Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1958) teki 19.9.2021 yksityistapaturmavakuutukseen sähköisen vahinkoilmoituksen, jossa ilmoitti olleensa 17.9.2021 metsässä lenkillä, kun hänen hypätessään ojan yli jalka luisti ja hän kaatui. Samalla A huomasi maassa rikkoutuneen hammasproteesin. A haki korvausta uuden hammasproteesin kustannuksista.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.9.2021. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. A:lle ei vahinkoilmoituksen perusteella ollut aiheutunut tapahtuneesta ruumiinvammaa, joten kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. Näin ollen hammasproteesia ei korvattu.
A oli 21.9.2021 yhteydessä vakuutusyhtiön puhelinpalveluun ja ilmoitti, että hänen vasen ranteensa ja vasemman käden sormet olivat venähtäneet kaatumisen yhteydessä. Sähköisessä vahinkoilmoituksessa 22.9.2021 A ilmoitti, että hän kaatumisen 17.9.2021 yhteydessä otti vasemmalla kädellä vastaan ja sormet taittuivat taaksepäin. A hoiti kipua Buranalla, mutta kivun pahennuttua hän hakeutui 22.9.2021 lääkäriin. A haki työkyvyttömyysajan päiväkorvausta sekä korvausta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 28.9.2021. Yhtiö totesi, että vahingosta annettua ensimmäistä ilmoitusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta ja ajankohdasta. A:n ensimmäisen kertomuksen mukaan hänelle ei ollut aiheutunut ruumiinvammaa. Korvauspäätöksen tiedoksi saatuaan A ilmoitti vasemman käden ja sormien vammasta. Yhtiö ei pitänyt A:n myöhempää ilmoitusta ranteen ja sormien kipeytymisestä uskottavana ja katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa. Haettuja korvauksia ei maksettu. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo, ettei hän aluksi ilmoittanut käden vammasta, koska käsi tuntui vain hieman kipeältä ja A ajatteli, että kipu menee ohi ilman lääkäriä. Lääkäri totesi, että kipu ja säryt tulevat yleensä jälkeenpäin, kuten A:llekin kävi. A vaatii vakuutussopimuksen mukaisia päiväkorvauksia viivästyskorkoineen sekä mahdollisuutta lääkärissä käyntiin ja tarvittaviin hoitoihin ja tutkimuksiin. Hammasproteesista A on saanut korvauksen kotivakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.
Yhtiö toteaa, että A oli 19.9.2021 yhteydessä yhtiön puhelinpalveluun ja tiedusteli korvausasiansa käsittelystä. Puhelun aikana A kertoi, että hampaat olivat menneet rikki kaatumisen 17.9.2021 yhteydessä. A ei kertonut, että hänelle oli sattunut ruumiinvamma. Korvausratkaisija kertoi puhelun aikana, ettei kyseessä ollut ehtojen tarkoittama tapaturma, ja asia oli siirretty käsiteltäväksi kotivakuutuksen perusteella. A ilmoitti käden kipeytymisestä saatuaan tietoonsa kielteisen korvauspäätöksen hammasproteeseista.
Vahingosta annettua ensimmäistä ilmoitusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingon sattumistavasta ja ajankohdasta. Ensimmäisen kertomuksen mukaan A:lle ei ollut aiheutunut ruumiinvammaa. Yhtiö katsoo, ettei syytä sen päätöksen muuttamiselle ole.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 22.9.2021 sekä samana päivänä laaditut röntgenlähete ja A-todistus.
E-lausunnon mukaan A on 17.9.2021 marjaretkellä kaatunut ja loukannut vasemman käden. Vasemman käden kämmen ja sormet ovat aristaneet voimakkaasti ja puristus on ollut hankala. A on vasenkätinen. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman käden I–IV sormet ovat olleet lievässä taivutusasennossa, josta A ei ole saanut niitä liikkumaan juuri mihinkään. Lisäksi kämmenluiden alueella on todettu vaihtelevaa arkuutta ja turvotusta. Saksiliike, opponens-liike ja nyrkistys eivät ole onnistuneet. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 1.10.2021 saakka sekä tehty lähetteet röntgentutkimukseen ja käsikirurgille.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A osoittanut, että hänelle on 17.9.2021 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.12.2020–30.11.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on 19.9.2021 tehnyt vakuutusyhtiölle sähköisen vahinkoilmoituksen, jossa hän on kertonut olleensa 17.9.2021 metsässä lenkillä ja kaatuneensa, kun ojan yli hypätessä jalka luisti. A ilmoitti tässä yhteydessä, että hänen hammasproteesinsa rikkoutui kaatumisen yhteydessä. A on sittemmin ilmoittanut 21.9.2021 vakuutusyhtiön terveysneuvontaan, että kaatumisen yhteydessä vasen ranne ja vasemman käden sormet venähtivät. Sähköisessä vahinkoilmoituksessa 22.9.2021 A on ilmoittanut hakeutuneensa vasemman käden kipeytymisen vuoksi lääkäriin 22.9.2021 ja hakenut korvausta aiheutuneista kuluista sekä päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta. Vastaanottokäynnillä 22.9.2021 laaditun E-lausunnon mukaan A:n vasemman käden sormissa ja kämmenessä on kaatumisen 17.9.2021 jälkeen ilmennyt voimakas aristus. Vastaanotolla on todettu sormien liikerajoitusta ja kämmenluiden alueen arkuutta ja turvotusta.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A on heti ensimmäisestä vahinkoilmoituksesta lähtien kertonut kaatuneensa metsälenkillä 17.9.2021. A:lle ei vielä tässä vaiheessa ole aiheutunut hoitokuluja tai työkyvyttömyyttä, vaan kustannuksia on tullut ainoastaan hammasproteesin rikkoutumisesta, mistä A on ilmoittanut vakuutusyhtiölle. A on sittemmin ilmoittanut vakuutusyhtiölle vasemman käden ranteen ja sormien kipeytymisestä ja hakeutunut käden oireiden vuoksi lääkärin hoitoon 22.9.2021. A on selvittänyt vakuutusyhtiön erikoistarkastajan kanssa 22.10.2021 käymässään keskustelussa ja Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan valituksessa, että hän oletti käden ja sormien vammat lieviksi, eikä siksi aluksi ilmoittanut niistä. Vakuutuslautakunta pitää A:n antamaa selvitystä uskottavana. A:lla ei vielä 19.9.2021 ole ollut aihetta ilmoittaa vasempaan käteen kohdistuneesta tapaturmasta, koska hänen tiedossaan ei ole tuolloin ollut, että käden oireiden johdosta aiheutuu kuluja tai työkyvyttömyyttä. A:n kertomusta tukee myös E-lääkärinlausunto 22.9.2021. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa on selvitetty, että A:lle on 17.9.2021 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hän on loukannut vasenta kättään. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vahingon vakuutusehtojen mukaisesti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan vakuutusehtojen mukaiset korvaukset A:n vasemman käden tapaturmasta 17.9.2021.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Esittelijä Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov