Tapahtumatiedot

Tapauksessa vakuutettu A (s. 1996) on 10.3.2019 joutunut tapaturmaan, jossa hänen oikea kätensä on mennyt lasiovesta läpi seurauksin, että kämmeneen ja käsivarteen tuli useita viiltohaavoja. A:n käsi leikattiin ja leikkauksen yhteydessä käden volaariset fleksorilihakset sekä ulnaarihermo todettiin vaurioituneeksi.

Korvauksia A:lle 10.3.2019 sattuneen tapaturman aiheuttamista henkilövahingoista haettiin A:n yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuksesta suoritettiin 9.4.2021 päätöksellä A:lle haittaluokka 8 mukainen korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön mukaan haitta vastaa haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 mukaista yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa laajalti A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että mikäli A:n käden toiminnanvajavuuden voitaisiin katsoa olevan vaikea, tulisi käden voiman olla huomattavasti alentunut ja näppäryyden menetetty, mutta käsillä olevassa tapauksessa A:n käden toiminnanvajavuus ei täytä näitä edellytyksiä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse siitä, että A on tyytymätön hänelle suoritetun pysyvän haitan korvaukseen ja katsoo viittaamassaan valituskirjelmässä, että käden haitan on katsottava vastaavan vähintään haittaluokkaa 13. Valituksessaan A viittaa vakuutusyhtiön muutoksenhakuelimelle toimittamaansa uudelleenkäsittelypyyntöön, jossa hän muun muassa listaa miten kaiken eri tavoin käden toiminnanvajavuus ilmenee hänen jokapäiväisessä toiminnassaan. A kertoo muun muassa, ettei hän pysty nostamaan yli 5 kg painavia esineitä ja että kädessä on vaikeita puutumisoireita. Myös jokapäiväiset toiminnot, kuten hampaiden harjaus ja autolla ajo ovat vaikeutuneet merkittävästi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun sekä viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin toistaen niissä lausutun kantansa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä lääkärinlausuntoja ja sairauskertomusmerkintöjä ajalta 10.3.2019 – 21.5.2021 ja viisi valokuvaa A:n käden arvista.

10.3.2019 käyntikertomuksessa todetaan A:n oikean käsivarteen ja kämmeneen tulleen isot haavat, kun A:n on lyönyt kädellä turvalasin läpi. Samana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa kädessä ei todettu traumaattisia luumuutoksia ja että nivelet olivat säilyneet.

Toimintaterapian kertomuksessa 25.3.2019 todetaan, että A:n käsi leikattiin 11.3.2019. Leikkauksessa todettiin volaariset fleksiolihakset sekä ulnaarihermo vaurioituneiksi. Käynnin yhteydessä käsikirurgi tutki A:n ja A:n kädestä poistettiin lasta.

Käyntikertomuksessa 20.8.2019 todetaan, ettei A:lla ole ollut kipuja ja tässä vaiheessa käden tila ei aiheuttanut ongelmia arkielämässä. 10.12.2019 käyntikertomuksen mukaan A ei koe parantumisensa edenneen viimeisen yhdeksän kuukauden aikana. Kliinisessä tutkimuksessa ei kuitenkaan ollut enää todettavissa claw-asentoa pikkusormissa ja nimettömässä. Tutkimuksissa Fromentin -testi ei ollut positiivinen, Wartenberg oli positiivinen ja sormen tunnot olivat ulnaarisesti poissa. 13.2.2020 ENMG-tutkimuksessa näkyi voimakkaan ulnariksen vanhempi vaurio sekä ulnaarihermossa ja motorisissa funktioissa toipumista.

E-lausunnossa 13.3.2020 todetaan, että 10.3.2019 vamman seurauksena A:n oikeaan yläraajaan kehittyi heikkoutta, sähköttävää rasitukseen liittyvää kipua vamma-alueella, puutumista sekä käden toiminnanvajavuutta, kuten puristusotteen heikkenemistä. Lausunnossa on katsottu A:lle jääneen kokonaisuudessaan haittaluokkaa 9 vastaava pysyvä haitta, joka muodostuu haittaluokkaan 3 sijoittuvasta lievästä CRPS:stä, haittaluokkaa 6 vastaavasta kyynärhermon täydellisestä halvauksesta sekä luokkaa 2 vastaavasta kosmeettisesta haitasta. Vastaava jälkitila kuvataan myös 21.1.2021 päivätyssä E-lausunnossa.

E-lausunnossa 24.2.2021 mukaan A:n kyynärhermon hermottamista sormista ja kämmenen sisäsivulta puuttuu tunto. Myöskään sormien saksiliike ei 4. ja 5. sormien osalta onnistunut pikkusormessa todettiin lievä virheasento. A:n 5. sormessa todettiin kylmänarkuutta ja ihomuutoksia eikä A:n kyynärvaltimo toiminut. Lausunnossa todetun mukaan A:lle oli jäänyt kyynärhermon alapään täydellistä toimintahäiriötä vastaava pysyvä haitta. Vastaava tilankuva ilmenee 10.5.2021 päivätyssä E-lausunnossa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että A loukkasi 10.3.2019 oikean kämmenensä ja kyynärvartensa, joka seurauksena A:n oikea kyynärhermo ja -valtimo katkesivat ja ne korjattiin ompelemalla 11.3.2019. Käsikirurgin tilankuvauksen 20.8.2019 mukaan A:lla ei ollut ollut kipuja. Kontrollissa 10.12.2019 A:n käsivarressa ei todettu tuntoa kyynärhermon hermottamalla tuntoalueella. Hermoratatutkimuksessa 13.2.2020 todettiin hieman toipumista kyynärhermon hermottamissa kämmenen lihaksissa. A:lle on sittemmin kehittynyt sähköttävää rasitukseen liittyvää kipua vamma-alueella. Käden tunto ei palautunut.

Käsikirurgin 24.02.2021 tilankuvauksen mukaan kyynärhermon hermottamista sormista ja kämmenen sisäsivulta puuttuu tunto. Myöskään A:n sormien saksiliike ei 4. ja 5. sormien osalta onnistunut ja A:n pikkusormessa todettiin lievä virheasento. A:n 5. sormessa todettiin kylmänarkuutta ja ihomuutoksia eikä A:n kyynärvaltimo toiminut. Käsikirurgin käsityksen mukaan A:lle oli jäänyt kyynärhermon alapään täydellistä toimintahäiriötä vastaava pysyvä haitta. 10.5.2021 päivätyn yleislääkärinlausunnon mukaan A:n oikean käden tilan todetaan olevan 24.2.2021 tilannetta vastaava.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Nietosvaara toteaa, ettei A:lle ole jäänyt 10.3.2019 tapaturman seurauksena haittaluokan 8 ylittävää pysyvää haittaa. Nietosvaaran näkemyksen mukaan, mikäli A:lle jäänyttä pysyvää haittaa arvioidaan haittaluokituksen kohdan 1.1 mukaan, on A:lle jäänyt haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta. Nietosvaaran mukaan samaan haittaluokkaan päädytään, mikäli haittaa arvioidaan luokituksen kohdan 1.2 mukaan. Jos haittaa taas arvioitaisiin luokituksen kohdan 1.3 mukaan, niin tällöin päästään Nietosvaaran mukaan korkeintaan keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen, jonka Nietosvaara katsoo vastaavan korkeintaan luokkaa 4. Näin ollen Nietosvaaran mukaan A:lle jäänyt kokonaishaitta on maksimissaan luokkaa 5 vastaava, kun otetaan huomioon vielä lisäksi HL 1 mukainen käden arpien aiheuttama ulkonäköhaitta luokituksen kohdan 13.2 mukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 10.3.2019 sattuneen tapaturman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ehtokohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.

Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 perusteella.

Vakuutusyhtiö on katsonut A:lle jääneen toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokkaa 8, kun haittaa arvioidaan asetuksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) nojalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kohdan 1.3 arviointiperusteita käytetään silloin, kun yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla ei päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. A:n tapauksessa haittaluokituksen yläraajoja koskevista kohdista 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) ja 1.2 (Yläraajat paitsi sormet) ei ole löydettävissä vammanimikettä, jonka perusteella päästäisiin A:n haittaa kuvaavaan tulokseen. Lautakunta pitää perusteltuna arvioida A:n haittaa haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) nojalla.

Arviointiluokan 1.3 mukainen keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4–8 on kyseessä silloin, kun yläraajan voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut. Vaikea, haittaluokkia 9–10 vastaava, toiminnanvajavuus on kysymyksessä silloin, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys on menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Erittäin vaikeassa toiminnanvajauksessa yläraaja on täysin käyttökelvoton ja tilanne on verrattavissa amputaatioon. Tällöin haitta vastaa luokkaa 11–12.

Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukannut oikean kätensä ja kyynärvartensa 10.3.2019, jolloin A:n oikea kyynärhermo ja -valtimo katkesivat ja ne korjattiin ompelemalla 11.3.2019. Asiakkaan käden oireilu jatkui ja käteen kehittyi sähköttävään rasitukseen liittyvää kipua vamma-alueella ja 13.3.2020 lääkärinlausunnon mukaan A:n kokonaishaitaksi arvioitiin yhdeksän. 24.2.2021 lääkärinlausunnossa on todettu, että A:n kyynärhermon hermottamista sormista ja kämmenen sisäsivulta puuttuu tunto eikä sormien saksiliike onnistu sormien 4. ja 5. osalta. Lisäksi A:n pikkusormessa todettiin virheasento, kylmäarkuutta ja ihomuutoksia 5. sormessa. 10.5.2021 lausunnossa todetaan A:n kertoma siitä, että hänellä on vaikeuksia kirjoittaa, ajaa autolla ja ylipäänsä käyttää kättään. Kädessä tuntui myös polttavaa kipua, joka oli pahinta 4. sormessa.

Vakuutuslautakunta on myös pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle 10.3.2019 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvä haitta, joka sijoittuu haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiseen haittaluokkaan neljä (4). Asiantuntijalääkärin mukaan haitta voidaan arvioida myös luokituksen kohdan 1.1 mukaan, jolloin haittaluokka olisi kolme (3) ja samaan lopputulokseen päästään, jos haittaa arvioidaan luokituksen kohdan 1.2 mukaan. Mikäli arvioinnissa käytettäisiin luokituksen kohtaa 1.4 (monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä) päästäisiin asiantuntijalausunnon mukaan korkeintaan luokkaan kolme (3), koska A:lla ei ole todettu selviä troofisia muutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin tilankuvauksiin A:n vamman nykytilasta sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vakuutusyhtiön suorittamaa, haittaluokan kahdeksan (8) mukaista korvausta pysyvästä toiminnallisesta haitasta on pidettävä riittävänä. Arvioinnissaan lautakunta on painottanut erityisesti sitä, ettei A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmene vaikeaan toiminnanvajavuuteen viittaavaa tilankuvaa. Muun muassa E-lausunnossa 13.3.2020 käden puristusvoiman todettiin olevan 25/37 kg, kun ne ennen tapaturmaa ovat olleet 39/37 kg. Raajan käytön kuvattiin myös olevan kömpelömpää ja että raajan lihasvoima ja -kestävyys olivat heikentyneet. E-lausunnon 10.5.2021 mukaan A:n käden rasituksensieto oli alentunut ja yläraajan käytön kuvattiin vaikeutuneen. Näin ollen käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n kädessä on vielä toimintakykyä myös jäljellä.

Lautakunta toteaa vielä lopuksi, että haittaluokituksen 768/2015 kohdan 13.2 (Arvet) mukaan merkittävästi rumentavista arvista vartalon ja raajojen alueella muodostuu haittaluokan yksi (1) tai kaksi (2) suuruinen haitta. Vakuutuslautakunnalla on käytössään värivalokuvia A:n oikeasta kädestä. Ne ja asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys huomioiden lautakunta katsoo, että vasemman oikean käden alueelle rajoittuvat arvet muodostavat haittaluokan 1 mukaisen pysyvän haitan. Ottaen kuitenkin huomioon edellä selostetut perusteet A:lle aiheutuneesta toiminnallisesta haitasta, katsoo lautakunta myös arvista aihetuvan kosmeettisen haitan sisältyvän jo vakuutusyhtiön A:lle suorittamaan haittakorvaukseen. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov