Uppgifter om händelseförloppet

Kunden (f. 1947) föll omkull 3.6.2019 efter att ha blivit påsprungen av en skolpojke. Vid olycksfallet skadade kunden både händer och knän. Enligt anteckningar från det första läkarbesöket 22.8.2019 föll kunden på högra axeln.

Vid en magnetundersökning 25.8.2019 konstaterades en omfattande ruptur i supraspinatussenans insida, i övre kanten fanns en tunn sträng som höll senan fast på infästningen. Långa bicepssenan var degenererad och på överarmsbenets broskyta förekom ett 20x16 mm stort broskskadeområde där brosket var för-tunnat eller saknades helt och hållet. Kunden sökte ersättning för undersöknings- och vårdkostnader, inklusive kostnaderna för en planerad operation av axeln, från sin privata olycksfallsförsäkring.

Försäkringsbolaget ersatte vårdkostnaderna fram till 28.8.2019 men avslog ansökan om ersättning i fråga om vårdkostnader efter det datumet. Bolaget ansåg att fynden som konstaterats vid magnetundersökningen av högra axeln var relaterade till degeneration. Det var enligt bolaget fråga om försträckningsskador i axlarna och kontusioner på knäna. Dessa hade blivit adekvat ersatta fram till 28.8.2019.

Kundens yrkanden och tjänsteleverantörens ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om en beslutsrekommendation i ärendet. Kunden berättar att hon i fallet tog emot sig med höger arm. Hon hänvisar till de behandlande läkarnas utlåtanden om att in- greppet i axeln behövs. Hon konstaterar att om skadan skulle ha berott på åldersrelaterade orsaker skulle väl läkaren rimligen ha upplyst henne om detta. Kunden konstaterar att resekostnader inte heller ersattes i samband med en knäskada som inträffade på en resa år 2021.

Kunden berättar att fallet var handlöst och att hon slog sig på flera ställen. Hon kritiserar den omständigheten att varken försäkringsbolaget eller läkarna har upplyst henne om vad patientjournalsanteckningarna betyder. Hon har stått i operationskö i över tio månader och under den tiden har hon stärkt musklerna med hjälp av fysioterapi.  Enligt henne har var och en laglig rätt till vård, och man bör bli opererad inom sex månader. Smärtorna har förvärrats och försvårar de dagliga aktiviteterna.

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt och motivering. Bolaget tillägger att enligt medicinsk kunskap och erfarenhet läker försträcknings- och kontusionsskadorna av sig själv inom några veckor utan att lämna bestående men. Att de behandlande läkarna har ansett ingreppet i axeln vara nödvändigt har ingen betydelse när det gäller ett ersättningsbeslut som fattas med stöd av den privata olycksfallsförsäkringen, eftersom vård av fynd som är oberoende av olycksfallet inte ersätts från försäkringen.

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin).

I sitt utlåtande går Kivioja igenom uppgifterna om händelseförloppet och den medicinska utredning som gäller kunden. Kivioja konstaterar att kunden föll 3.6.2019 och skadade både händer och knän. Läkare uppsökte hon första gången 22.8.2019. Enligt besöksanteckningarna hade kunden fallit på högra axeln. Bland tillståndsgranskningsuppgifterna nämndes inte muskelatrofi. Vid abduktion, flexion och utåtrotation var rörelseomfånget fullständigt. Vid inåtrotation nedre vägen fattades 10 cm, och en smärtbåge förekom.  Muskelstyrkan var god.

Vid en magnetundersökning 25.8.2019 konstaterades en omfattande ruptur i supraspinatussenans insida, i övre kanten fanns en tunn sträng som höll senan fast på infästningen. Långa bicepssenan var degenererad, på överarmsbenets broskyta förekom ett 20x16 mm stort broskskadeområde där brosket var för-tunnat eller saknades helt och hållet.

En vecka före följande läkarbesök som inföll 2.9.2021 hade symtomen förvärrats.  Det konstaterades då att rörelseomfången var nästan normala, men att lyften gjorde ont. Enligt magnetundersökningen 6.9.2021 fanns det i supraspinatussenans insertion i överarmsbenet en nästan 2 cm bred genomgående ruptur, där retraktionen (tillbakadragningen) var under 1 cm.  Långa bicepssenan konstaterades vara kraftigt uppfransad men sammanhängande. Axelledens brosk var upptill kraftigt förtunnade, ställvis fanns de inte alls kvar. Samtidigt hade också en magnetundersökning av vänstra knäet utförts på grund av en skada som inträffat fem veckor tidigare.

En annan axelkirurg konstaterade 25.11.2021 att kunden står i kö för operation av rotatorkuffen, något som ansågs vara motiverat.

Kivioja konstaterar att ett betydande dröjsmål vid uppsökande av vård tyder på en lindrig skada. Degenerationen i långa bicepssenan och den omfattande broskförtunningen är degenerativa förändringar. Också den skada som konstaterats i rotatorkuffen passar in på degeneration. År 2019 hänvisades kunden på vederbörligt sätt först till konservativ vård, alltså fysioterapi.  Följande läkarbesök ägde rum först år 2021, och då hänvisades kunden som sig bör till övervägande av operation. Utifrån de tillgängliga uppgifterna har kunden ställts i operationskö på grund av degenerativa förändringar.

Kivioja konstaterar att kontusion eller försträckning i höger axel har konstaterats hos kunden efter skadefallet. Kivioja anser att vården av kunden har varit motiverad på olycksfallsrelaterade grunder fram till magnetundersökningen 25.8.2019. Degenerativa förändringar har konstaterats i axelleden och senor i den vid magnetundersökningen 25.8.2019, och samma slutsats kan dras av det faktum att uppsökandet av vård dröjde.

Avtalsvillkor

Försäkringsvillkor som tillämpas (1.1.2014)

Enligt punkt 1.3 (Begränsningar i ersättning av försäkringsfall) ersätter försäkringen inte skada eller död som orsakats
[…]
• av den försäkrades sjukdom, lyte eller ett försäkringsfall som uppstått till följd av dessa

Försäkringen ersätter inte
[…]
• av försäkringsfallet oberoende sjukdom, skada, lyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen eller försvagning av parodontium vid tanduppsättning eller tänder på grund av mun- och tandsjukdom även om den inte visat symtom före försäkringsfallet
[…]

I punkt 2.1 (Ersättningsbegränsningar) sägs det att om faktorer som inte beror på ersättningsbart försäkringsfall väsentligt bidragit till uppkomsten av skadan eller att dess läkning förlängts, betalas ersättning för vårdkostnader, dagpenning och menersättning endast till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk expertis anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet.
[…]

Beslutsrekommendation

Tvisten i ärendet gäller ersättning för de vårdkostnader som uppkommit efter 28.8.2019, särskilt ersättning för den planerade operationen av högra axeln.

Enligt gällande rätt i Finland har den som söker ersättning bevisbördan för att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen, t.ex. ett olycksfall, har uppstått och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Om den som söker ersättning bevisar detta är försäkringsgivaren efter detta skyldig att visa att skadan har inträffat eller följderna av skadan har uppkommit av en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.

Bedömningen av om den skada som ligger till grund för ett ersättningsanspråk som baserar sig på en privat olycksfallsförsäkring har ett till ersättning berättigande orsakssamband med olycksfallet  utgår från rådande medicinsk kunskap om vilken olycksfallsmekanism som är typisk och tillräcklig för att orsaka skadan samt, i varje enskilt fall, från iakttagelser av de skadade vävnaderna. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga utifrån den omständigheten att skadan har framträtt efter olycksfallet.

I princip har det antagits att ett orsakssamband mellan skadan och den beskrivna olycksfallsmekanismen råder när olycksfallsmekanismen till sin energimängd och sina övriga egenskaper är tillräcklig för att kunna åstadkomma skadan och när också skadan har varit en typisk följd av olycksfallsmekanismen. Enbart den omständigheten att den försäkrade har skadats är dock inte ett tillräckligt bevis för att uppkomsten av skada har orsakats till följd av en olycksfallsmekanism som enligt försäkringsvillkoren berättigar till ersättning.

Kunden råkade ut för ett olycksfall som avses i försäkringsvillkoren, när hon 3.6.2019 föll efter att ha blivit påsprungen av en skolpojke. Vid olycksfallet föll hon och skadade både händer och knän. Kunden uppsökte läkare första gången 22.8.2019. Vid magnetundersökningen 25.8.2019 konstaterades en omfattande ruptur i den i rotatorkuffen ingående supraspinatussenans insida, i övre kanten fanns en tunn sträng som höll senan fast på infästningen. Långa bicepssenan var degenererad. På överarmsbenets broskyta förekom ett 20x16 mm stort broskskadeområde där brosket var förtunnat eller saknades helt och hållet. Enligt magnetundersökningen 6.9.2021 fanns det i supraspinatussenans insertion i överarmsbenet en nästan 2 cm bred genomgående ruptur, där retraktionen (tillbakadragningen) var under 1 cm.  Långa bicepssenan konstaterades vara kraftigt uppfransad men sammanhängande. Axelledens brosk var upptill kraftigt förtunnade, ställvis fanns de inte alls kvar, så det var fråga om en degenerativ förändring. Först behandlades axeln konservativt, men i och med att axelsymtomen fortsatte rekommenderades en operation.

FINE konstaterar att en ruptur i en rotatorkuffsena kan bero på degeneration, olycksfall eller en samverkan av dessa. Enligt allmän medicinsk uppfattning kräver en helt frisk rotatorkuffsena ett högenergiskt olycksfall för att en ruptur ska uppstå. Det kan då vara fråga om t.ex. att någon faller rakt på ena axeln eller blir hängande i ena armen vid ett fall från hög höjd. I samband med ett sådant olycksfall sker ofta också en luxation av axelleden (axeln går ur led). Vidare är det allmänt känt att successiv degeneration är ett inslag i den normala åldersenliga utvecklingen när det gäller senorna i rotatorkuffen. När en sena degenererar försvagas dess hållbarhet, och vid olycksfall uppkommer därför lättare en ruptur i senan än om den hade varit frisk. En ruptur kan uppkomma i en degenererad sena även helt utan något yttre olycksfall (trauma).

Efter olycksfallet 3.6.2019 dröjde kunden med att uppsöka vård.  Ett dröjsmål med att uppsöka vård tyder i allmänhet på att det är fråga om en lindrig olycksfallsskada. FINE hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och det av FINE inhämtade sakkunnigutlåtandet och anser att kunden till följd av skadefallet 3.6.2019 närmast drabbades av en axelförsträckning och kontusion. De långdragna axelsymtomen och operationsbehovet beror på degenerationsrelaterade (dvs. sjukdomsrelaterade) tillstånd som inte har ett orsakssamband med skadefallet.

Med beaktande av det som sägs ovan är försäkringsbolagets negativa beslut i fråga om ersättning för vårdkostnader efter 28.8.2019, inklusive kostnader för den planerade operationen, att betrakta som förenligt med försäkringsvillkoren.

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Laine                                                    
Föredragande Taivalantti