Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1943) oli 14.8.2021 astunut harhaan ulkoportailla ja kaatunut nurmikolle oikealle puolelle. Vahinkotapahtuman seurauksena hänen oikea olkapäänsä ja kyynärpäänsä olivat kipeytyneet. Magneettitutkimuksessa 15.9.2021 todettiin olkaluun nousu ylöspäin, laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja vetäytyminen sekä lihassurkastumaa, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno, olkanivelen nivelrikko ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Korvausta leikkausoperaatiosta ja muista hoitokuluista haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö korvasi hoitokuluja 16.9.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä leikkaustoimenpiteen osalta. Yhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu laaja kiertäjäkalvosinjänteen repeämä, jossa jänne on pitkälle vetäytynyt, olkaluu on noussut ylös ja olkapään lihaksissa on merkittävää rasvoittumista. Olkanivelessä on lisäksi sairausperäinen nivelrikko. Repeämä on yhtiön mukaan rappeumaperäinen ja tapaturma on pahentanut repeämää. Näin ollen kyse on rappeumasairaudesta, eikä sillä ole syy-yhteyttä 14.8.2021 sattuneeseen tapaturmaan.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Vammaan ei ole vaikuttanut mikään sairaus tai vika, eikä rappeuma. Lisäkirjelmässään 29.12.2021 A toteaa, että olkapää on ollut ennen tapaturmaa hyvä ja oireeton, eikä minkäänlaista vaivaa ole ollut. Kaatuminen on ollut niin raju, että se voisi aiheuttaa terveenkin cuff- kudoksen repeämän.
A vaatii korvausta leikkauksesta aiheutuneista kuluista sekä mahdollisista fysioterapiakuluista ja muista hoitokuluista, joita olkapään hoidosta aiheutuu.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa olkapään seutu oli päällepäin rauhallinen, eikä tunnustellen tuntunut kipua. Olkanivelen loitonnus onnistui 80 astetta, taivutus 20 astetta ja ulkokierto 30 astetta. Vastustetut liikkeet aristivat. Etäiset toiminnot olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin kulumia, mutta ei vaurioita. Magneettitutkimuksessa 15.9.2021 todettiin olkaluun nousu ylöspäin, laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja vetäytyminen sekä lihassurkastumaa, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno, olkanivelen nivelrikko ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Olkanivelen tähystys, hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys, kiertäjäkalvosimen kiinnitys sekä avarrus tehtiin 19.10.2021.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla kyseessä on oikean olkapään ruhje ja venähdys. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kyseisten muutosten synty ei ole mahdollinen esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti vahinkotapahtuman 14.8.2021 aiheuttamana.
Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti sekä tehty röntgentutkimus, jossa vaurioita ei todettu. Karjalainen toteaa, että A:lla todetut rakenteiden muutokset ovat aiheutuneet jänne- ja nivelrakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta johtaen kiertäjäkalvosimen kulumiseen, irti repeämiseen ja vetäytymiseen sekä lihassurkastumaan ja olkaluun siirtymisineen ylöspäin.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1-4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja sekä mahdolliset leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut ja muut hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksessa edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka syy-yhteydestä on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan vakuutuskorvausta hakevalla.
Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 14.8.2021, kun hän astui harhaan ulkoportailla ja kaatui nurmikolle. Vahinkotapahtuman seurauksena hänen oikea olkapäänsä ja kyynärpäänsä kipeytyivät.
Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa olkapään seutu oli päällepäin rauhallinen. Tunnustellen ei ilmennyt kipua. Olkanivelen loitonnus oli 80, taivutus 20 ja ulkokierto 30 astetta. Vastustetut liikkeet aristavat, mutta etäiset toiminnot olivat kunnossa. Magneettitutkimuksessa 15.9.2021 todettiin olkaluun nousu ylöspäin sekä laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja vetäytyminen sekä lihassurkastumaa. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno, olkanivelen nivelrikko ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Olkanivelen tähystysleikkauksessa 19.10.2021 tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä kiertäjäkalvosimen kiinnitys ja avarrus.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Repeämä voi kehittyä rappeuman myötä tai syntyä äkillisessä tapaturmassa joko rappeutuneeseen tai terveeseen jänteeseen. Rappeumaperäinen repeämä syntyy yleensä ilman tunnistettavaa syytä tai rasituksen, pienienergiaisen vamman tai raajan äkkiliikkeen yhteydessä. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai käden varaan roikkumaan jäämistä korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todetut rakenteiden muutokset ovat aiheutuneet jänne- ja nivelrakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta, mikä on johtanut kiertäjäkalvosimen kulumiseen, irti repeämiseen ja vetäytymiseen sekä lihassurkastumaan ja olkaluun siirtymisineen ylöspäin.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa olkapäässä todetut löydökset ovat FINEn arvion mukaan sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 14.8.2021 yhteydessä syntyneiksi, eivätkä siten ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Taivalantti