Tapahtumatiedot
A (s. 1944) oli vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi turvat tapaturman aiheuttamien hoitokulujen, tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan ja tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. A oli 28.2.2021 pudottamassa lunta mökin katolta seisten siirrettävillä tikkailla. Katolta valui lunta A:n päälle, jolloin A horjahti ja kaatui selkä ja vasen kylki edellä. A loukkasi kaatuessaan päänsä ja kaksi kylkiluuta. A:lla todettiin oikealla kovakalvonalainen aivoverenvuoto, jonka hoitamiseksi tehtiin leikkaukset 28.2.2021 ja 4.3.2021. Hoidosta huolimatta A:n tila heikkeni ja hän menehtyi 26.3.2021. Kuolintodistukseen merkittiin välittömäksi kuolemansyyksi määrittämätön keuhkokuume ja peruskuolemansyyksi traumaattinen kovakalvonalainen verenvuoto. A:n omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ja kuolemasta.
Vakuutusyhtiö maksoi vakuutussopimuksen mukaisen kuolemantapauskorvauksen. Pysyvästä haitasta yhtiö antoi korvauspäätöksen 19.8.2021. Päätöksessä yhtiö totesi, että pysyvä haitta maksetaan vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Koska A oli menehtynyt alle vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, pysyvää haittaa ei korvattu.
Asiakkaan valitus
A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön pysyvää haittaa koskevaan korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Valituksessa katsotaan, että vakuutuksesta tulee maksaa vakuutuskirjan mukainen pysyvän haitan vakuutusmäärä 31.318 euroa kaksinkertaisena. Vakuutusyhtiön antaman päätöksen mukaan haittakorvaus maksetaan kaksinkertaisena, kun kyseessä on vähintään haittaluokkaa 10 vastaava haitta.
Asiassa on arvioitava, mitä A:n voidaan kohtuudella olettaa ymmärtäneen vakuutusyhtiön tuoteinformaatiosta hänen ostaessaan turvan pysyvän haitan varalta tai vakuutusturvan ollessa voimassa. Kyseessä on vapaaehtoinen vakuutus, jossa korvaus perustuu ainoastaan vakuutusyhtiön laatimiin vakuutusehtoihin. Yhtiön tuoteinformaatiossa eli pelkästään vakuutusehdoissa ei todeta missään, että pysyvä haitta maksetaan vakuutetulle aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Missään ei todeta myöskään vakuutusyhtiön mainitsemaa perustetta, että pysyvää haittaa ei voida korvata, jos vammat johtavat kuolemaan alle vuodessa tapaturmassa. Sen, että vakuutusyhtiö ilmoittaa ehdoissaan määrittävänsä haittaluokan aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta, ei voida katsoa olevan ymmärrettävä ja validi ohje vakuutetulle siitä, että kuolema vastaavassa ajassa estää korvauksen. Vakuutusyhtiöllä on luonnollisesti edelleen mahdollisuus tehdä haittamääritys oman yhden vuoden ehtonsa puitteissa helmikuun lopussa 2022.
Vakuutusehdoissa todetaan yksityiskohtaisesti se, milloin korvausta ei makseta. Näitä tilanteita ovat haittaluokan jääminen alle haittaluokan 2, silmien tai sormien haittaluokan jääminen alle haittaluokan 1 ja haitan ilmeneminen myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Mikään näistä tilanteista ei koske A:n tapaturmaa. Luettelossa ei mainita tilannetta, jossa vakuutettu kuolee vuoden kuluessa tapaturmasta. A sai erittäin vaikean aivovamman, jonka seurauksena hän menehtyi. Tällä perusteella valituksessa katsotaan, että haitta vastaa haittaluokkaa 20.
A:n omaiset vetoavat vielä A:n pojan ja vakuutusyhtiön välillä käytyyn puhelinkeskusteluun, jossa kerrottiin, ettei kuolema estä pysyvän haitan korvauksen maksamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.
A:n yksityistapaturmavakuutus on alkanut 27.8.2008 toisessa vakuutusyhtiössä, jonka kanta on siirtynyt vakuutuskannan siirrolla vakuutusyhtiölle vuonna 2013. Siirtyneet vakuutukset on 1.11.2014 konvertoitu siten, että niihin on 1.11.2014 sovellettu nykyisen vakuutusyhtiön ehtoja. Vakuutusturvien laajuus on ehtokonversion jälkeen pysynyt samana kuin aiemmin. A:n vakuutuksesta ei vakuutusyhtiön vakioehdoista poiketen makseta kaksinkertaista korvausta pysyvästä haitasta haitan ollessa vähintään haittaluokkaa 10 vastaava. Tämä tieto on merkitty vakuutuskirjaan.
A on saanut vakuutuksen tekemisen yhteydessä silloiselta vakuutusyhtiöltään tapaturma- ja sairausvakuutuksen tuoteoppaan, jossa on todettu, että pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Yhtiö katsoo, että A:lle on vakuutusta tehtäessä annettu yksiselitteinen ja selkeä tieto siitä, että pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Vakuutuksen myynyt yhtiö on asianmukaisesti täyttänyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa.
Vakuutusyhtiö viittaa korkeimman oikeuden ennakkoratkaisuun KKO 2003:103, jonka perustelujen mukaan vakuutuksen invaliditeettikorvauksen tarkoituksena on korvata vakuutetulle hänen elinaikanaan kärsimäänsä haittaa. Oikeutta korvaukseen ei ole, jos pysyvä haitta muodostuu hyvin lyhytaikaiseksi juuri ennen vakuutetun kuolemaa. A:n omaisten väite siitä, että haitta tulisi arvioida A:n kuoleman jälkeen perustuen saatavissa olevaan lääketieteelliseen dokumentaatioon, ei perustu vakuutussopimuksen ehtoihin. Yhtiö pitää itsestään selvänä, että vakuutetun tulee olla ollut elossa silloin, kun vakuutusehtojen mukainen yhden vuoden määräaika on täyttynyt. Määrittelyssä ei voida käyttää vakuutetun kuolinhetkellä vallinnutta tilaa siitäkään syystä, että vakuutetun kunto olisi voinut hoidon myötä parantua ja aivovammojen osalta näin useimmiten tapahtuukin.
A:n omaiset ovat viitanneet korvauspäätökseen, jossa yhtiö on ilmoittanut, että mikäli vamman aiheuttama haittaluokka on vähintään 10, korvaus suoritetaan kaksinkertaisena. Tieto on ollut virheellinen. A:n aiemman vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksiin ei kuulunut tätä kaksinkertaista korvausta, eikä vakuutuksen sisältö muuttunut yhtiön vaihtuessa tai ehtokonversion yhteydessä. Vakuutuskirjaan merkitty ehto ohittaa yleisiin sopimusehtoihin kirjoitetun ehdon. Lisäksi yhtiö katsoo, että kyseessä on joka tapauksessa vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentissa tarkoitettu, tulevaa korvausta koskeva ennakkotieto, joka ei lain mukaan sido yhtiötä. Samoin A:n pojan ja vakuutusyhtiön korvausneuvojan välisessä puhelussa mahdollisesti annetuissa tiedoissa on kyse tällaisista ennakkotiedoista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään aluesairaalan hoitojaksoa 16.–24.3.2021 koskeva loppuarvio 24.3.2021 ja kuolintodistus 26.3.2021.
Loppuarvion mukaan A on 28.2.2021 pudonnut lumitöiden takia katolta noin 2–3 metrin korkeudesta ja hänellä on tapaturman jälkeen todettu kovakalvonalainen verenvuoto ja kylkiluumurtumia. Verenvuoto on evakuoitu kahdesti yliopistollisessa sairaalassa. Jälkimmäisen, 4.3.2021 tehdyn toimenpiteen jälkeen A on virkistynyt hyvin, mutta ollut reagoimaton, kun hänet on siirretty keskussairaalaan jatkohoitoon 8.3.2021. Keskussairaalassa tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu kovakalvonalaisen verenvuodon hieman lisääntyneen. A:n kokonaistilanne on pysynyt ennallaan ja 14.3.2021 on tehty elvytyskieltopäätös. A on 16.3.2021 siirtynyt aluesairaalan jatkohoitoon. Hänellä on todettu keuhkokuume. Aluesairaalan vuodeosastolla A:n tila on heikentynyt entisestään ja on tehty saattohoitopäätös.
Kuolintodistuksen 26.3.2021 mukaan A on kuollut saattohoitokodissa 26.3.2021. Välittömäksi kuolemansyyksi on merkitty määrittämätön keuhkokuume ja peruskuolemansyyksi putoaminen ja traumaattinen kovakalvonalainen verenvuoto.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n omaisille maksaa A:n yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvaus tapaturman 28.2.2021 perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (sellaisena kuin se oli A:n vakuutuksen alkaessa 27.8.2008) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen päättämistä annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. (1 mom.) Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. (2 mom.)
Vakuutuskaudella 11.4.2020–10.4.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutuskirjan 25.2.2020 mukaan A:n vakuutus on sisältänyt turvat tapaturman aiheuttamien hoitokulujen, tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan ja tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. Vakuutuskirjan mukaan turvasta tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta ei vakuutusehtojen kohdasta 3.9 poiketen makseta kaksinkertaista korvausta.
Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen. (…)
Asian arviointi
1. Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan vakuutetulle tapaturman seurauksena jäänyttä, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusehtojen sanamuodon mukaisen tulkinnan edellyttävän, että haittakorvaus määritetään sen lääketieteellisen tilan mukaisesti, joka on vallinnut vuoden kuluttua tapaturmasta. Tästä seuraa se, ettei oikeutta pysyvän haitan korvaukseen synny, jos vakuutettu kuolee, ennen kuin tapaturman sattumisesta on kulunut vuosi. Tulkinta on yhdenmukainen sen kanssa, mitä korkeimman oikeuden ennakkoratkaisussa KKO 2003:103 on lausuttu invaliditeettikorvauksen tarkoituksesta. Invaliditeettikorvauksen tarkoituksena on korvata vakuutetulle hänen elinaikanaan kärsimäänsä haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutukseen sovellettavien vakiovakuutusehtojen mukaisena.
Lautakunta tarkastelee asiaa vielä vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuuden osalta.
2. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsääntöisesti vakuutusehtojen ja vakuutuskirjan muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen tekemistä edeltävällä, vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisella tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on. Jos yhtiö on jättänyt tarpeelliset tiedot antamatta tai antanut vakuutuksesta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, on vakuutus vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.
A:n omaiset ovat esittäneet, ettei vakuutuksesta ole annettu riittävää tuoteinformaatiota ennen sopimuksen tekemistä, kun vakuutuksen ehdoissa ei sanota, että pysyvä haitta maksetaan aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta, tai ettei pysyvää haittaa korvata, jos vammat johtavat kuolemaan alle vuoden kuluessa tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnan käyttöön vakuutusta tehtäessä käytössä olleen vakuutuksen tuoteselosteen (voimassa 1.8.2008 alkaen) sekä vakuutusehdot (voimassa 1.2.2006 alkaen). Tuoteselosteessa todetaan pysyvän haitan osalta, että pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden (1) vuoden ja viimeistään kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Vastaavat tiedot ovat ilmenneet myös vakuutuksen tuolloin voimassa olleista ehdoista. A:n omaiset eivät ole kiistäneet, että A:lle on annettu tuoteseloste ja vakuutusehdot ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuksen tuoteselosteesta ja ehdoista on käynyt selkeästi ilmi, että pysyvä haitta määritetään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Lautakunta katsoo, ettei tietoihin tavanomaisella huolellisuudella perehtynyt vakuutuksen hakija ole voinut tämän informaation perusteella jäädä siihen käsitykseen, että oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyisi myös siinä tapauksessa, että vakuutettu kuolee ennen kuin tapaturmasta on kulunut vuosi. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa korvausta myöskään tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella.
3. A:n pojan ja korvausneuvojan välisen puhelinkeskustelun merkitys
A:n omaiset ovat vielä vedonneet A:n pojan ja vakuutusyhtiön korvausneuvojan välillä käytyyn puhelinkeskusteluun, jossa A:n pojalle on A:n omaisten ilmoituksen mukaan kerrottu, ettei A:n kuolema ole este pysyvän haitan korvauksen maksamiselle. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tarkkoja tietoja kyseisen puhelinkeskustelun sisällöstä ole käytettävissä. Kyseessä on kuitenkin annettujen tietojen perusteella ollut vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentissa tarkoitettu, tulevaa korvausta koskeva ennakkotieto, joka ei lain mukaan sido vakuutusyhtiötä. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät kyseisen puhelun aikana mahdollisesti annetut tiedot vaikuta asian arviointiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Sario
Sibakov