Haku

FINE-043545

Tulosta

Asianumero: FINE-043545 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 28.02.2022

Lakipykälät: 20, 22, 24

Vakuutetun tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Olkapäävaivat. Oliko vakuutettu laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta? Oliko vakuutusyhtiöllä oikeus ottaa vakuutukseen yksilöllinen rajoitusehto?

Tapahtumatiedot

A (s. 1980) on vakuutettuna B Oy:n ottamassa sairausvakuutuksessa. Ennen vakuutuksen myöntämistä A täytti 10.7.2020 terveysselvityksen, jonka kysymyksiin hän vastasi kieltävästi lukuun ottamatta kysymystä ”Oletko ollut terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana? Ilmoita kaikki sairauskäynnit viimeisen kolmen vuoden ajalta”. A ilmoitti tarkennuksena olleensa terveystarkastuksessa helmikuussa 2020. Vakuutus tuli voimaan 1.8.2020 ja se myönnettiin vakioehdoin.

A haki vuonna 2021 korvausta veren kohonneiden kolesteroliarvojen (hyperkolesterolemian) hoitokuluista. Korvauskäsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustekstin hoitokäynniltä 4.2.2020. Kyseisessä tekstissä mainittiin, että A:n vasemmassa olkapäässä oli kesällä 2019 ollut ylemmän lapalihaksen jänteen tulehdus/ärsytystila (supraspinatustendiniitti). Vakuutusyhtiön pyynnöstä antamassaan lisäselvityksessä 26.8.2021 A ilmoitti, ettei olkapää ollut vaatinut hoitoa tai tutkimusta, vaan se oli parantunut ajan kanssa omatoimisen harjoittelun avulla. Vastaanotolla 10.2.2020 oli arvioitu, että kyseessä oli ollut supraspinatustendiniitti. Vastaanottokäynti ei koskenut olkapäävaivaa.  

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 7.9.2021. Yhtiö viittasi A:n 10.7.2020 antamaan terveysselvitykseen, jossa A oli vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla ollut nivelrikkoa tai muita nivelvaivoja? (esimerkiksi olkapää, kyynärpää, lonkka tai polvi.)” Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut vastata tähän kysymykseen myöntävästi kesän 2019 olkapäävaivansa huomioon ottaen. Yhtiö katsoi A:n laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Mikäli A:n terveydentilasta olisi ollut käytettävissä oikeat tiedot, vakuutus olisi myönnetty vasemman olkapään sairautta tai vikaa koskevalla yksilöllisellä rajoitusehdolla. Yhtiö liitti vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vakuutukseen tämän rajoitusehdon.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, ettei vastaanottokäynnillä 4.2.2020 hoidettu olkapäätä. Olkapään kipeytyminen kesällä 2019 mainittiin tekstissä, koska A:n paino oli noussut, kun hän joutui laittamaan urheiluharrastuksensa tauolle olkapään vuoksi. Olkapäätä ei tutkittu vastaanotolla, vaan ”diagnoosi” kirjattiin liikunnan puutteen syyksi. Kipeytyminen oli liittynyt A:n judoharrastukseen ja olkapää parantui levolla. Hoitoa se ei missään vaiheessa vaatinut. Kukaan urheilija tai urheilun harrastaja ei voi sanoa, etteivät paikat joskus tulisi kovan rasituksen myötä kipeiksi. Heinäkuussa 2020 olkapää oli täysin terve. A vaatii, että yksilöllinen rajoitusehto poistetaan vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Yhtiö katsoo, että terveysselvityksen nivelvaivoja koskeva kysymys on yksiselitteinen ja se koskee nivelvaivoja, ei toteutuneita lääkäri- tai muita hoitokäyntejä. Kysymystä on avattu myös esimerkein, joista yksi on olkapää. A:lta saatujen tietojen perusteella hän ei ole käynyt olkapäävaivan vuoksi lääkärissä. Olkapäävaiva on kuitenkin vaikuttanut A:n jokapäiväiseen elämään, ja hän on luopunut joksikin aikaa urheiluharrastuksestaan. Lääkärikäynnin 4.2.2020 yhteydessä kirjoitetussa hoitokertomuksessa olkapäävaivan diagnoosi on spesifi.

Vakuutusta myönnettäessä kysytään henkilön terveystietoja kolmelta viimeksi kuluneelta vuodelta. Vakuutusta myönnettäessä huomioidaan sellaiset sairaudet tai oireet, joiden tutkiminen tai hoito voi jatkossa aiheuttaa vakuutuksesta korvattavia kustannuksia. Jos yhtiön tiedossa olisi vakuutusta myönnettäessä ollut, että A:lla on ollut nivelkipua olkapäässä, A:lta olisi pyydetty lisätietoja tähän liittyen. Kyseinen olkapäävaiva on todennäköisesti ollut rasitusperäinen, ja se on helpottanut rasitusta kevennettäessä ajan kuluessa. Vaivan uusiutumisriski on kuitenkin olemassa.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus päättää, miten vakuutettavan terveystiedot vaikuttavat vapaaehtoisen sairausvakuutuksen myöntöön. Jos yhtiö olisi A:n tapauksessa saanut terveysselvityksessä tiedon olkapään vaivasta, olisi vakuutukseen asetettu yhtiön vastuunvalintaperiaatteita noudattaen olkapäätä koskeva rajoitusehto. Yhtiö katsoo, ettei A:n valituksessa ole esitetty perusteita päätöksen muuttamiselle.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 10.7.2020. Lomakkeen teksti ja A:n vastaukset ovat olleet seuraavat (vastaukset hakasuluissa):

Taustatiedot

Terveysselvitys on luottamuksellinen.

Vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Vakuutettu on vastuussa vastauksista silloinkin, kun joku toinen kirjoittaa ne hänen puolestaan. Vääristä tai puutteellisesta vastauksesta voi seurata, että vakuutusyhtiön vastuuta rajoitetaan vakuutussopimuslain mukaan.

Pituus (cm)? [180]
Paino (kg)? [85]
Onko sinulla sairauden, vamman tai tapaturman aiheuttama pysyvä haitta tai vika? [Ei]
Käytätkö säännöllisesti jotakin lääkettä? [Ei]
Tyypin 1 diabetes? [Ei]
Tyypin 2 diabetes? [Ei]
Migreeni tai toistuva päänsärky? [Ei]
Heinäallergia tai siitepölyallergia? [Ei]
Jokin muu allergia? [Ei]
Reuma? [Ei]
Astma? [Ei]
Ihottuma tai muu ihon sairaus? [Ei]
Nivelrikkoa tai muita nivelvaivoja? (Esimerkiksi olkapää, kyynärpää, lonkka tai polvi.) Ilmoita myös kumpi kehon puoli on kyseessä. [Ei]
Hoitoa vaativia mielenterveysongelmia? [Ei]

Onko sinulla tai onko sinulla ollut kolmen (3) viimeksi kuluneen vuoden aikana:

Munuaisten sairaus tai kaksi tai useampi virtsatietulehdus? [Ei]
Kaksi tai useampi korvatulehdus? [Ei]
Syöpä tai muu pahanlaatuinen kasvain? [Ei]
Niska- tai hartiaseudun oireita, joiden vuoksi olet käynyt lääkärin tai fysioterapeutin vastaanotolla? [Ei]
Selkävaivoja tai iskiasoireita, joiden vuoksi olet käynyt lääkärin tai fysioterapeutin vastaanotolla? [Ei]
Oletko ollut terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana? Ilmoita kaikki sairauskäynnit viimeisen kolmen vuoden ajalta. [Kyllä]
Annettu hoito tai tehty tutkimus? [Lääkärin tarkastus]
Ajankohta? [Helmikuu 2020]
Hoito- tai tutkimuslaitoksen nimi [-hoitolaitoksen nimi-]
Sairaus tai oire? [Terveystarkastus]

Lääketieteellinen selvitys

Sisätautien erikoislääkärin laatiman sairauskertomustekstin 4.2.2020 mukaan A on tullut kontrollikäynnille. Verenpaine on vastaanotolla ollut 148/104 ja pulssi 57. A:lle on tehty laboratoriokokeita (mm. kolesteroli). A on kertonut, että vasemmassa olkapäässä on kesällä ollut ylemmän lapalihasjänteen ärsytystila (supraspinatustendiniitti), minkä takia judotreenit ovat jääneet ja liikunta vähentynyt. Paino on noussut hieman ja verenpaine on noussut painon nousun myötä. A:ta on kehotettu tekemään kotimittauksia tihentyneesti. Käynnin diagnoosiksi on merkitty hyperkolesterolemia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 10.7.2020 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen vasemman olkapään sairautta tai vikaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on henkilövakuutuksessa arvioitava vakuutussopimuslain 20 §:n mukaisesti vakuutuksenantajan oikeutta muuttaa sopimusehtoja laiminlyönnin johdosta.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n vasen olkapää on ollut kesällä 2019 kipeä ja A on tämän oireen vuoksi joutunut tauottamaan liikuntaharrastuksensa. Olkapää ei ole vaatinut lääkärikäyntejä tai muuta hoitoa, vaan se on parantunut itsestään levolla. Sisätautilääkäri on muuhun asiaan liittyvällä kontrollikäynnillä 4.2.2020 arvioinut, että kyseessä on ollut ylemmän lapalihasjänteen ärsytystila. Olkapäätä ei selvitysten perusteella ole tällä käynnillä tutkittu.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nivelvaivoista olkapäävaivat mukaan lukien on kysytty terveysselvityslomakkeen taustatiedot-kohdassa. Kyseisessä kohdassa ei ole eritelty, kuinka pitkältä ajalta mahdolliset sairaudet ja oireet tulee ilmoittaa. Lautakunta toteaa, että kysymysten muotoilu viittaa terveysselvityksen täyttämishetkellä ajankohtaisiin sairauksiin ja oireisiin. Kolmea edeltänyttä vuotta koskevat kysymykset ovat terveysselvityslomakkeella jäljempänä, eikä niissä kysytä olkapäävaivoista. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, ettei A ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan olkapäävaivan osalta. Selvitysten perusteella on ilmeistä, ettei olkapää ole oireillut enää terveysselvitystä 10.7.2020 laadittaessa.

Koska A ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vasemman olkapään oireiden osalta, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta ottaa vakuutukseen vasenta olkapäätä koskevaa yksilöllistä rajoitusehtoa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa vakuutuksesta vasenta olkapäätä koskevan rajoitusehdon.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia