Haku

FINE-043546

Tulosta

Asianumero: FINE-043546 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.05.2022

Olkapään vamma. Ylemmän lapalihaksen jänteen vaurio. Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

A (s. 1974) veti 7.3.2021 lapsia ahkiossa ja kiskaisi pulkkaa voimakkaasti, jolloin liukastui jäisellä kalliolla. Kaatuessaan A loukkasi oikean olkapään ja kyljen. Magneettikuvauksessa 12.10.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä sekä kyseisen lihaksen surkastuma. Leikkauksessa 25.11.2021 tehtiin olkanivelen kiertäjäkalvosimen uudelleen kiinnitys sekä olkalisäkkeen avarrus. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja tapaturmavakuutuksesta 12.10.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö katsoi, etteivät magneettitutkimuksessa 12.10.2021 todetut löydökset ole syy-yhteydessä 7.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä liittyy yhtiön kannan mukaan todennäköisesti sairausperäiseen vaivaan eli ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaan. Yhtiö myönsi maksusitoumuksen leikkaukseen sairausvakuutuksen puolelta.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A kertoo loukanneensa olkapäänsä kaatuessaan kalliolla. Kallion päälle oli satanut lunta peilijään päälle. A kiskaisi ahkiota, jolloin jalat menivät alta ja A lensi maahan olkapää edellä. A soitti seuraavana päivänä lääkärille, joka neuvoi heiluttelemaan kättä ja vähitellen laajentamaan liikerataa. A pystyi tekemään työtään, sillä ranne ja kyynärpää toimivat normaalisti. Kipuun A otti särkylääkettä. Kesäkuussa A sai kortisonipiikin olkapäähän, mutta se ei auttanut. Syksyllä A hakeutui uudelleen hoitoon, koska käsi oli edelleen kipeä. A ei pystynyt harrastamaan tai tekemään raskaampaa liikunta ja käsi oli aamuisin voimaton. Vakuutusyhtiö antoi maksusitoumuksen, jonka mukaan olkapään leikkaus korvataan sairausvakuutuksen puolelta. A vaatii leikkauksen korvaamista tapaturmavakuutuksesta.

A toimitti 29.11.2021 leikkauskertomuksen. Jatkohoidoksi määrättiin fysioterapiaa, jonka vakuutusyhtiö epäsi. A:n mukaan olkapään rappeuma johtuu siitä, että kättä ei ole päässyt käyttämään.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja viittaa perustuissaan aiemmin antamaansa korvauspäätökseen. Yhtiö lisää, että magneettitutkimuksessa todetut rappeumaperäiset muutokset ovat sairauteen liittyviä ja tätä tukee todettu lihaksen surkastuminen sekä ylemmän lapalihaksen repeämä alapinnalla, kun ylempi osa jänteestä on ehjä. Yhtiö toteaa lisäksi, että oikean olkapään leikkaustoimenpiteeseen ei ole myönnetty maksusitoumusta tapaturmavakuutuksesta, vaan yhtiö on myöntänyt maksusitoumuksen sairausvakuutuksen perusteella.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Erikoislääkäri Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman 7.3.2021 jälkeen A hakeutui lääkärin vastaanotolle 21.6.2021 oikean olkavarren kivun vuoksi. Oikeassa olkapäässä todettiin erikoislääkäri Kiviojan mukaan olkapään ruhjevamman jälkitila. Ottaen huomioon pitkän viiveen hoitoon hakeutumisessa, vamma on tulkittava lieväksi.

Magneettikuvauksessa 12.10.2021 todettiin kiertäjäkalvosimen vaurio painottuen ylemmän lapalihaksen alueelle. Leikkauksessa 25.11.2021 tehtiin olkanivelen kiertäjäkalvosimen uudelleen kiinnitys sekä olkalisäkkeen avarrus.

Kivioja toteaa, että tässä tapauksessa kyseessä on ollut jänteen osittainen ei-läpäisevä kiertäjäkalvosimen vaurio. Magneettikuvauksen löydös sopii Kiviojan mukaan rappeumaperäiseen vaurioon. Tämäntyyppisessä olkanivelen vaivassa fysioterapia olisi ensisijainen hoitomuoto ennen leikkausta.

Kiviojan mukaan kaatuminen olkapään päälle voisi periaatteessa aiheuttaa kiertäjäkalvosimen tuoreen repeämän. Jos repeämä olisi tullut tuolloin kaatuessa, A olisi todennäköisesti hakeutunut hoitoon useammin. Kivioja katsoo, että A:n hoito on tapaturmaperäisin syin ollut perusteltua korvata 12.10.2021 saakka.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Repeämä voi kehittyä rappeuman myötä tai syntyä äkillisessä tapaturmassa joko rappeutuneeseen tai terveeseen jänteeseen. Rappeumaperäinen repeämä syntyy yleensä ilman tunnistettavaa syytä tai rasituksen, pienienergiaisen vamman tai raajan äkkiliikkeen yhteydessä. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 7.3.2021 hänen vetäessään lapsia ahkiossa ja kiskaistessaan pulkkaa voimakkaasti siten, että hän liukastui jäisellä kalliolla. Kaatuessaan asiakas loukkasi oikean olkapään ja kyljen. Magneettikuvauksessa 12.10.2021 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan repeämä ja lihaksen surkastuminen. Leikkauksessa 25.11.2021 tehtiin olkanivelen kiertäjäkalvosimen uudelleen kiinnitys sekä olkalisäkkeen avarrus.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Esitetyssä selvityksessä ei ole kuvattu sellaista tapaturmaa, joka yksin, ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta olisi ollut riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän.

FINE katsoo, että A:n olkapäässä todetun kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään rappeumamuutokset. FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään hoitokuluista on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 12.10.2021 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine   
Esittelijä Taivalantti                                 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia