman säären tapaturmassa 19.9.2018 aiheutuneista vammoista on seurannut alaraajojen kudosvaurioita ja kroonistuneet kivut. Vasemman jalan ruusukierre alkoi vasta tapaturman 19.9.2018 jälkeen. Tapaturmaan saakka sääri oli ehjä. Ruusukierre on aiheuttanut A:lle vasemman säären hermovaurioita ja sen seurauksena hyvin vaikeat ja rajoittavat kipuoireistot. Vasen jalka ei juurikaan koukistu ja ylävartalo on voimakkaassa kumarassa. Tapaturmat 2016 ja 2018 ovat aiheuttaneet myös selän ongelmia ja kaatumisia johtuen muun muassa kivuista, tasapainohäiriöistä ja liikuntarajoitteesta. Hoitava lääkäri on lausunnossaan 5.7.2021 katsonut A:n haittaluokan olevan 11–15, vaikea toiminnanvajavuus. Toimintakyvyn alenema on arvioitu pysyväksi ja sen arvioidaan pysyvän samanlaisena tai heikkenevän. A on työkyvyttömyyseläkkeellä.

A esittää kritiikkiä vakuutusyhtiön menettelytapoihin ja tietosuojakäytäntöihin liittyen ja katsoo, ettei vakuutusyhtiön lääkäreiden asiantuntijalausuntoja tule huomioida asian käsittelyssä. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä sairauskertomustekstejä ja lausuntoja ajalta 12.4.2016–25.1.2024.

A:n valitus koskien toisen, 14.1.2016 sattuneen tapaturman johdosta jäänyttä pysyvää haittaa on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä asianumerolla FINE-042565.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.

A on vahinkoilmoituksen tapahtumakertomuksen mukaan kaatunut 19.9.2018 metsässä ja saanut haavoja polviin. Kaatumisen jälkeen A:n vasen sääri alkoi punoittaa ja hän hakeutui sairaalaan. A otettiin sairaalahoitoon 21.9.–2.10.2018 ruusun hoitoon.

A:lle on tammikuussa 2016 aiheutunut oikean sääriluun murtuma, jonka jälkeen hänellä on ollut toistuvia ruusuja molemmissa säärissä. Kaatumisesta syyskuussa 2018 aiheutui ihorikkoa molempiin polviin. Ruusun kehittymiseen tämän jälkeen ovat todennäköisesti myötävaikuttaneet aiemmat toistuvat ruusuinfektiot ja alaraajojen heikentynyt laskimoverenkierto. Sairaalahoitojakson jälkeen kehittyneet alaraajojen toiminnalliset oireet eivät liity tapaturmaan, vaan ovat sairausperäisiä. Alaraajojen toiminnan puutosten taustalla ovat aiempi oikean sääriluun murtuma ja korjausleikkaukset sekä toistuvat ruusut molemmissa jaloissa. Tapaturmasta syyskuussa 2018 ei ole aiheutunut pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.2.2016–25.1.2014.

Kirurgian poliklinikkakäyntiä 1.2.2016 koskevan tekstin mukaan A on 14.1.2016 liukastunut töissä roskia viedessä ja kaatunut oikean jalan päälle. A:lla on todettu pirstaleinen sääriluun murtuma, jonka on arvioitu olevan niin hyväasentoinen, että se on hoidettavissa konservatiivisesti.

Toimenpidekertomuksen 26.2.2017 mukaan A:lle on joulukuussa 2016 tehty luutumattoman sääriluun murtuman ydinnaulaus. A:lla on 23.2.2017 noussut kuume ja säären etuosaan on tullut fluktuoiva patti ja tulehdusarvo noussut korkeaksi (116). Kirurgipäivystäjä on avannut paiseen ja ottanut bakteeriviljelynäytteet. A:lle on aloitettu antibioottihoito. Osastolla haavoissa on edelleen ollut fluktuaatiota, joten paise on avattu uudelleen, puhdistettu alue ja poistettu yksi lukkoruuvi. Toimenpidekertomuksen 9.3.2017 mukaan oikean säären infektio on hyvin rauhoittunut ja säären punoitus ja turvotus ovat olleet lähes poissa. Avoimien haavojen kudosneste-eritys on vähentynyt. Tulehdusarvo on ollut laskussa. A:n polven haavoja on puhdistettu kirurgisesti. A on siirtynyt toipumaan vuodeosastolle ja hänellä on ollut käytössä suonensisäinen (Zinacef) ja suun kautta otettava (Rimapen) antibioottilääkitys. Kontrollikäynnillä 12.4.2017 A on kävellyt vaikean näköisesti kahden kyynärsauvan kanssa; murtuma-alue on ollut kävellessä kivuton, mutta polvessa on ollut kipua. Tekstissä mainitaan, että ydinnaula on poistettu 28.2.2017 ja tilalle on asetettu antibioottisementtispacer (puikko). Kontrollikäynnillä 12.4.2017 etäisen pään haavat ovat erittäneet jonkin verran, minkä on arvioitu liittyvän säären turvotukseen. A:ta on kehotettu käyttämään tukisukkaa. Diagnoosiksi on merkitty T81.4 (muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio). Poliklinikkakäyntiä 24.5.2017 koskevan tekstin mukaan A on kävellyt vastaanotolle oikeaa jalkaa ontuen kyynärsauvojen kanssa. Säären etäisen pään haava on vielä hiukan eritellyt, mutta tämä on ollut vähenemään päin. Itse murtuma-alue on ollut kivuton. Jalassa on ollut lievää turvotusta. Röntgenkuvassa murtuma on vaikuttanut olevan luutumassa hyvin ja antibioottinaula on ollut paikallaan. A:lle on ohjeistettu mobilisaatio kivun sallimissa rajoissa ja tukisukan käyttäminen. Käyntiä 27.9.2017 koskevan tekstin mukaan haavat ovat siistiytyneet eikä infektioon viittaavaa oireilua ole ollut. Alaraajassa on edelleen ollut turvotusta. Kirurgisesti vaivoja helpottavaa hoitoa ei ole ollut enää tarjottavissa ja kontrollit kirurgian poliklinikalle on päätetty lopettaa.

Keskussairaalan kirurgian toimenpidekertomuksen 16.11.2017 mukaan A on otettu 13.11.2017 osastohoitoon ruusun taudinkuvalla. On todettu, että vanhan säärimurtuman hoidon yhteydessä tehtyyn haavaan on kehittynyt fistelimäinen, syvä nekroosi. Haava on avattu ja puhdistettu kirurgisesti. Sairauskertomustekstin 20.11.2017 mukaan A on ollut kirurgian osastolla hoidettavana 20.11.2017 saakka. Toimenpiteen jälkeen A:n vointi on ollut stabiili ja haavapohja on todettu siistiksi. Bakteeriviljelynäytteissä on kasvanut Staphylococcus aureus. Haavaan on 18.11.2017 aloitettu alipainehoito, joka on ollut edelleen käytössä kotiutumisvaiheessa. Antibiootiksi on kotiutuessa vaihdettu Zinacefin tilalle Kefexin. Poliklinikkakäyntiä 13.12.2017 koskevan tekstin mukaan A on kävellyt vastaanotolle keppien kanssa. Haava on edelleen ollut hiukan ontelomainen, mutta pienentynyt ja tullut ylöspäin. Haavasta on poistettu katetta. Suunnitelmaksi on kirjattu konservatiivisella hoitolinjalla jatkaminen.

Päivystyksen tekstin 21.9.2018 mukaan A on ollut kahta päivää aikaisemmin liikuskelemassa metsässä, kun hän on loukannut vasenta säärtään ja tähän on tullut haava. Samana päivänä jalka on alkanut kipuilla ja kuume on noussut ja jalka turvonnut entisestään. Päivystykseen A on tullut kivun vuoksi; kuumetta on ollut 38.7 astetta. Tutkittaessa on todettu vasemmassa sääressä sääriluun etupinnalla pieni haavauma, josta ilmeisesti on ruusu lähtenyt. Koko sääri on ollut ruusun peitossa, jalka on ollut kiiltävä, erittäin tunnusteluarka ja pinkeä. Tulehdusarvo (CRP) on ollut korkea (312) ja A:lla on todettu hieman tiheälyöntisyyttä. A on otettu sisätautiosastolle jatkohoitoon. Loppuarvion 2.10.2018 mukaan A on ollut osastohoidossa 2.10.2018 asti. Kotiutusvaiheessa Tacozin-antibiootin tilalle on vaihdettu Avelox ja ruusunestolääkitykseksi aloitettu Pendycin.

Yleislääkärin B-lääkärinlausunnon 23.5.2019 mukaan lausunto on laadittu haitta-asteen määrittelemiseksi. Lausunnon mukaan A:lla on jatkuvasti käytössä kyynärsauva lyhyilläkin matkoilla. Vastaanotolla A on kävellyt erittäin hitaasti kyynärsauvaan tukien etukumarassa asennossa. Tutkimuspöydälle meno on onnistunut vaivalloisesti, mutta A ei ole päässyt ylös ilman apua. Molemmissa säärissä on todettu reilu kuoppaturvotus ja ihon punotus sekä erittäin voimakas tunnusteluarkuus. Vasemman lonkan kierrot ovat olleet erittäin kireät ja vasemmassa polvessa on todettu selkeä liikerajoitus. Jalan liikuttelu on provosoinut voimakkaan kivun koko vasempaan jalkaan. Oikeassa jalassa lonkan kierrot ovat olleet kohtalaisen hyvät ja polvessa on todettu lievät koukistus- ja ojennusvajaukset. Lausunnon mukaan näillä löydöksillä ja oireilla haittaluokka on vähintään 8.

Terveyskeskuslääkärin E-lausunnon 17.7.2020 mukaan A on säärimurtuman ja ydinnaulauksen jälkeen sairastanut molempien alaraajojen ruusuja yhteensä kuusi kappaletta. Molempiin jalkoihin on ruusujen ja oikealla myös murtuman ja leikkausten jälkitiloina kehittynyt hyvin vaikeat ja rajoittavat kipuoireistot. Merkittävästi heikentyneen liikkumisen vuoksi on ollut kaatumisia, muun muassa tammikuussa 2019 kylkiluun murtuma ja kesäkuussa 2019 oikean olkavarren murtuma. Murtumista A on toipunut hyvin. Tammikuun 2016 tapaturman jälkeen A ei ole kyennyt olemaan työelämässä. Jalkojen kivut ovat jatkuvat ja rasitus provosoi niitä, mutta yöt ovat silti hankalammat neuropaattiseen komponenttiin sopien. Vasemman jalan kivut ovat vuonna 2018 sairastetun ruusun jäljiltä oikeaa pahemmat. Kivut painottuvat jaloissa säärien ja pohkeiden alueella, vasemmalla kuitenkin kipua voi tuntua aina pakarasta ja lonkasta saakka ja vasemmalla etenkin pohkeen ala- ja keskikolmannen seutu on hyvin arka kosketukselle. Jaloissa on ruusujen jäljiltä myös turvotusta, oikealla voimakkaampana. A käyttää säännöllisesti tukisukkia. Jalkojen oireiston puitteissa toimintakyvyssä on hyvin merkittäviä rajoituksia. A liikkuu kyynärsauvoihin raskaasti tukeutuen jo lyhyilläkin matkoilla ja hänellä esiintyy kaatuilua ja tähän liittyviä vammoja. A asuu toisessa kerroksessa ja voi ajoittain joutua kulkemaan portaat nelinkontin. Kotona A käy vuoteelle ja siitä ylös nelinkontin, muutoin hän tarvitsee näihin siirtymisiin voimakkaan avun. Tavanomaisista arjen askareista A pyrkii selviytymään mahdollisimman itsenäisesti, mutta tarvitsee laajasti apua naapureilta ja tuttavilta. A on saanut lääkinnällistä kuntoutusta ja tiiviissä, vakuutusyhtiön kustantamassa fysioterapiassa tilanne on selkeästi edennyt. Kun tämä on loppunut, A on käynyt samalla fysioterapeutilla itse maksavana harvakseltaan. A on saanut myös Kelan harkinnanvaraista laitoskuntoutusta. Fysiatrian poliklinikalla on vuoden 2019 lopulla tehty muun muassa lannerangan ja lonkkien magneettitutkimus. Lannerangassa on todettu laaja-alaisesti degeneratiivisia muutoksia ja arvioitu, että hoito tältä osin on konservatiivista. A:lla on ollut hoitosuhde kipupoliklinikalle ja kipulääkityksinä Gabrion ja duloksetiini. Terveyskeskuksessa A on saanut fysio- ja lymfaterapiaa joulukuusta 2019 alkaen ja hänellä on tukisukat käytössä. Fysioterapeutti on suosittanut Kelan vaativan kuntoutuksen hakemista. Vastaanotolla A:n liikkuminen on ollut hyvin hidasta raskaasti kahteen kyynärsauvaan tukeutuen. Kävely on ollut ontuvaa, askelväli lyhyt ja asento voimakkaan etukumara. A on tarvinnut apua noustakseen tuolilta, jossa ei ole käsinojia. Oikeassa sääressä on todettu useita kookkaita arpia aiemmista operaatioista ja säären keski- ja alakolmannekselle painottuen sekamuotoista, osin kuoppia tekevää turvotusta. Vasemmalla on samoin todettu turvotusta, mutta maltillisemmin ja säären etäiseen osaan painottuen. Vasemmalla on todettu voimakasta hyperestesiaa säären alakolmanneksella. Rangan ja alaraajojen liikerajoituksia ei ole vastaanotolla erikseen testattu näiden kivuliaisuuden vuoksi, mutta lausunnossa on todettu, että liikerajoitukset ovat ilmeisen laajoja.

Terveyskeskuslääkärin E-lausunnon 11.9.2020 mukaan A:n kipulääkitystä on kipuklinikalla edelleen tehostettu ja ajankohtaisesti on ollut käytössä Gabrion, Duloxetin ja Norspan. A on saanut fysioterapiaa molempiin jalkoihin; fysioterapian seurauksena vasemman jalan kipu on hankaloitunut. Ajoittain vasempaan jalkaan on tullut erityisen voimakas kipuoireisto, joka on vetänyt jalan toimintakyvyttömäksi. Tällöin polven koukistus ei ole onnistunut ja A on joutunut raahaamaan jalkaa perässä kävellessään. Vasemman jalan kipuoireisto on ollut näin hankalana useita kertoja, jopa neljä kertaa viikossa erityisesti liikkumisen tai rasituksen jälkeen. E-lausunnon 27.1.2021 mukaan terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että A:lle aiheutuu alaraajojen tilasta pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 11–15. Liikkuminen on mahdollista vain kyynärsauvoihin raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan, A:lla on vaikeita liikerajoituksia useissa nivelissä, kuten polvissa ja nilkoissa. Ylänilkka liikkuu kohtuudella, mutta alanilkkanivelet ovat jäykemmät; vasemmalla oikeaa jäykemmät. Jatkuva kipu erityisesti vasemmassa jalassa on merkittävin toimintakykyä rajoittava tekijä. A käyttää tukisukkia molemmissa jaloissa.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 5.7.2021 mukaan A:lla on 26.2.–1.3.2021 ollut hoitojakso terveyskeskuksen vuodeosastolla runsaan alaraajaturvotuksen vuoksi. Infektiiviseen viittaavaa ei todettu, mutta kyseessä oli hankala turvotustilanne laskimovajaatoiminnan perusteella. A:n Furesis-annosta on nostettu. A sairastaa verenpainetautia. Lääkityksenä on ajankohtaisesti ollut Pantoprazol, Furesis, Cardace, Panadol forte, Lyrica, Oxycontin ja Cymbalta. A:n kuvataan edelleen kävelevän kävelykeppeihin nojaten erittäin hitaasti. Säärien iho on kauttaaltaan punottava ja kosketusarka. Nivelissä on liikerajoitusta. Oikean jalan toiminnanvajausta selittää ainakin osin murtuma ja sen jälkeiset postoperatiiviset ongelmat. Vasemman jalan oirekuvan etiologia on monisyinen. Toimintakyvyn alenema arvioidaan pysyväksi, ja sen ennuste on arvioitava samanlaisena pysyväksi tai heikkeneväksi. A saa toimintakyvyn ylläpitämiseksi kuntoutusta.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 19.2.2024 mukaan A:n kiputilanne on merkittävästi pahentunut kesäkuusta 2023 alkaen ja hänelle on aloitettu uudelleen Oxycontin-lääkitys. Vasemmassa alaraajassa on kivun lisäksi ongelmana spastisuus, johon on aloitettu Rivatril-lääkitys. A:lle on suositeltu jatkossa fysioterapiaa kahdesti viikossa ja laitoskuntoutusjaksoa fyysisen toimintakyvyn ylläpitämiseksi sekä aktiivista kuntosaliharjoittelua.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja on antanut asiassa lausunnon 9.3.2024. A:n asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamien selvitysten perusteella Kivioja on täydentänyt lausuntoaan 26.7.2024.

Kivioja toteaa lausunnossaan 9.3.2024, että A on kaatunut metsässä 19.9.2018. ja hänen vasempaan sääreensä on tullut haava. Samana päivän jalka on alkanut kipuilla ja kuume on noussut. Sairaalaan tullessa todettiin vasemman säären etupinnalla pieni haavauma, josta lähes koko säären peittävä ruusu oli lähtenyt. Oikeasta säärestä ei mainita mitään. A:lla on vuonna 2016 leikattu sääriluun murtuma, jonka jälkeen on ollut ruusuinfektioita.

Alkuperäinen vasemman polven haavauma on ollut kooltaan niin vähäinen, ettei A ole sen vuoksi hakeutunut hoitoon haavan ompelua varten. Kivioja pitää ilmeisenä, että ruusun kehittymiselle näin pienestä haavasta on voimakkaana taustatekijänä ollut toisen säären leikkauksen jälkeisen infektion aloittama ruusukierre.

A:n liikuntakyvystä todetaan, että hän kävelee kahdella kyynärsauvalla, kävely on erittäin hidasta, askellus on hyvin lyhyttä, ylävartalo on voimakkaasti fleksiossa, polviin ei juurikaan tule koukistusta, nilkat ovat jäykät ja alaraajoissa on runsaasti spastisuutta. On erittäin todennäköistä, etteivät nämä löydökset voi johtua pelkästä vasemman säären ruususta. Kivioja katsoo, ettei A:lle ole tapaturman 19.9.2018 seurauksena jäänyt pysyvää haittaa.

Täydentävässä lausunnossaan 26.7.2024 Kivioja toteaa, etteivät A:n toimittamat lisäselvitykset anna aihetta arvioida asiaa aiemmasta poikkeavalla tavalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 19.9.2018 seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

A on valituksessaan esittänyt kritiikkiä vakuutusyhtiön menettelytapoja, yhtiön asiantuntijalääkäreiden lausuntoja ja yhtiön tietosuojakäytäntöjä kohtaan. Nämä seikat eivät kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n hyväksi on tapaturman 19.9.2018 sattuessa ollut voimassa kaksi yksityistapaturmavakuutusta, joista toiseen sovelletaan 20.6.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja ja toiseen 26.3.2018 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen 20.6.2017 kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Vakuutusehtojen 26.3.2018 kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.

Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.

Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukaan.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle sattui 19.9.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui metsässä ja sai haavat polviinsa. A hakeutui 21.9.2018 päivystykseen jalan kivun ja kuumeen vuoksi. Päivystyksessä todettiin säären etupinnalla pieni haavauma, josta oli lähtenyt lähes koko säären peittävä ruusu. A oli sairaalahoidossa ruusun vuoksi 2.10.2018 saakka ja hänelle aloitettiin kotiutuessa ruusun estolääkitys.

Ruusu eli erysipelas on vakava ihon ja ihonalaiskudoksen akuutti bakteeri-infektio, joka edellyttää välitöntä hakeutumista päivystykseen. Merkittävimmät riskitekijät ovat ihorikot, alaraajaturvotus, diabetes, ylipaino ja aiemmin sairastettu ruusu. Ruusu uusiutuu herkästi. A:lla oli jo aiemman, 14.1.2016 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuneen sääriluun murtuman hoidon jälkeen alkanut ruusukierre, joskin vasemmassa sääressä ei esitetyn selvityksen mukaan ollut esiintynyt ruusuja ennen 19.9.2018 sattunutta tapaturmaa. Vakuutuslautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen viitaten, että A:lle tapaturmassa 19.9.2018 aiheutunut säären haavauma on ollut vähäinen, eikä se ole edellyttänyt hakeutumista haavan ompeluun. Tällainen haava ei olisi ilman aiempia ruusuinfektioita johtanut vasemman säären ruusun kehittymiseen. Syyskuussa 2018 todettu yksittäinen ruusu on sinänsä ollut seurausta tapaturmasta 19.9.2018, mutta myöhemmät infektiot ja jälkiseuraukset eivät Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan enää liity tapaturmaan 19.9.2018, vaan niiden taustalla on jo aiemmin alkanut sairauskehitys. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Korkeamäki
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov