Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1947) on 12.7.2021 kaatunut veneessä olkapää edellä ja lyönyt olkapäänsä veneen lattiaan.  Asiakas on hakenut korvausta tapaturman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle tapaturman selvittämiseksi selvittelykuluna olkapään magneettikuvauksen ja tähän liittyvät lääkärikäynnit. Vakuutusyhtiö on antanut 29.9.2021 korvauspäätöksen ja katsonut, että olkapäässä havaitut muutokset ovat degeneratiivisia, tapaturmasta riippumattomia. Tästä syystä jatkohoidon kuluja, suositeltua toimenpidettä tai fysioterapiaa ei voitu korvata tapaturmavakuutuksesta. Yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

 Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että 12.7.2021 veneessä tapahtunut kaatuminen oli äkillinen ja aiheutti ruumiinvamman.  Asiakas vaatii, että olkapään hoitokulut korvataan kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta, mukaan lukien olkapään leikkaus ja fysioterapia. Asiakas katsoo, että olkapäässä todetut vammat ovat seurausta tapaturmasta. Asiakas lisää, että mikäli kuitenkin katsottaisiin, että tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset muutokset ovat myötävaikuttaneet vammojen syntyyn, tulee vakuutusyhtiön kuitenkin korvata se osuus hoitokuluista, joka on aiheutunut nimenomaan kaatumisesta. Asiakas katsoo, ettei vakuutetun iällä voi olla merkitystä korvausten suorittamiseen, koska sellaisesta ei ole mainintaa vakuutusehdoissa. Kuitenkin vakuutusyhtiön vastausten perusteella vaikuttaa siltä, että ikä on tosiasiallisesti se peruste, jolla voi kieltäytyä suorittamasta korvausta asiakkaan ikäiselle, 74- vuotiaalle henkilölle. Asiakas toteaa vielä, että vakuutusehdot ovat vakuutusyhtiön laatimia, eikä niitä voi tulkita asiakkaan vahingoksi yllättävällä ja ankaralla tavalla.

Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että vahingon jälkeen hän oli yhteydessä vakuutusyhtiöön, josta kerrottiin, että kyseinen tapaturma kuuluu hänen vakuutuksensa korvauspiiriin. Koska kipuilu jatkui, asiakas hakeutui yksityisortopedin vastaanotolle, joka magneettitutkimuksen jälkeen totesi leikkaushoidon olevan tarpeellinen olkapään tilan parantamiseksi. Kaikki edellä mainitut käynnit ja tutkimukset korvattiin yksityistapaturmavakuutuksesta. Kun leikkauspäivää varattiin, asiakas sai yllättäen puhelun vakuutusyhtiöstä ja yhtiö ilmoitti, ettei leikkaushoitoa korvata vakuutuksesta. Lisäkirjeessä asiakas pyytää vakuutusyhtiötä toimittamaan tallenteen tuosta puhelusta, jossa aiemmin luvattu korvaus evättiin.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin ja katsoo, että sen korvausratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella todetut löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 12.7.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö lisää myös, että kyseinen ehtokohdan 4.3 rajoitus on ollut tapaturmavakuutuksessa sopimuksen alkamisesta lukien ja kyseinen rajoitus koskee kaikenikäisiä vakuutuksenottajia. Yhtiö toteaa, että vastoin asiakkaan käsitystä, ikä ei ole korvattavuutta määrittävä tekijä, eikä vakuutuksen ehdot hoitokorvauksen osalta sisällä ikää koskevaa ehtoa. Korvattavuus riippuu siitä, ovatko löydökset sairaus- vai tapaturmaperäisiä, eikä korvattavuutta siis ole sidottu vakuutetun ikään. Yhtiö lisää, että sanotun kaltaista ehtoa on vakiintuneesti käytetty Suomessa markkinoilla olevissa tapaturmavakuutuksissa. Nämä seikat huomioiden yhtiö katsoo, ettei tarkasteltavaa ehtoa voida pitää yllättävänä ja ankarana vakioehtona, eikä voida katsoa, että ehdon soveltaminen johtaisi tässä tapauksessa kohtuuttomaan lopputulokseen.

Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassa lisävastineessa yhtiö toteaa, että asiakkaan lisäkirjelmässä mainittu puhelu päivältä 29.9.2021 on kuunneltu yhtiön lisävastinetta varten. Yhtiö kertaa vastineessaan puhelun sisällön ja aiemmin asiassa lausutun ja toteaa, että puhelussa 29.9.2021 asiakkaalle on ilmoitettu, että hänellä on todettu iän mukanaan tuomaa rappeumaa, jota alkaa esiintyä kaikilla ihmisillä 20 ikävuodesta eteenpäin. Asiakkaalle on puhelussa selvitetty, että sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata tapaturmavakuutuksesta, koska syynä niihin ei ole ehtojen edellyttämä tapaturma. Lisävastineen liitteenä yhtiö on toimittanut 29.9.2021 käydyn puhelun litteroituna.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkärin arviossa ei todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä, eikä olkanivelessä todettu poikkeavaa. Olkanivelen taivutus oli 80 astetta ja asiakas sai käden ristiluun päälle. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita.

24.9.2021 ortopedin arviossa oikean olkanivelen taivutus oli 95 ja loitonnus 75 astetta. Olkalisäke-solisluunivel oli vakaa ja kivuton. Magneettitutkimuksessa 27.9.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, lapalihasten rasvoittumista ja lavanaluslihaksen rasvoittuminen. Lisäksi todettiin olkanivelen nivelrikkoa, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke, hauiksen pitkän pään jänteen halkeama ja sijoiltaanmeno. 28.10.2021 kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus oli 150–160 astetta ja loitonnus 140 astetta. Ulkokierto oli 30 astetta ja asiakas sai käden vyötärön yläpuolelle. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana.

Karjalainen katsoo, että esitetyllä tapaturmamekanismilla tapaturman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut olkapään ruhje ja venähdys. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat sairausperäisiä tiloja. Ne johtuvat nivel- ja jännerakenteiden rappeumista ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Tällaisten tilojen synty ei ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisestikaan kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen.

Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta olisi perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 27.9.2021 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5 §:n vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
(…)

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

9.2 §:n mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 lähtien) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki­ ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito­, päivä­ ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve olkapään syy-yhteydessä 12.7.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Asiakkaalle on sattunut 12.7.2021 vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut veneessä satuttaen olkapäänsä. FINElle toimitetun selvityksen perusteella tapaturman jälkeen terveyskeskuslääkärin kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä, eikä olkanivelessä todettu poikkeavaa. Olkanivelen taivutus oli 80 astetta ja asiakas sai käden ristiluun päälle. Röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäisiä vaurioita. Magneettitutkimuksessa 27.9.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, lapalihasten rasvoittumista ja lavanaluslihaksen rasvoittuminen. Lisäksi todettiin olkanivelen nivelrikkoa, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ahtauttava olkalisäke, sekä hauiksen pitkän pään jänteen halkeama ja sijoiltaanmeno. 

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että 27.9.2021 magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden rappeumasta johtuvia sairausperäisiä muutoksia. Asiantuntijalausunnon mukaan terveen kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole nyt kuvatulla vammamekanismilla mahdollinen.  Kyseessä on tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Tällä perusteella FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut riittävästi huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on valituksessaan tuonut esiin, että vakuutusehdot ovat vakuutusyhtiön laatimia ehtoja, eikä niitä voi tulkita asiakkaan vahingoksi yllättävällä ja ankaralla tavalla.  FINEn näkemyksen mukaan kyseinen yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohta on sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä, eikä sitä siten voida pitää sillä tavoin kohtuuttomana taikka sen soveltamista kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana, että sitä tulisi sovitella tai jättää kokonaan soveltamatta kyseessä olevassa tilanteessa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                   
Esittelijä Hyytiäinen