Tapahtumatiedot
Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1951) hevonen oli karannut 6.5.2021. Asiakas sai hevosen kiinni ja hevonen vetäisi riimusta, jolloin asiakkaan oikea olkapää loukkaantui hevosen vetäessä. Magneettitutkimuksessa 16.7.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen nivelen reunan tasaan. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 20.7.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta pois lukien korvattavaksi luvatut neljä fysioterapiakäyntiä sekä yksi ortopedin tutkimus. Yhtiö katsoi, että vammamekanismi on ollut lievä ja se on voinut aiheuttaa enintään oikean olkapään venähdysvamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa. Magneettitutkimuksessa 16.7.2021 asiakkaalla oli todettu kiertäjäkalvosimen haurastumaperäinen vaurio ja selvät kulumat solisluun ja olkalisäkkeen välisessä nivelessä. Hoidon tarve 20.7.2021 jälkeen johtui yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomista muutoksista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että kyse ei ole rappeumaperäisestä jännevaivasta, vaan kyse on nimenomaisesti tapaturman aiheuttamasta vammasta ja sen jälkitilasta. Jänteen läpäisevä repeämä ei ole kehittynyt rappeuman myötä vaan se on syntynyt edellä kuvatussa äkillisessä tapaturmassa, minkä perusteella siitä aiheutuva hoito ja tilapäinen haitta tulee kokonaisuudessaan korvata vakuutuksesta.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 22.4.2022 asiakas viittaa uuteen toimittamaansa ortopedin lausuntoon, jossa todetaan vammamekanismin osalta, että kyse ollut äkillisen voimakkaasta aksiaalisesta nykäisystä oikeaan yläraajaan. Hevosen pään nykäisy on ollut arvaamaton ja voimallinen. Lausunnon mukaan tällaisella vammamekanismilla on mahdollista saada olkanivelen luksaatio tai kiertäjäkalvosimen vamma. Varsinkin degeneroituvassa olkanivelessä jännevammaan tarvittava vammaenergia on hyvinkin riittävä. Ortopedi on lisäksi katsonut, että hoitolinjana on opastava, itsehoitoon opettava fysioterapia ja hoidon seuranta, minkä selvästi osoittaa hoidon pidempiaikaista kestoa ja korvattavuutta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen olkapää on kipeytynyt. Ensikäynnin tietoja ei ole saatavilla. Ultraäänitutkimuksessa 12.5.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen läpäisevä repeämä jatkuen alemman lapalihaksen jänteen puolelle, minkä hoidoksi aloitettiin fysioterapia. Magneettitutkimuksessa 16.7.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen nivelen reunan tasaan sekä lihaksen surkastuminen ja kiinnityksen repeämäalueella rappeumaperäistä ontelomuodostumaa, hauiksen pitkän pään jänteen ja sen kiinnitysalueella rustoreunuksen rappeumaa, olkanivelessä nivelrikkoa ja olkalisäke-solisluunivelen reilu nivelrikko.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kyseessä on oikean olkapään venähdys. Tutkimuksessa todettujen muutosten synty ei ole ajallisesti eikä kyseisellä vammamekanismilla mahdollista. Näin ollen vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti.
Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että asiakkaalla todetut olkapään rakenteiden muutokset ovat olkapään rakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja.
Sopimusehdot
Vakuutuskirjan 13.11.2020 mukaan ryhmätapaturmavakuutus on vakuutuskaudella 1.1.–31.12.2021 sisältänyt turvat tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen, pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta.
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 5 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan
Vakuutuksesta ei korvata
[…]
• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
[…]
Ehtojen kohdan 6 (Korvaukset) alakohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Ehtojen kohdan 6.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan Korvattavan vakuutustapahtuman hoidosta vakuutetulle aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella.
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
Ulkomailla annettu hoito korvataan vain, kun se on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.
Hoitokuluina korvataan
[…]
• enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon
kustannuksia, ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko 20.7.2021 jälkeen syntyneet hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Sovellettavien ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Yksityistapaturmavakuutus ei sisällä korvausta olemassa olevan sairauden tapaturmasta johtuvasta pahentumisesta.
FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma eli degeneratiivinen sairaus kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.
FINElle toimitetusta asiakirjaselvityksestä ilmenevien tietojen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 6.5.2021. Asiakkaan hevonen oli karannut, mutta asiakas sai hevosen kiinni ja hevonen vetäisi riimusta, jolloin asiakkaan oikea olkapää loukkaantui hevosen vetäessä. Magneettitutkimuksessa 16.7.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen nivelen reunan tasaan sekä lihaksen surkastuminen ja kiinnityksen repeämäalueella rappeumaperäistä ontelomuodostumaa, hauiksen pitkän pään jänteen ja sen kiinnitysalueella rustoreunuksen rappeumaa, olkanivelessä nivelrikkoa ja olka-lisäke-solisluunivelen reilu nivelrikko. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan kyseisellä vammamekanismilla kyseessä on venähdys.
FINE katsoo käytössään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaan oikean olkapään pitkittynyt hoidontarve 20.7.2021 jälkeen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksista, jotka ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa olkapään rakenteen rappeuman ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttaman pitkäaikaisen hankauman seurauksena. Koska hoidon tarve 20.7.2021 jälkeen ei ole seurausta tapaturmasta 6.5.2021, FINE katsoo, että perusteita pysyvän haitan korvauksen suorittamiselle ei ole. Lisäksi FINE toteaa, että vakuutussopimukseen ei sisälly korvausta tilapäisestä haitasta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti