Tapahtumatiedot

Käytössä olevan selvityksen mukaan asiakas (s.1975) loukkasi vasemman ranteensa henkilöautokolarissa 22.1.2019. Alkuvaiheen hoitokuluja korvattiin lakisääteisen liikennevakuutuksen perusteella. Liikennevakuutusyhtiö ilmoitti kuitenkin 16.10.2019 antamallaan päätöksellä, ettei asiakkaalle tapaturmassa aiheutunut ranteen venähdys/vääntövamma aiheuta sairaanhoidon tarvetta enää 11.10.2019 jälkeen. Mainitun ajankohdan jälkeen syntyneitä hoitokuluja ei siten korvattu enää asiakkaan liikennevakuutuksen perusteella. Asiakas haki korvausta myöhemmistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta. Sittemmin asiakas haki korvausta myös tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön päätöksen 29.10.2019 mukaan asiakkaalle on 22.1.2019 sattuneessa liikennevahingossa aiheutunut molempien ranteiden venähdystasoinen vamma, jonka perusteella asiakas on saanut korvauksen lakisääteisestä liikennevakuutuksesta. Yhtiön mukaan asiakkaan vasemmassa ranteessa on todettu vanhaksi avulsiomurtumaksi sopiva löydös, mutta ei tuoreeseen tapaturmavammaan liittyviä löydöksiä. Korvausta vasemman ranteen hoitokuluista ei voitu yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksaa, koska vakuutusyhtiö katsoi, että liikennevakuutusyhtiö oli jo riittävästi korvannut tapaturmasta aiheutuneita ranteen tutkimus- ja hoitokuluja lakisääteisen liikennevakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan vasemman ranteen myöhempi hoito ei johdu enää 22.1.2019 sattuneesta tapaturmasta.

14.5.2021 antamassaan korvauspäätöksessä yhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2. Yhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoi, että 22.1.2019 sattuneesta tapaturmavammasta ei ole jäänyt asiakkaalle vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Näin ollen korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ei voitu maksaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii vasemman ranteen myöhempiä hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Lisäksi asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Uutena vaatimuksena asiakas esittää myös tilapäisen haitan korvausta koskevan vaatimuksen. Valituksessaan asiakas on todennut, että asiaan liittyy myös vanha työtapaturma, jonka yhteydessä hän on loukannut saman käden kuin 22.1.2019 tapahtuneessa liikennevahingossa.

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ole. Asiakkaalle on aiheutunut 22.1.2019 liikennevahingossa molempien ranteiden venähdystasoinen vamma, jonka perusteella hän on saanut korvauksen lakisääteisen liikennevakuutuksen perusteella. 11.10.2019 jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, eivätkä ne siten ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.

Lisävastineissaan yhtiö on ilmoittanut, ettei asiakkaan vakuutus tapaturmahetkellä ole sisältänyt turvaa pysyvän haitan varalle. Vakuutuskaudella 1.1.2019 – 31.12.2019 vakuutukseen on sisältynyt ainoastaan turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta ja turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. Ehtojen kohdan 3.9 mukaan pysyvän haitan korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ei näin ollen voida maksaa 22.1.2019 sattuneen tapaturman johdosta. Asiakas on vaatinut korvausta myös tilapäisestä haitasta. Yhtiön mukaan vakuutuksessa ei ole vakuutusturvaa, jonka perusteella tilapäinen haitta voisi tulla korvattavaksi. Näin ollen korvausta tilapäisestä haitasta ei voida suorittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että 22.1.2019 sattuneessa liikenneonnettomuudessa on ollut kyse kahden henkilöauton törmäyksestä. Asiakas piti ratista kiinni ja vammaenergia on ollut kohtuullisen suuri. Magneettikuvauksessa tapaturman jälkeen ei kuitenkaan ollut todettavissa luunmurtumaa tai luuruhjetta, eikä mitään muutakaan tuoretta tapaturmaperäistä muutosta. Kivioja toteaa, että kahdella alkuvaiheen käynnillä on asiakkaan 1. ja 2. kämmenluun välissä on todettu hentoa verenpurkaumaa ja aristusta nuuskakuopassa (veneluun kohdalla). Kivioja lisää, että molemmat kohdat ovat aivan I kämmenluun tyvinivelen (CMC I) vieressä, mutta alkuvaiheen kuvauslöydösten perustella CMCI-niveleen tapaturmassa kohdistunut vaurio on kuitenkin ollut vain venähdystasoa. Kivioja toteaa lisäksi, että alkuvaiheessa on todettu symmetrinen löysyys asiakkaan molemmissa CMCI- nivelessä ja jatkossa asiakkaan käsien puristusvoimat ovat toistetusti olleet erinomaista luokkaa.

Kivioja katsoo, että 22.1.2019 sattunut tapaturma on aiheuttanut asiakkaalle molempien ranteiden venähdystasoiset vammat. Leikkauksessa 11.12.2019 korjattu peukalon tyvinivelen nivelsidelöysyys ei ole johtunut liikenneonnettomuudesta. Kivioja toteaa myös, että vanhan vamman jälkitila on näkynyt alkuvaiheen radiologisissa tutkimuksissa. Kivioja katsoo, että asiakkaan tutkimus ja hoito on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 10.10.2019 saakka.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Turvaselvityksen mukaan vakuutuskaudella 1.1.2019-31.12.2019 asiakkaan yksityistapaturmavakuutukseen on sisältynyt turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalle ja turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalle. 1.1.2020 alkaen vakuutukseen on sisältynyt mainittujen turvien lisäksi myös turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalle.

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset
- lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
- (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. (…) Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset, muun sairauden tai vian myötävaikutus) jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata
1. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai lii-kuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
3. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, ovatko asiakkaan hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia 11.10.2019 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kyse on tilapäisen haitan ja pysyvän haitan korvattavuudesta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

FINEn käyttöön toimitetun turvaselvityksen mukaan vakuutuskaudella 1.1.2019-31.12.2019 asiakkaan yksityistapaturmavakuutukseen on sisältynyt turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalle ja turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalle.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 22.1.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän loukkasi ranteensa henkilöautokolarissa. Asiakkaalle tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu luunmurtumaa, luuruhjetta tai muitakaan tuoreita tapaturmaperäisiä löydöksiä. Pian tapaturman jälkeen asiakkaan 1. ja 2. kämmenluun välissä todettiin hentoa verenpurkaumaa sekä aristusta nuuskakuopassa (veneluun kohdalla) eli aivan I kämmenluun tyvinivelen (CMC I) vieressä. Alkuvaiheen kuvauslöydösten perustella CMCI-niveleen tapaturmassa kohdistunut vaurio on kuitenkin ollut vain venähdystasoa. Alkuvaiheessa on todettu symmetrinen löysyys asiakkaan molemmissa CMCI- nivelessä ja jatkossa asiakkaan käsien puristusvoimat ovat toistetusti olleet erinomaista luokkaa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle molempien ranteiden venähdystasoiset vammat. Leikkauksessa 11.12.2019 korjattu peukalon tyvinivelen nivelsidelöysyys ei ole ollut seurausta 22.1.2019 sattuneesta tapaturmasta.

Esitetty selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan ranteen oireilu ja hoidontarve 11.10.2019 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 22.1.2019 sattuneeseen tapaturmaan. 11.10.2019 jälkeen syntyneet hoitokulut eivät siten ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.

Pysyvän haitan osalta FINE toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaan vakuutukseen ei ole tapaturma-ajankohtana sisältynyt turvaa pysyvän haitan varalle. Tilapäisen haitan korvausta koskevan vaatimuksen osalta FINE toteaa, ettei asiakkaan henkilövakuutus sisällä myöskään turvaa tilapäisen haitan varalta.

Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää yhtiön korvauspäätöksiä sekä hoitokulujen että tilapäisen haitan ja pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                         
Esittelijä Hyytiäinen