Tapahtumatiedot

Asiakkaan koiravakuutus 14.8.2020 syntyneelle koiralle oli alkanut vakuutusyhtiössä 31.8.2021. Asiakkaan antamien koiran terveystietojen perusteella vakuutukseen oli määritetty kiinteinä rajoituksina oikean etujalan kipuilu ja siihen liittyvät sairaudet jälkiseurauksineen sekä vasemman korvan kuurous jälkiseurauksineen.

Vakuutuksen alkamisen jälkeen asiakas haki korvausta 25.9.2021 tapahtuneesta eläinlääkärikäynnistä koiran oltua epätavallisen vaisu ja tärisevä. Eläinlääkärin lausunnon mukaan asiakas kertoi vastaanotolla, että koira oli oksentanut edellisenä päivänä kerran autossa, mutta se ei ole tavatonta. Koiralla todettiin eläinlääkärin tutkimuksessa hieman koholla oleva lämpö, jonka arveltiin todennäköisesti johtuvan siitä, että koira vastusti tutkimuksia, mutta muuta erityistä poikkeavaa ei havaittu. Oireiden taustalla arveltiin eläinlääkärin lausunnon mukaan olevan esimerkiksi nuoren uroksen hormonien hyrrääminen tai alkava ripuli. Hoidoksi määräytyi oireita lievittävä hoito, seuranta kotona, ruoan ja veden normaali tarjonta ja tarvittaessa voinnin huonontuessa tai oireiden jatkuessa uusi yhteydenotto eläinlääkärille.

Vakuutusyhtiö kysyi korvaushakemuksen jälkeen asiakkaalta lisäselvitystä koiran oksentamisesta, joka oli mainittu eläinlääkärin lausunnossa. Asiakas vastasi 19.10.2021, että koira on joskus satunnaisesti oksentanut esimerkiksi lelun karvojen vuoksi, mutta ei mitenkään säännöllisesti.

Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle 21.10.2021 korvauspäätöksen mukaan korvauksen 25.9.2021 tapahtuneen koiran eläinlääkärikäynnin kustannuksista. Samalla kirjeellä vakuutusyhtiö ilmoitti asiakkaalle, että saatujen tietojen mukaan koiralla on ollut satunnaista oksentelua ja autossa oksentaminen ei ole tavatonta, minkä perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että koiralla on ollut kyseistä oireilua ennen vakuutuksen voimaantuloa. Vakuutusyhtiön mukaan kyseinen koiran sairaus ei ole tullut ilmi asiakkaan vakuutuksen ottamisen yhteydessä antamassa terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan tiedonantovelvollisuus ei ole täyttynyt. Vakuutusyhtiö asetti vakuutukseen 22.10.2021 päivätyn uuden vakuutuskirjan mukaan aikaisempien kiinteiden rajoitusehtojen lisäksi uuden kiinteän rajoitusehdon, jolla rajattiin pois mahalaukun ja suoliston sairaudet jälkiseurauksineen. Lisäksi vakuutusyhtiö ilmoitti päätöksessä, että rajoitusehdossa mainittua sairautta ei korvata myöskään ennen rajoitusehdon voimaantuloa.

Asiakas valitti vakuutusyhtiön päätöksestä vakuutusyhtiölle. Asiakas vaati, että vakuutuskirjan muutos perutaan. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että vakuutuskirjasta poistetaan vakuutusyhtiön asettama rajoitusehto koskien mahalaukun ja suoliston sairauksia jälkiseurauksineen.

Asiakas katsoo antaneensa kaikki tarvittavat tiedot koiran terveydentilasta vakuutusta otettaessa. Heidän koiralleen tapahtunut oksentelu ei ole sairauden aiheuttamaa, vaan koirille normaalia toimintaa sopimattoman materian poistamiseksi. Asiakkaan mukaan hänen käyttämänsä termi ”ei ole tavatonta” tarkoittaa, että jossakin tilanteissa koira on oksentamalla poistanut sulamattoman tai sopimattoman materian. Asiakkaan mukaan koiran oksentelu ei ole säännöllistä, eikä kysymyksessä ole heidän koiransa osalta ollut missään vaiheessa toistuva oksentaminen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa vastineessaan. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ole kertonut terveysselvityksessä, että koira saattaa oksennella satunnaisesti. Vakuutusyhtiön mukaan, mikäli koiran oikea terveydentila olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa, olisi vakuutusyhtiö asettanut vakuutukselle rajoitusehdon koskien mahalaukun ja suoliston sairauksia. Vakuutusyhtiön mukaan, koska kyseistä tietoa ei ole saatettu vakuutusyhtiön tietoon vakuutusta haettaessa, on vakuutusyhtiö asettanut rajoitusehdon vakuutukselle vakuutussopimuksen voimaantulon jälkeen. Vakuutusyhtiö viittaa perusteluina vakuutussopimuslain 22 §:ään sekä vakuutusyhtiön yleisten sopimusehtojen kohtaan M.1.7, joka koskee rajoituksia vakuutuksen kattavuuteen ja rajoitusehtoja.

Vakuutusyhtiön lisävastineen mukaan koiran toistuva oksentelu on oire sairaudesta, josta asiakkaan olisi tullut ilmoittaa vastatessaan terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin. Vakuutusyhtiön lisäkirjelmän mukaan myöskään satunnainen oksentelu ei ole terveen koiran normaalitila.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus lisätä vakuutussopimukseen sen alkamisen jälkeen mahalaukun ja suoliston sairauksia jälkiseurauksineen koskevan rajoitusehdon.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 3 §:n 2 momentin mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.

Vakuutussopimuslain 15 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi vakuutusta myöntänyt. […]

Vakuutussopimuslain 18 §:n mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vahinkovakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan uusia olosuhteita vain, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa; tai
2) vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutuksenantajalle sopimusta päätettäessä ilmoittamissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut 26 §:ssä tarkoitettu muutos.

Saatuaan tiedon 1 momentissa mainitusta seikasta vakuutuksenantajan on lähetettävä ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja, paitsi jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 23 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vahinkovakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, korvausta voidaan alentaa tai se evätä.

Koiravakuutusten yleisten sopimusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan M.1.7 (Rajoitukset vakuutuksen kattavuuteen ja rajoitusehdot) mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus rajata vakuutuksen ulkopuolelle sairaudet, rakenneviat ja vammat, joiden oireita on ilmennyt ennen vakuutuksen ottoa, jotka ovat alkaneet kehittyä ennen vakuutuksen voimaantuloa tai joiden katsotaan olevan synnynnäisiä.

Rajoitusehdot koskevat myös aiemmin ilmenneiden sairauksien, rakennevikojen ja vammojen komplikaatioita ja seurauksia sekä niihin liittyviä sairauksia, rakennevikoja, vammoja tai muita vahinkotapahtumia sekä sellaisia tiloja, jotka ovat alkaneet kehittyä ennen [vakuutusyhtiön] vakuutuksen voimaantuloa.

Vakuutuskirjaan on merkitty, onko rajoitusehto pysyvä vai uudelleen arvioitavissa.

Jos vakuutus on myönnetty perustuen puutteelliseen tai virheelliseen tietoon lemmikin terveydestä, voi [vakuutusyhtiö] lemmikin hoitohistorian perusteella asettaa rajoitusehtoja vakuutukseen myös vakuutuksen myöntämisen jälkeen. Arvio sairauden tai vamman alkamisajankohdasta laaditaan eläinlääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella.

Arviointi perustuu eläinlääketieteelliseen näyttöön vamman, vian tai sairauden alkamisajankohdasta (perustuen tieteelliseen, kansainvälisesti julkaistuun kliiniseen tutkimukseen), riippumatta siitä milloin vamman, vian tai sairauden oireet olivat ensimmäisen kerran havaittavissa.
[…]

Kohdan M.1.8 (Tiedonantovelvollisuus) mukaan, jos vakuutuksenottaja antaa virheellisiä tietoja vakuutuksen solmimisen yhteydessä tai jättää korjaamatta vakuutuksen perusteena olevat virheelliset tiedot, korvausta voidaan alentaa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa asiassa olevan kyse siitä, onko vakuutuksenottaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja onko vakuutusyhtiöllä tällä perusteella oikeus yksipuolisin toimin muuttaa vakuutussopimuksen sisältöä kesken vakuutuskauden. Osapuolten välisen riitakysymyksen ratkaisemisen kannalta keskeistä on, katsotaanko asiakkaan laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa jättäessään terveysselvityksessä kertomatta koiran satunnaisesta oksentamisesta.                                          

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön on lisännyt asiakkaan koiravakuutukseen vakuutuksen voimaan tultua jälkikäteen mahalaukun ja suoliston sairauksia jälkiseurauksineen koskevan pysyvän rajoitusehdon. Vakuutusyhtiö perustaa päätöksensä eläinlääkärin 25.9.2021 päivätyssä lausunnossa mainittuun siitä, että eläinlääkärikäyntiä edeltävänä päivänä asiakkaan koira oli oksentanut autossa, mutta se ei ole asiakkaan eläinlääkärille kertoman mukaan tavatonta. Vakuutusyhtiön mukaan koiran toistuva tai satunnainen oksentelu on oire sairaudesta, josta asiakkaan olisi tullut ilmoittaa vastatessaan terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin. Vakuutusyhtiön mukaan, mikäli koiran oksentaminen ei ole tavatonta, voi se olla tavallista, joten tieto olisi tullut saattaa vakuutusyhtiön tietoon vakuutusta haettaessa. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutussopimuslain 22 §:n mukaiseen vakuutuksenottajan velvollisuuteen ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa vakuutusyhtiön yleisten sopimusehtojen kohtaan M.1.7. Vakuutusyhtiön 21.10.2021 päivätyn päätöksen mukaan vakuutusyhtiö ei korvaa vakuutusehtojensa mukaan rajoitusehdossa mainittua sairautta myöskään ennen rajoitusehdon voimaantuloa.

Asiakas katsoo antaneensa vakuutusta otettaessa kaikki tarvittavat tiedot koiran terveydentilasta. Vakuutusyhtiö on pyytänyt asiakkaalta vakuutuksen voimaantulon jälkeen lisäselvitystä koiran oksentamisesta saatuaan korvaushakemuksen 25.9.2021 tapahtuneesta koiran eläinlääkärikäynnistä. Asiakas on vastannut 19.10.2021, että koira on joskus satunnaisesti oksentanut esimerkiksi lelun karvojen vuoksi, mutta ei mitenkään säännöllisesti. Asiakkaan mukaan heidän koiransa osalta ei ole missään vaiheessa ollut kysymys toistuvasta oksentamisesta, eikä kyse ole ollut sairauden tai vamman aiheuttamasta oksentamisesta. Asiakkaan mukaan koiran oksentaminen satunnaisesti on koirien normaalia toimintaa sopimattoman materian poistamiseksi. Asiakkaan mukaan hänen käyttämänsä termi ”ei ole tavatonta” tarkoittaa, että jossakin tilanteissa koira on oksentamalla poistanut sulamattoman tai sopimattoman materian.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 18 §:n mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vahinkovakuutuksen sopimusehtoja vastaamaan uusia olosuhteita, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa. Yhtiön vetoaman tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin osalta tulkinta koskee sitä, onko vakuutuksenottajan katsottava laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa vastatessaan terveysselvityksen kysymyksiin ja jättäessään kertomatta siitä, että koira on satunnaisesti oksentanut, ja onko yhtiöllä tällä perusteella oikeus lisätä rajoitusehto vakuutuskirjalle.

Tiedonantovelvollisuuden osalta arvioitavaksi tulee, onko asiakas antanut oikeat ja täydelliset vastaukset yhtiön terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Nuo kysymykset koskevan sairautta, sairauden oireita ja vammaa sekä asiakkaan näkemystä siitä, onko koira terve ja ilman sairauden oireita tai vammoja.  Lautakunta toteaa, että vaikka ehtojen muuttaminen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella ei edellytäkään asiakkaan toiminnan olleen huolimatonta, täytyy kyse kuitenkin olla laiminlyönnistä. Tätä arvioitaessa merkitystä on sekä vakuutusyhtiön terveysselvityksessä esittämien kysymysten laadulla ja selkeydellä että sillä, miten asiakkaan on katsottava pitäneen kysymykset ymmärtää niihin vastatessaan.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on vakuutusta haettaessa ilmoittanut terveysselvityksessä, joka on päivätty 31.8.2021, vastauksena kysymykseen ”onko havaittu sairauden tai vamman oireita?”, että ”koiran vasen korva on lähes kuuro” ja ”koiralla on ollut 15.7.2021 oikean eturaajan kiputila, ehkä ranne tai kyynärpää”. Lautakunta katsoo, että asiakkaan ei ole ollut syytä tulkita satunnaisen oksentelun kaltaista hyvin tavanomaista koiran käyttäytymistä terveysselvityksessä tarkoitetuksi sairauden tai vamman oireeksi, joka olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Tämän lisäksi lautakunta toteaa selvyyden vuoksi, ettei koiralla ole asiakirjojen mukaan myöskään todettu sairautta, joka aiheuttaisi oksentelua. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakas ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusta ottaessaan. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut vakuutussopimuslakiin perustuvaa oikeutta lisätä ehtoa ja lain 3 §:n pakottavuussääntely huomioon ottaen kyseinen rajoitusehto on mitätön.

Kuluttajan asemassa olevaa vakuutuksenottajaa koskevaan vakuutussopimuslain 3 §:n mukaiseen pakottavuussääntelyyn viitaten lautakunta toteaa lisäksi, että vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin osalta mahdolliset seuraukset määritellään tyhjentävästi vakuutussopimuslain 15, 18 ja 23 §:issä, eikä seuraamuksista voida vakuutusehdoissa sopia toisin asiakkaan vahingoksi. Vakuutusyhtiö on 21.10.2021 päivätyssä päätöksessä ilmoittanut, ettei se korvaa vakuutusehtojensa mukaan rajoitusehdossa mainittua sairautta myöskään ennen rajoitusehdon voimaantuloa. Lautakunta tulkitsee tämän tarkoittavan sitä, että yhtiö on ilmoittanut soveltavansa rajoitusehtoa taannehtivasti sopimuksen voimaantulosta alkaen. Taannehtiva soveltaminen ilmenee myös siitä, että riidanalainen rajoitusehto on vakuutuskaudelle 31.8.2021–1.8.2022 lisätty 22.10.2021 päivätyllä vakuutuskirjalla.

Vaikka edellä esitetyin perustein on jo todettu, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa lisätä rajoitusehtoa vakuutukseen, toteaa lautakunta, että vakuutusehtojen muuttamisen edellytyksistä säädetään vakuutussopimuslaissa ja lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi poikkeava vakuutusehtojen kohta on lain 3 §:n mukaan mitätön kuluttajaa kohtaan. Vakuutussopimuslain 18 §:ssä vakuutusyhtiölle säädetty oikeus muuttaa vahinkovakuutuksen sopimusehtoja vakuutuskauden aikana syntyy vain kyseisessä lainkohdassa mainituissa tilanteissa. Lautakunta toteaa, että sellaisessakin tilanteessa, jossa vakuutusyhtiöllä katsottaisiin olevan oikeus tehdä sopimusehtoihin muutoksia vakuutussopimuslain 18 §:n perusteella, muutoksia ei voida tehdä taannehtivasti. Lautakunta toteaa, ettei seuraamuksia kuluttajan asemassa olevan vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä voida vakuutusehdoissa laajentaa siitä, mitä edellä mainituissa lainkohdissa säädetään.

Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutuskirjalle tehty rajoitusehdon lisääminen on tapahtunut vastoin vakuutussopimuslakia ja on siten mitätön.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä poistamaan vakuutuskirjalta sinne lisäämänsä mahalaukun ja suoliston sairauksia koskevan rajoitusehdon.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                         
Sihteeri Lappi

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho