Haku

FINE-043760

Tulosta

Asianumero: FINE-043760 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2022

Kasvojen, yläraajojen ja vartalon laajat palovammat. Pysyvä haitta. Rumentavat ja kiristystä aiheuttavat arvet. Erityinen kiputila. Tuliko maksettua haittakorvausta korottaa?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) lämmitti 30.6.2014 takkaa, kun palava puu putosi takan edessä olevalle pellille. A yritti refleksinomaisesti nostaa puuta nopeasti takaisin pesään, jolloin tuli levisi A:n vaatteisiin aiheuttaen laajat palovammat. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 27.11.2015 A:lle haittaluokkaa 5 vastaavan pysyvän haitan korvauksen ja A:n toimittaman lisäselvityksen jälkeen 8.11.2016 lisäkorvausta siten, että kokonaishaittakorvaus vastasi haittaluokkaa 10. Korvausta ei ole korotettu A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta. Asiaa on viimeksi yhtiössä käsitellyt yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin, joka 15.4.2021 antamassaan päätöksessä katsoi, ettei haittaluokan korotukselle ole aihetta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön haittaluokkaa koskevaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n käsivarsi ja ylävartalo eivät toimi vammasta johtuvien, kovien neuropaattisten kipujen ja arpien kiristyksen vuoksi. A on päivittäisen avun tarpeessa. Voimakkaat kipulääkkeet aiheuttavat täydellistä uupumusta ja niiden haittavaikutuksiin on määrätty lisää lääkkeitä. Lääkkeiden sivuvaikutuksia ovat huimaus, pahoinvointi ja alaraajojen voimakas turvotus. Ihonsiirto-ottojen kohdissa iho pingottaa ja siitä tihkuu runsaasti nestettä. Iho on kutiava, haavaumia tulee ja ne paranevat vaikeasti. Lääkkeet ovat aiheuttaneet myös libidon menettämisen. A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole huomioinut näitä seikkoja haittaa arvioidessaan. A vaatii pysyvästä haitasta haittaluokkaa 20 vastaavan korvauksen.

A toteaa, että hän on heinäkuussa 2020 ollut yhteydessä vakuutusyhtiöön olotilansa jatkuvan pahenemisen takia, ja häntä neuvottiin tällöin hakemaan lisäkorvausta. Vakuutusyhtiö on vedonnut kolmen vuoden aikarajaan, josta ei missään yhtiön kanssa käydyssä puhelinkeskustelussa mainittu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei haittaluokan korotukselle ole aihetta. Haitta on arvioitu haittaluokka-asetuksen 1649/2009 ja luokituksen kohdan 15, yleinen toiminnanvajaus, perusteella. Kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 10. Yhtiö huomauttaa lisäksi, että A:lle on maksettu haittakorvaus 8.11.2016. Vakuutusehtojen mukaan haittakorvausta voidaan korottaa, jos haitta muuttuu vähintään kahdella haittaluokalla ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta. A:n haittaluokka ei ole muuttunut 8.11.2019 mennessä eikä sen jälkeenkään.

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se voi kieltäytyä ottamasta asiakkaalta vastaan vahinkoon liittyvää lääketieteellistä lisäselvitystä 8.11.2019 jälkeen, koska selvityksistä voisi käydä ilmi seikkoja, joilla olisi takautuvasti merkitystä aikaisemmin määritellyn haittaluokka-arvion kannalta. A:lle on edelleen korvattu tapaturmaan liittyviä tutkimus- ja hoitokuluja, lääkekuluja ja matkakuluja.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.7.2014–31.8.2021. Lisäksi lautakunnan käytössä on värivalokuvia A:n palovamma-arvista.

Yliopistollisen sairaalan kirurgian teho-osaston sairauskertomustekstin 1.7.2014 mukaan A on 30.6.2014 nostanut takasta pudonneen puun takaisin ja huomannut tämän jälkeen olevansa yltä päältä tulessa. Päivystyksessä on todettu laajat palovammat kasvoilla, hartiaseudussa, yläselässä, oikeassa kyljessä ja molemmissa yläraajoissa. Ensiavussa A:n hengitys on käynyt vaikeutuneeksi ja ääni on käheytynyt. A on intuboitu ja hänelle on aloitettu nesteytys. A on siirretty jatkohoitoon yliopistollisen sairaalan kirurgian teho-osastolle. Loppuarvion 3.7.2014 mukaan A on siirretty samana aamuna leikkaussaliin palovammojen hoitoon ja sieltä jatkohoitoon palovammateho-osastolle.

Toisen yliopistollisen sairaalan tekstin 8.8.2014 mukaan A:lle on 7.7.2014 tehty ihonsiirrot. Siirteet on otettu reisistä, takareisistä, alaselästä ja vatsalta. A on toipunut hyvin ja ihonsiirteet ovat tarttuneet erinomaisesti eikä tulehduksia ole ollut. Vielä on ollut pieniä pinnallisia aukileita ihonsiirteissä ja myös ihonottokohdissa. A on siirretty kyseiseen sairaalaan jatkohoitoon 7.8.2014. Osastolla on jatkunut aktiivinen fysioterapeuttinen kuntoutus ja A:lla on ollut käytössä kyynärnivelen lastahoito sekä tukikauluri. Lisäksi on ollut käytössä painetekstiilit. Siirtoloppulausunnon 15.8.2014 mukaan A on siirtynyt jatkohoitoon asuinpaikkakuntansa terveyskeskukseen.

Plastiikkakirurgian erikoislääkärin E-lausunnon 24.4.2015 mukaan A on kuntoutunut leikkaustoimenpiteistä varsin hyvin, mutta hänellä on ollut hankalaa kipuproblematiikkaa ja hoitokontakti psykiatrian puolelle. Arpihoito on aloitettu heti haavojen paranemisen jälkeen. Arpia on hoidettu toimintaterapeutin ohjeistamana painetekstiileillä ja geelityynyillä. Arpihoitoja on edelleen jatkettu. Leikatuilla alueilla arvet ovat lähteneet jo hyvin maturisoitumaan (kypsymään). Arvet ovat olleet jo varsin pehmeät, kuitenkin rintakehällä on todettu vielä paksumpaa, aktiivisempaa arpea. A:lla on todettu olevan toiminnallisesti ja esteettisesti hankalat palovammat. Molemmissa yläraajoissa on olkavarsien taivutuksessa ja oikealla myös loitonnuksessa todettu selkeää liikerajoitusta. Aktiivinen taivutus on onnistunut oikealla 130 ja vasemmalla 160 astetta ja loitonnus oikealla 100 astetta. Molemmissa kainaloissa on todettu arpikiristystä kylkiin jatkuen, minkä lisäksi myös kaulan alueella on todettu jonkin verran arpikiristystä, josta on toiminnallista haittaa erityisesti päätä kääntäessä.

Psykiatrian erikoislääkärin laatiman E-lääkärinlausunnon 12.5.2015 mukaan A on fyysisten vammojen ja niihin liittyvien kovien kipujen lisäksi kärsinyt aiempaa vaikeammasta masennuksesta, minkä lisäksi fyysisen toimintakyvyn rajoitteet ovat aiheuttaneet voimakasta ahdistuneisuutta ja mielipahaa. Mielialalääkkeenä A:lla on ollut käytössä Cymbalta ja Mirtazapin sekä tarvittaessa unilääkkeenä Tenox. Kipulääkityksenä on ollut käytössä Lyrica, Panadol extend, Targiniq ja tarvittaessa kovaan kipukohtaukseen Oxynorm.

Terveyskeskuslääkärin E-lausunnon 27.10.2015 mukaan A:lla on edelleen runsaasti palovammoista aiheutuvia ongelmia. Korvien iho on epämuodostunut ja jänteet kiristävät. Äänihuulet ovat vaurioituneet ja suu ei aukea kunnolla. Kaulan alue kiristää, samoin rintakehä. Oikea yläraaja taipuu vajavaisesti taaksepäin. Oikean puolen kyynärtaipeessa on erittäin pahoja hermosärkyjä. Oikea kylki ja oikea rinta ovat epämuodostuneet. Pään kääntäminen aiheuttaa runsaasti kipua ja kumartaminen ja käsillä kurkottaminen on kivuliasta. Kipulääkityksenä A:lla on ollut käytössä Targiniq, Oxynorm tarvittaessa sekä Lyrica. Kotona tehtävien jatkuvien kuntoutusharjoitusten on arvioitu olevan välttämättömiä toimintakyvyn ylläpitämiseksi. Jalkojen ihosiirteiden ottokohdat on todettu siisteiksi. Siirteitä on otettu 75 % jalkojen ihosta, ja tähän liittyy ihorikkojen vaara. A:lle on ollut tulossa vielä leikkaustoimenpide kaulan alueelle, mutta muilta osin ongelmien on arvioitu jäävän pysyviksi. Fysioterapia ja ihon rasvaus helpottavat oireita. Kipuongelmien vuoksi myös A:n psyykkinen vointi on huonolla tolalla.

Plastiikkakirurgian erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 19.11.2020 mukaan A:n kokonaistilanne on haastava ja ongelmina on masennusta, tuki- ja liikuntaelinproblematiikkaa ja kipuproblematiikkaa. A:lla on haastavia kipukohtauksia. Lonkan ja selän kipuihin on tuonut helpotusta 10 kg:n painonpudotus. Voimakkaat arpikiristykset yläraajoissa ja kaulan alueella ovat toiminnallisesti rajoittavia. Lisäksi kaulan alueen arpikiristykset aiheuttavat syljen ylivuotoa, joka haittaa esimerkiksi syödessä. Vastaanotolla on todettu, että A:n ylävartalon ryhti on kyfoottinen (eteenpäin käyristynyt). Arpialueet ovat täysin maturisoituneet, eikä paksua arpikudosta ole. Olkavarren liikkeissä ja pään kierroissa on todettu voimakasta arpikiristystä. Lisäksi etuvartalon arvet vetävät A:ta huonoon ryhtiin. Yläraajoissa kyynärnivelen liikelaajuudet ovat täydet. Yläraajan taivutus onnistuu 110 astetta oikealla ja 170 astetta vasemmalla ja loitonnus kummallakin puolella 100 astetta. Pään liikkeissä ojennus onnistuu noin 100 astetta, minkä lisäksi kierroissa tulevat esille voimakkaat arpikiristykset. Plastiikkakirurgi on arvioinut, että A:lla on huomattavan haittaava palovamman jälkitila, joka aiheuttaa keskivaikean, haittaluokkaa 8 vastaavan yleisen toiminnanvajauksen. Jatkuva kävely tuottaa A:lle vaikeutta ja kiirehtiminen vaikeuttaa sairausoireita, erityisesti kipuja. Pysyvän kosmeettisen haitan aste on 5 eli kyseessä on poikkeuksellisen huomattava kosmeettinen haitta. A:lle ei korkeiden leikkausriskien vuoksi ole toistaiseksi suunniteltu leikkauksia.

Plastiikkakirurgin tekstin 31.8.2021 mukaan A:lle on tehty kaulan alueen arpikorjaus helmikuussa 2019. Vastaanotolla 31.8.2021 on todettu, että ihonsiirrealueilla ihosiirteet ovat täysin maturisoituneet, pehmeät ja myötäävät. Lapaseudussa on todettu muutama ihorikko raapimisen jäljiltä. Kaulan alueella on edelleen todettu molemmin puolin arpikiristystä päätä käännettäessä, minkä lisäksi päätä ojennettaessa on tullut keskilinjaan arpikiristystä, joka ulottuu rintakehälle asti. Olkanivelen taivutuksessa on todettu oikealla liikerajoitusta noin 25 astetta ja vasemmalla 5 astetta, ja loitonnuksessa 15 astetta.  

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta aiheutuva ulkonäöllinen haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 13.2, Arvet, mukaisesti. Kyseessä ovat laajat ja erityisen rumentavat palovamma-arvet, joita vastaava haittaluokka on 2. Yläraajojen toiminnanvajavuus vastaa asetuksen kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajojen keskivaikeaa toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa 5, missä on huomioitu myös pään liikkeiden rajoittuminen yläraajoja kuormittaessa. Palovamma-arpiin liittyvän erityisen kivulloisuuden vuoksi on perusteltua korottaa haittaa kolmella haittaluokalla, jolloin haittojen yhdistämistä koskeva yhteenlaskukaava ja tarkistus huomioiden kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 10. Tilassa ei E-lääkärinlausunnon 19.11.2020 perusteella voida todeta pahentumista vuoden 2015 tilanteeseen verrattuna. Arpialueet ovat kypsyneet, paksua arpikudosta ei ole todettu eikä olkanivelten liikelaajuuksissa ole todettu heikentymistä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 30.6.2014 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 29.5.2014–28.5.2015 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle, ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.  

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 9–10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen.

Haittaluokkataulukon kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella aiheuttavat haittaluokkaa 1–2 vastaavan haitan.

Haittaluokkataulukon kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 8–10 esimerkiksi silloin, kun jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Vahingoittunut tarvitsee pidemmillä matkoilla esimerkiksi ulkona liikkuessa apuneuvoa (rollaattori, pyörätuoli), minkä kanssa selviytyy pääasiassa itsenäisesti. Kiirehtiminen tuottaa vaikeutta sairausoireiden pahenemisen takia. Sairauden hoidon laiminlyönti aiheuttaa vakavaa vaaraa terveydentilalle.

Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11–12, kun vahingoittunut kykenee vain hyvin kevyeen ja rajoitettuun toimintaan. Vahingoittunut voi liikkua vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuneuvon turvin. Sairauden vaatima hoito aiheuttaa suurta rasitusta ja vaatii toisen henkilön säännöllistä apua tai valvontaa. Sairauskohtauksia esiintyy hoidosta huolimatta toistuvasti ja vahingoittunut on oireiden aikana toimintakyvytön.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009. Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturman psyykkiset seuraukset eivät oikeuta korvaukseen pysyvästä haitasta.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 30.6.2014, kun hänen vaatteensa syttyivät tuleen hänen nostettuaan lattialle pudonneen takkapuun takaisin takkaan. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle aiheutui tapaturman seurauksena laajat palovammat kasvojen, yläraajojen ja vartalon alueelle. Palovamma-alueille on tehty ihonsiirrot. Vammojen jälkitilana A:lle on jäänyt arpien lisäksi arpikiristyksestä johtuvaa olkavarren liikkeiden ja pään kiertojen rajoitusta. Palovammoista aiheutuvien kipujen vuoksi A:lla on käytössä voimakas lääkitys (Oxynorm, Targiniq ja Lyrica).

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n yksityistapaturmavakuutus sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Vartalon ja raajojen arvista, joista ei aiheudu toiminnallista haittaa, mutta jotka ovat merkittävästi rumentavia, aiheutuu haittaluokka-asetuksen mukaan haittaluokkaa 1–2 vastaava haitta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on jäänyt palovammojen seurauksena laaja-alaiset arvet kaulan ja niskan, yläraajojen, yläselän, rintakehän ja kylkien alueelle. Etuvartalon arvet vetävät A:ta huonoon ryhtiin. Vaikka osasta arpia aiheutuu myös toiminnallista haittaa, Vakuutuslautakunta katsoo arpialueiden laajuus huomioon ottaen, että arvista tulee määrittää erillinen haittansa. Arvista otetut valokuvat ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle palovammoista jääneet arvet vastaavat haittaluokka-asetuksessa tarkoitettuja, merkittävästi rumentavia vartalon ja raajojen arpia ja haittaluokkaa 2.

Palovamma-arvista aiheutuu kiristystä ja tästä johtuen liikerajoitusta yläraajojen liikkeissä ja pään kierroissa. Plastiikkakirurgian erikoislääkärin laatiman, 24.4.2015 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan olkanivelen taivutus eli nosto etukautta on onnistunut oikealla 130 astetta ja vasemmalla 160 astetta. Oikealla liikerajoitusta on todettu myös loitonnuksessa eli nostossa sivukautta; liike on onnistunut 100 astetta. Viitaten tilakuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että yläraajojen toiminnallinen haitta ja pään kiertoliikkeissä ilmenevä arpikiristys vastaavat lähinnä haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua yläraajojen keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 5.

Tapaturmavakuutuslain 18 b §:n 2 momentin (sellaisena kuin se oli voimassa A:n tapaturman sattuessa) mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Pykälän 4 momentin mukaan kahden tai useamman vamman tai sairauden haittaluokat yhdistetään kokonaishaitan määrittämiseksi käyttämällä seuraavaa laskukaavaa:

K = A + B – (A x B /20).

Kaavassa K tarkoittaa kokonaishaitan luokkaa sekä A suurempaa ja B pienempää tai toista yhtä suurta haittaluokkaa. (…)

Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokka-asetusta 1649/2009 sovellettaessa tulee ottaa huomioon tapaturmavakuutuslain 18 b §, vaikka tapaturmavakuutuslaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen. Lautakunta toteaa, että A:lle arvista ja yläraajan ja pään kiertoliikkeiden arpikiristyksistä johtuvista liikerajoituksista aiheutuva yhteinen haitta on edellä kuvatun laskukaavan perusteella 6,5. A:lle on kuitenkin jäänyt palovammoista kiputila, johon A:lla on käytössä voimakas lääkitys ja jota voidaan luonnehtia vaikeaksi. Ottaen huomioon hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n pysyvää haittaa tulee erityisen kiputila perusteella korottaa kolmella haittaluokalla. Kokonaishaitta vastaa siten haittaluokkaa 10, mikä vastaa vakuutusyhtiön A:lle maksamaa haittakorvausta.

A on valituksessaan tuonut arpikiristysten, liikerajoitusten ja kipujen lisäksi muitakin tapaturmasta johtuvia haittoja, kuten lääkkeiden sivuvaikutukset, ihonsiirto-ottojen kohdissa ilmenevät iho-ongelmat ja libidon katoamisen. Vakuutuslautakunta toteaa tältä osin, että A:lle jäänyt pysyvä haitta voidaan vaihtoehtoisesti arvioida kokonaisuutena haittaluokka-asetuksen yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan perusteella. Lautakunta katsoo, ettei A:lle jäänyt pysyvä haitta tämänkään haittaluokituksen kohdan perusteella arvioituna ylitä haittaluokkaa 10 (keskivaikea toiminnanvajaus).

Vakuutuslautakunta toteaa vielä haitan mahdollisen pahenemisen osalta, että haittakorvaus on maksettu A:lle 8.11.2016. Vakuutusehtojen mukaan, jos haitta pysyvän haitan korvauksen maksamisen jälkeen kolmen vuoden sisällä pahenee vähintään kahdella haittaluokalla, voidaan haittaluokkaa korottaa vastaavasti. Näin ollen mahdollisen pahenemisen olisi tullut ilmetä viimeistään 8.11.2019. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n vammojen tila on vakiintunut, eikä myöhemmissäkään, 19.11.2020 ja 31.8.2021 laadituissa tilakuvauksissa ole kuvattu sellaista haitan pahenemista, joka vastaisi kahta haittaluokkaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia