Haku

FINE-044181

Tulosta

Asianumero: FINE-044181 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 16.12.2022

Suoran reisilihaksen yläosan vamman hoitokulujen korvaaminen. Apofysiitti. Apofyysin avulsiomurtuma. Tapaturmakäsite. Onko kysymyksessä ulkoisen syyn aiheuttama tapaturma? Onko kysymyksessä yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutuneen lihaksen tai jänteen kipeytymisen hoito? Syy-yhteys vahinkotapahtumaan.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 2006) potkaisi vapaapotkun oikealla jalallaan jalkapallopelissä 30.6.2021. A:n oikeassa lonkassa naksahti. A:lle tuli kipu ylälantion alueelle, eikä hän pystynyt liikkumaan normaalisti. A joutui keskeyttämään pelin. A hakeutui oikean lonkan vamman vuoksi lääkärin vastaanotolle 2.7.2021 ja uudestaan 8.7.2021. 9.7.2021 suoritetussa lantion magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa apofysiittiin sopiva löydös ja mahdollinen epäily kasvulinjan murtumasta. Myöhempien tutkimusten perusteella A:lla todettiin apofyysin avulsiomurtuma, jota hoidettiin konservatiivisesti. A haki korvausta vamman tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi 21.7.2021 päivätyn korvauspäätöksen mukaan korvauksen lääkärin vastaanottokäynneistä 2.7.2021 ja 8.7.2021. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen hoitokuluista 8.7.2021 jälkeiseltä katsoen, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle tapahtunut vahinkotapahtuma on lähinnä sellainen vahinkotapahtuma, johon sovelletaan vakuutusehtojen kohtaa yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksessa todettiin repeämä, jota ei korvata kipeytymisenä.

A haki vakuutusyhtiöltä muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Muutoksenhaussa tarkennettiin vahinkotapahtumaa ja todettiin muun muassa, että mikäli jalka olisi osunut palloon oikein, ei vahinkoa olisi tapahtunut. Lisäksi A:n mukaan magneettitutkimus oli ainoa tapa diagnoosin selvittämiseksi. Vakuutusyhtiön antoi asiassa uudet kielteiset päätökset 24.8.2021 ja 17.9.2021. Vakuutusyhtiön mukaan A:lla on todettu apofysiitti, joka on luun kasvutumakkeen ja lihaksen jänteen kiinnityskohdan rasituksesta johtuva tulehdustila, joka ei ole tapaturmainen vamma, vaan tyypillinen lapsen/nuoren urheilijan rasitusvamma. Vakuutusyhtiön korvauspäätösten mukaan, koska tapaturmassa ei ole ulkoista tekijää, on kyseessä vakuutusehtojen mukainen kipeytyminen. Kipeytymisen hoitokuluna ei vakuutusehtojen mukaan korvata magneettitutkimuksen kuluja.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii vamman hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.  Valituksessa vedotaan muun muassa siihen, että 15-vuotias A on perusterve ja maajoukkuetason pelaaja.

Valituksessa tarkennetaan vahinkotapahtumaa siten, että kysymyksessä on ollut ”märällä luonnonnurmella kovalla voimalla melkein omasta kulmalipusta oikealla jalalla annetun, vasemman tukijalan liukastuminen ja joka tapauksessa tahtomattaan horjahdusta vastaavasti väärin ajoitetun ja teknisesti epäonnistuneen, vapaapotkun yhteydessä, vakuutetun vasen tukijalka ajautui liian eteen pallosta, jolloin hänen oikea jalka osui palloon liian aikaisin ja ikään kuin seinään aiheuttaen oikean jalan ison reisilihaksen Rectus femoriksen tilapäisen voimakkaan ylirasituksen ja murtuman lihaksen lonkan kasvutumakekiinnityksessä vakuutetun kuullessa napsahduksen”.

Valituksen mukaan ruumiinvamman aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on ollut A:n oikean jalan iskeytyminen tai vääntymisen palloa (ulkoinen este) vasten epäonnistuneen potkuliikkeen ja siihen liittyvien liikeratojen arviointivirheen johdosta. Oikein suoritetussa potkussa ruumiinvammaa ei olisi aiheutunut. Valituksessa todetaan myös, että A on ollut täysin oireeton ennen vahinkotapahtumaa, eikä hänellä ole ollut mitään lonkan alueen kipuja. Valituksen mukaan A:lle on tapahtunut vakuutusehtojen mukainen äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka on sattunut vakuutetun tahtomatta.

A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle myös videotallenteen vahinkotapahtuman osalta jalkapallo-ottelusta 30.6.2021. Lisäksi A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle artikkeleita, joissa on käsitelty muun muassa rectus femoris vammoja ja apofyysivammoja.

Valituksen mukaan apofysit ovat luiden kasvualueita, joihin lihasten jänteet kiinnittyvät. Rakenteeltaan apofyysit ovat luuhaarakkeita, jotka kiinnittyvät kasvurustolla luuhun. Valituksen mukaan apofyysin kiputilaa kutsuaan myös apofysiitiksi, joka viittaa apofyysin tulehdukseen. Valituksen mukaan, vaikka lantion alueen rasitusperäiset apofysiitit eli apofyysin tulehdukset ovat teini-ikäisten urheilijoiden tyypillisiä rasitusvammojen oireita, rectus femoris lihaksen yläinsertion kasvutumakkeen avulsiomurtumat ovat kuitenkin verrattain harvinaisia. A viittaa valituksen liitteenä toimittamaansa tutkimusartikkeliin akuuteista lantion alueen avulsiomurtumista ja toteaa, että artikkelin mukaan avulsiomurtuma on seuraus äkillisestä ja voimakkaasta lihaksen apofyysikiinnityksen supistuksesta urheilusuorituksen aikana. Valituksessa vedotaan myös kirjalliseen aineistoon, jonka mukaan suurin osa rectus femoris lihaksen vammoista jalkapalloa pelattaessa syntyy palloa potkaistaessa. Valituksen mukaan avulsiomurtumat ovat siten tyypillisesti yksittäisestä akuutista tapahtumasta syntyvä vamma, eikä kyseessä ole lapsen tai nuoren urheilijan tyypillinen rasitusvamma.

Valituksen mukaan A:lle tapahtunut vahinkotapahtuma sopii täysin akuutin SIAI avulsiomurtuman syntymekanismiksi. Valituksen mukaan valituskirjelmällä on osoitettu A:lle tapahtuneen vakuutuksesta korvattavaksi tuleva tapaturmavamma. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan vamman hoitokulut täysimääräisesti.

A on lähettänyt Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lautakunnalle lisävastineen. Lisävastineen mukaan asiassa jää epäselväksi asiantuntijalääkärin kokemus urheiluvammojen syntymekanismeista ja hoitamisesta. Lisävastineen mukaan asiantuntijalausunnossa ei ole otettu kantaa muun muassa magneettitutkimuslaitteiden ja niiden resoluutioiden eroihin. Lisävastineessa vedotaan myös myöhempään, 6.9.2021 allekirjoitettuun, lääkärinlausuntoon magneettikuvista, jotka on otettu 9.7.2021. Lisävastineen mukaan kyseisessä lausunnossa mainitaan oikean spinan myötäisesti olevan pientä hematooman sirppiä eli verenpurkaumaa. Kyseistä mainintaa veranpurkaumasta ei ole otettu asiantuntijalääkärin lausunnossa huomioon. Lisävastineessa todetaan muun muassa myös, että asiantuntijalääkärin lausunnossa ei mainita avulsiomurtumaa, joka kirjelmän mukaan on vahvistettu viimeistään lääkärinlausunnossa 9.9.2021.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen ajankohdan 8.7.2021 jälkeisistä hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö viittaa vahinkoilmoitukseen, jonka mukaan A on potkaissut jalkapallopelissä vapaapotkua oikealla jalalla. Potkun aikana oikeassa lonkassa napsahti ja A:n piti keskeyttää peli kivun vuoksi.  Vakuutusyhtiön vastineen mukaan kyseessä ei ole vakuutuksen ehtojen mukainen ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma, vaan kyseessä on yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutunut kipeytyminen.

Vakuutusyhtiö on korvannut alkuhoitokuluja kipeytymisenä. Vakuutusyhtiön ehtojen mukaan kipeytymisen hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta, joten vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvausta 9.7.2021 tehdystä magneettitutkimuksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksen löydöksenä on ollut luun kasvutumakkeen ja lihaksen kiinnityskohdan rasituksesta johtuva tulehdus, joka viittaa rasitusvammaan. Vakuutusyhtiön mukaan rasitusvamma syntyy pidemmän ajan kuluessa, joten kyseessä ei ole kipeytymisenä korvattava vamma, vaan sairausperäinen vaiva. Vakuutusyhtiön mukaan kipeytymisen osuus on tullut korvatuksi 8.7.2021 mennessä, eikä vakuutusyhtiö suorita korvausta hoitokuluista lääkärikäynnin 8.7.2021 jälkeiseltä ajalta.

Selvitykset                                                                  

1. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.7.2021–4.11.2021.

Ensimmäisen 2.7.2021 tapahtuneen lääkärikäynnin hoitokertomuksen mukaan A oli juossut, potkaissut palloa ja reidessä oli napsahtanut. A oli joutunut keskeyttämään pelin. Vahingon tapahtumisen jälkeen hoitona oli annettu kylmäpussihoitoa. Lepotilassa A ei ollut tuntenut kipua. Edellisenä päivänä lonkka oli ollut kipeä, mutta tilanne oli parantunut vähän. A:lla ei hoitokertomuksen mukaan ole ollut koskaan aikaisemmin ongelmia lonkan kanssa. Vastaanotolla A käveli ilman apuvälineitä. Tutkimuksissa ei todettu hematoomaa, punotusta tai turvotusta. Reidessä ei todettu arkuutta palpoiden eli kädellä tunnustellen. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kipua lonkan koukistuksessa ja lähennyksessä sekä loitonnuksessa.  Lonkan murtumaa tai akuuttia nivelongelmaa ei epäilty. Hoidoksi määräytyi lepo, särkylääkkeet ja suositus fysioterapiasta sekä harjoitustauko. Tarvittaessa, mikäli oireet eivät häviä viikon kuluessa, suositeltiin ortopedin arvioita ja magneettikuvausta.

Ortopedin arviossa 8.7.2021 A:lla todettiin selkeä aristus rectus femoriksen proksimaalipäässä lihas-jänne rajalla. Etenkin vastustettu fleksio eli koukistus todettiin kivuliaaksi. Lonkkanivelen lähentäjälihasten kiinnityskohdassa todettiin aristusta. Lonkan liikuttelu todettiin kivuttomaksi. Lausunnon mukaan kyseessä on ilmeinen rectus femoriksen eli suoran reisilihaksen yläosan vaurio. Tilanteen selvittämiseksi päätettiin suorittaa magneettitutkimus.

9.7.2021 tehdyn magneettitutkimuksen radiologin lausunnon mukaan A:lla todettiin oikealla kohtalainen turvotus suoliluun alaetukärjessä (spina iliaca anterior inferiorissa). Itse rectus femoriksen jänne todettiin näyttävän säännölliseltä. Suoliluun sisäreunaa todettiin myötäilevän kapeahko nestesirppi kasvutumakkeesta kraniaalisuuntaan.  Lausunnon mukaan todettiin apofysiittiin eli apofyysin tulehdukseen sopiva löydös ja mahdollinen epäily jopa kasvulinjan murtumasta. 

Ortopedin 14.7.2021 päivätyn lausunnon mukaan ortopedi oli katsonut A:n magneettikuvat. Lausunnon mukaan A:lla todettiin hyväasentoinen rectus femoris apofyysiavulsio. Jatkohoidoksi suositeltiin fysioterapiaa ja progressiivista harjoitusohjelmaa. Kontrollikäynti määriteltiin neljän viikon päähän, jolloin myös suunniteltiin arvioitavaksi palaaminen pelaamiseen.

10.8.2021 tapahtuneen ortopedin kontrollikäynnin lausunnon mukaan A:n toipuminen oli mennyt hyvin, mutta A:lla oli lieviä tuntemuksia ääriasennoissa. Käsin tunnustellen ei todettu aristusta. Lonkan fleksio ja polven ekstensio todettiin vahvoiksi, eikä oireita todettu olevan. A sai luvan juoksemisen aloittamiseen aluksi kevyesti lenkkeilleen ja asteittain määriä nostaen. Parin viikon kuluttua kuormitusta sai lisätä. Pelaamisen arvioitiin olevan mahdollista aikaisintaan 3–4 viikon kuluttua, mikäli toipuminen sujuu hyvin.

Ortopedin arviossa 6.9.2021 todettiin, että A:n tilanne oli hyvä ja paranemisen varmistamiseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus. Magneettitutkimus suoritettiin 9.9.2021. Magneettitutkimuslausunnossa todettiin muun muassa, että oikealla oleva hyväasentoinen apofyseolyysi oli edelleen ödeeminen rustoliitoksestaan, mutta asento on säilynyt ennallaan. Ortopedin puheluvastaanoton lausunnon mukaan vamma ei ollut kunnolla parantunut. Urheilukieltoa jatkettiin. Ennen lajiharjoitteluun palaamista suunniteltiin uuden magneettikuvan ottaminen paranemistuloksen varmistamiseksi.

2.11.2021 suoritetun magneettitutkimuslausunnon ja 4.11.2021 päivätyn ortopedin lausunnon mukaan todettiin, että A:n oikean SIAI tumakkeen apofyysilinja oli selvästi tiivistynyt ja nestevaippa oli kaventunut sopien paranemisen etenemiseen. Tumakkeen asento todettiin hyväksi.

Ortopedin 4.11.2021 päivätyn A:n isän kanssa suoritetun puheluvastaanoton lausunnon mukaan tilanne on hyvä ja parantumassa. A sai luvan lisätä lajiharjoittelua siihen myös rasitusta lisäten. A:n todettiin voivan palata vapaasti joukkuetreeneihin noin viikon kuluttua.

2. A:n lisäselvityksiä

A on toimittanut Vakuutuslautakunnan käyttöön videotallenteen vahinkotapahtuman osalta jalkapallo-ottelusta 30.6.2021.

Lisäksi A on toiminut Vakuutuslautakunnan käyttöön asiaa käsitteleviä lehtiartikkeleita, internetsivustojen artikkeleita ja muun muassa seuraavat artikkelit:

- Ahola–Vasankari–Mattila–Haara: Kasvuikäisten rasitusvammat. Julkaisussa Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2019:135(20), s. 1953–1960

- Lempainen–Kosola: Etureiden urheiluvammat. Julkaisussa Lääkärilehti 14.5.2021, 19–20/2021 vsk 76, s. 1236–1241

- Lusa–Toivonen: Kasvuikäisten urheilijoiden tyypillisimmät alaraajojen apofyysivammat. Kyselytutkimus Seinäjoen alueen 13–16-vuotiaille urheilijoille. Opinnäytetyö syksy 2015. Sosiaali- ja terveysala. Fysioterapeutti (AMK). Seinäjoen ammattikorkeakoulu

- Rectus femoris’ biomechanics during soccer-kick performance. Julkaisussa Football Medicine, 6 February, 2015

- Rossi–Dragoni: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Julkaisussa Skeletal Radiol (2001) 30, s. 127–131

- Orava–Ala-Ketola: Avulsion fractures in athletics. Brit. Sports Med. 1977, 11, s. 65–71.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle.

Erikoislääkäri Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä.  Vahinkotapahtuman jälkeen lääkärikäynnillä 2.7.2021 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta A:n oikean lonkan koukistuksessa, lähennyksessä ja loitonnuksessa. Tunnustellen ei todettu arkuutta, eikä verenpurkaumaa todettu.  Ortopedin arviossa 8.7.2021 lonkan liikuttelu oli kivutonta, mutta lonkan vastustettu taivutus oli kivulias. Lievää aristusta todettiin lähentäjien kiinnitysalueella ja selkeä aristus suoraan reisilihaksen yläpäässä lihas-jännerajalla.

Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan 9.7.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa A:lla todettiin oikealla suoran reisilihaksen kiinnitysalueen ärsytystilaa. 14.7.2021 ortopedin soittoajalla jatkohoidoksi määräytyi lihasharjoittelu fysioterapian tukemana. Ortopedin kontrollissa 10.8.2021 kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tunnustellen arkuutta. Lonkan taivutus ja polven ojennus todettiin vahvaksi. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja suoritteisiin paluu kuukauden kuluessa. 6.9.2021 toisen ortopedin vastaanottokäynnillä todettiin vastustetut lonkkien koukistukset kivuttomaksi, eikä tunnustellen todettu arkuutta. 9.9.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin oikealla kiinnitysalueen ärsytystilaa ja luutumistumakkeen asento oli ennallaan.

Lausunnon mukaan A:lla todettiin magneettitutkimuksessa oikealla suoran reisilihaksen kiinnitysalueen ärsytystilaa. Lausunnon mukaan kyseessä on normaali kasvuun liittyvä rasitusperäinen tila, eikä tila johdu esitetystä normaalista peliin liittyvästä potkusuorituksesta. Lausunnon mukaan suorituksenaikaisen lihasvenähdyksen hoidossa magneettitutkimukset eivät ole tarpeellisia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n suoran reisilihaksen yläosan vaurion hoitokulut korvata ajankohdan 8.7.2021 jälkeen yksityistapaturmavakuutuksesta A:lle 30.6.2021 tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan liittyvänä. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suoritetut magneettitutkimukset korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.6.2921–31.5.2022 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan F240.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F240.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan F240.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F240.4.1.1–F240.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Vahinkoilmoituksen sekä alkuhoitotietojen mukaan A potkaisi vapaapotkun oikealla jalallaan jalkapallopelissä, jolloin A:n oikeassa lonkassa naksahti. A:lle tuli kipu ylälantion alueelle, eikä hän pystynyt liikkumaan normaalisti. A joutui keskeyttämään pelin. Valituksessa on täsmennetty vahinkotapahtumaa siten, että jalka oli osunut palloon liian aikaisin tukijalan liukastumisen tai horjahdusta vastaavasti väärin ajoitetun ja teknisesti epäonnistuneen vapaapotkun yhteydessä. Jalka oli osunut palloon kuin seinään. Valituksessa on todettu, että ruumiinvamman aiheuttavana ulkoisena tapahtumana oli A:n oikean jalan iskeytyminen tai vääntyminen palloa (ulkoinen este) vasten epäonnistuneen potkuliikkeen ja siihen liittyvien liikeratojen arviointivirheen johdosta. Valituksen mukaan oikein suoritetussa potkussa mitään ruumiinvammaa ei olisi aiheutunut.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkotilanteesta ensin annettujen tietojen on ratkaisukäytännössä katsottu olevan luotettavimpia selvityksiä vahingon tapahtumamekanismista. Vahinkotapahtumasta myöhemmin annetussa täydennetyssä tapahtumakuvauksessa on esitetty yhtenä vaihtoehtona tapahtumalle mahdollinen vasemman jalan liukastuminen vahinkotapahtuman yhteydessä. Mahdolliseen liukastumiseen ei ole viitattu vahinkotapauksen jälkeen ensimmäisenä annetuissa tapahtumakuvauksissa, vamman alkuhoitotiedoissa tai vahinkoilmoituksessa. Vakuutuslautakunta toteaa, että käsiteltävänä olevassa tapauksessa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella vahinkotapahtuma olisi tapahtunut ulkoisen tekijän aiheuttamana. Vakuutuslautakunta katsoo, että pallon potkaisu sellaisessakaan tilanteessa, jossa potku on suoritettu teknisesti epäonnistuneella liikkeellä, ei tarkoita, että kysymyksessä olisi ulkoisen tekijän aiheuttama vahinkotapahtuma.

Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä ei ole vakuutusehtojen edellytysten mukainen perusmuotoinen tapaturma eli äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen tapaturman käsitteen laajennuksen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n vamman hoitokuluina lääkärin vastaanottokäynnit 2.7.2021 ja 8.7.2021 vakuutusehtojen mukaisena yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutuneena lihaksen tai jänteen kipeytymisenä. Vakuutusyhtiön mukaan A:n oireilussa on kuitenkin ajankohdan 8.7.2021 jälkeiseltä ajalta kysymys pidemmän ajan kuluessa syntyneestä sairausperäisestä rasitusvammasta, joka ei tule korvattavaksi vakuutuksesta kipeytymisenä.

Vakuutuslautakunnan arvioitavana on siten se, onko A:lla todetun vamman hoidossa ajankohdan 8.7.2021 jälkeiseltä ajalta kysymyksessä vakuutusehtojen laajennuksen mukainen yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytymisen hoito, vai onko A:lle tapahtuneeseen vammaan tai kipeytymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on tapaturman korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen tapaturman käsitteen laajennuksen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Kuitenkin edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä kuvastaa vakuutusehtojen kohta, jonka mukaan, jos kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Lääketieteellisten selvityksien mukaan A:lla todettiin 30.6.2020 tapahtuneen vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin arviossa 8.7.2021 rectus femoriksen eli suoran reisilihaksen yläosan vaurio. 9.7.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin apofysiittiin eli apofyysin tulehdukseen sopiva löydös ja mahdollinen epäily jopa kasvulinjan murtumasta. Ortopedin 14.7.2021 päivätyn lausunnon mukaan A:lla todettiin kyseisessä magneettitutkimuksessa hyväasentoinen rectus femoris apofyysiavulsio. Vammaa hoidettiin konservatiivisesti.

Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen, artikkeleihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka apofyysin avulsiomurtuma sinänsä voi syntyä pallon potkaisuliikkeen yhteydessä, ei tämä tarkoita, että vamma olisi kyseisen liikemekanismin tyypillinen seuraus. A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen suoritetuissa tutkimuksissa apofysiittiin eli apofyysin tulehdukseen sopiva löydös, joka on tulehduksellinen tila. Lisäksi A:lla todettiin hyväasentoinen rectus femoris apofyysiavulsio. Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:lla todettuihin apofyysin tulehdukseen sekä apofyysin avulsiomurtuman syntyyn pallon potkaisun yhteydessä on käytettävissä olevien selvityksien perusteella myötävaikuttanut nuoren urheilijan kasvuun liittyvä rasitusperäinen tila. Tämänkaltainen sairausperäinen tila voi olla oireeton ennen vahinkotapahtumaa. Koska sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen mukaisena kipeytymisenä ei korvata sellaista oireilua, johon on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta A:n vamman hoitokuluja ajankohdan 8.7.2021 jälkeiseltä ajalta on vakuutuksen ehtojen mukainen. Vakuutusehtojen mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta, joten myöskään vamman selvittämiseksi 9.7.2021 suoritettu magneettitutkimus ei tule kyseisten vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Lappi

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia