Haku

FINE-043414

Tulosta

Asianumero: FINE-043414 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2022

Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen sairauden hoito. Synnynnäinen epäsymmetrinen lattajalka. Tuliko pohjelihaspidennys ja jalkaterän asennon korjausleikkaus korvata sairausvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

A (s. 2005) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 16.3.2021 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta jalkaterän asennon korjausleikkaukseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta suunniteltuun toimenpiteeseen. Yhtiö totesi 29.3.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lla on todettu niin sanottu joustava latuskajalka. Jalkaterä on makuuasennossa normaali, mutta painuu latuskaiseksi, kun A seisoo. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle suunniteltu toimenpide ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön todetun sairauden tai vamman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö totesi, että lasten ja nuoren joustava latuskajalkaisuus on tila, jota tulee yleisen hoitokäytännön mukaan hoitaa kuntouttaen, ei leikkaustoimenpitein. Lisäksi yhtiö totesi, että sairauden hoitokuluina ei vakuutusehtojen mukaan korvata fysioterapiaa, eikä fysioterapiaankaan voitu siten myöntää maksusitoumusta.

A saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi ratkaisussaan, että perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ei ollut. A:lle suunniteltu leikkaus oli laaja ja ennustearvoltaan epäselvä. Leikkaushoitoihin ja –menetelmiin liittyviä tutkimuksia on olemassa runsaasti, mutta aiheeseen ei liity Suomessa yleisesti hyväksyttyä Käypä hoito -suositusta, joka vahvistaisi ehdotetun toimenpiteen välttämättömyyttä tapauksessa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin piti leikkaushoitoa mahdollisena, mutta ei vakuutusehtojen edellyttämänä välttämättömänä hoitomuotona A:lla todetun joustavan latuskajalkaisuuden hoitoon.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A kertoo, että hänen vasen nilkkansa kipeytyi, kun hän oli partioleirillä. Jalassa epäiltiin ensin tapaturmaista vammaa. Sittemmin todettiin, että jalkakaaren tuki oli pettänyt ja, että kyseessä oli sairausperäinen tila. A ohjattiin hoitoon kokeneelle nilkka- ja jalkaterä- sekä lastenortopedille. Jalkaa yritettiin kuntouttaa fysikaalisella hoidolla ja A:lle teetettiin omat pohjalliset, mutta jalkakivut vain pahenivat. Leikkaus oli lopulta ainoa mahdollinen hoitomuoto. 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta leikkaukseen, joten A hakeutui toimenpiteeseen omakustanteisesti. Leikkaus suoritettiin 4.8.2021. Leikkaus onnistui erittäin hyvin ja A on pystynyt sen jälleen kävelemään.

A vaatii korvausta leikkauksesta ja mahdollisista muista hoitokuluista. A:n euromääräinen korvausvaatimus on 11 0872,83 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo edelleen, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta yhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Lisäksi yhtiö toteaa, että laajan ja tuoreen kirjallisuuskatsauksen (Journal of orthopaedic science, 2019: Pathology and management of flexible flat foot in children) perusteella on arvioitu, että leikkaushoito ei ole välttämätöntä, eikä sen voida katsoa olevan tieteelliseen näyttöön perustuvaa joustavan latuskajalkaisuuden hoitoon liittyen. Oireet voivat väistyä kasvun aikana asianmukaisesti toteutetun kuntouttavan hoidon ja kasvuprosessin myötä.

Lisäksi yhtiö toteaa, että sairausvakuutuksen vakuutusehdoissa korvattavuuden ulkopuolelle on rajattu fysioterapia sairauden hoitona, vaikka se olisi yleisesti hyväksyttyä ja välttämätöntä sairauden hoitoa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätöstä ei tulisi suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään fysioterapiapalaute ajalta 11.12.2020 - 19.2.2021, E-lausunnot 16.3.2021 ja 15.7.2021, leikkauskertomus 4.8.2021 ja anestesialääkärin kirjaus 4.8.2021.

16.3.2021 päivätyn E-lausunnon mukaan A oli hakeutunut 3.12.2021 ortopedin vastaanotolle kolme kuukautta jatkuneen vasemman nilkan kivun vuoksi. Esitietojen mukaan A:n vasen nilkka oli alkanut painua valgukseen (takajalka kääntyy alaosastaan vartalon keskilinjasta ulospäin). A:lla todettiin epäsymmetrinen synnynnäinen lattajalka siten, että vasemmalla lattajalkaisuus oli voimakkaampaa. Lisäksi A:lla todettiin pohjelihaskireyttä. Vasemman nilkan ojennus ei onnistunut lainkaan, vaan jäi viisi astetta vajaaksi neutraaliasennosta. Aikaisemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa oli todettu telaluun rasitusmuutoksiin sopivat löydökset. Tässä vaiheessa päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. A:lle suositeltiin pohjelihasvenytyksiä ja häntä kehotettiin hankkimaan tukipohjalliset. Lisäksi A sai lähetteen fysioterapiaan.

Fysioterapiapalautteen mukaan A kävi fysioterapiassa neljä kertaa ajalla 11.12.2020-19.2.2021. Oireiden mainitaan edelleen pahentuneen, vaikka A oli kuntouttanut jalkaa fysioterapiassa ja hänellä oli ollut käytössä yksilölliset tukipohjalliset. Kipuja oli ollut päivittäin ja A oli kertonut kävelevänsä sisätiloissa helposti varpaillaan, koska se helpotti kipua.

16.3.2021 päivätyn E-lausunnon mukaan konservatiivinen hoito ei ollut tuottanut tulosta. Hoitavan ortopedin tilankuvauksen mukaan A:lla oli edelleen lattajalat, jotka olivat seisten selvästi epäsymmetriset siten, että vasemmalla lattajalkaisuus oli selkeämpää. Päkiäponnistuksessa asento korjaantui ja pitkittäiskaaret tulivat hyvin esiin. Pohjelihaskireys oli nyt lievempää kuin edellisellä vastaanottokäynnillä. Hoitava ortopedi ehdotti leikkaushoitoa, koska ei-kajoavasta hoidosta ei ollut ollut apua.

15.7.2021 päivätyn E-lausunnon mukaan A:n jalan tilannetta oli yritetty pitkään hoitaa kuntouttamalla, mutta vastetta ei ollut saatu. Hoitava ortopedi totesi, että tällaisessa tilanteessa leikkaushoito on perusteltua. Hoitava ortopedi liitti lausuntoon kirjallisuusviitteen adolesentin lattajalan hoidosta. 

4.8.2021 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:lle tehtiin vasemman jalan asennon korjausleikkaus. Leikkauksessa tehtiin pohjelihaksen pidennys, sekä kantaluun katkaisu ja kääntö kahdesta kohdasta (Myersonin ja Evansin mukaan). Kantaluun alempaan katkaisukohtaan asennettiin A:n suoliluun siivestä otettu luunsiirre.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon lasten ortopedian ja traumatologian professori sekä ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaara käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu synnynnäinen lattajalka, josta on kehittynyt myös pohjelihaksen kireyttä. Tila on ollut epäsymmetrinen, siten että vasemmalla lattajalkaisuus on ollut voimakkaampaa. Nietosvaara toteaa, että A:lla kuvatun kaltaisissa oireisissa tapauksissa ensisijainen hoito on yleisen hoitokäytännön mukaan kuntouttava hoito. Kuntouttavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi pohjelihasvenytykset ja yksilölliset tukipohjalliset, kuten A:n tapauksessakin on tehty. Leikkaushoitoa voidaan pitää perusteltuna, jos ei-kajoavalla hoidolla ei saada riittävää vastetta oireisiin.

Nietosvaara toteaa, että A:lle on tehty 4.8.2021 pohjelihaspidennys ja jalkaterän asennon korjausleikkaus. Tehty toimenpide on ollut Nietosvaaran mukaan perusteltu ja asianmukaisesti toteutettu. Toimenpide on ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyseessä olevia toimenpiteitä tehdään potilaille, joilla on oireinen ei-kajoavaan hoitoon reagoimaton lattajalka. Leikkauksia tehdään myös julkisen terveydenhuollon piirissä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle tehty vasemman jalan leikkaustoimenpide korvata A:n vapaaehtoisen sairausvakuutuksen perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 7.1 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

Kohdan 7.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden hoitamiseksi. Lisäksi edellytetään, että hoito on Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyä. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A hakeutui 3.12.2020 ortopedin vastaanotolle kolme kuukautta jatkuneen vasemman nilkan kivun vuoksi. A:lla todettiin synnynnäinen lattajalka ja sen johdosta kehittynyttä pohjelihaskireyttä. Tilanne oli epäsymmetrinen siten että vasemmalla lattajalkaisuus oli voimakkaampaa. Magneettitutkimuksessa oli aikaisemmin todettu telaluun rasitusmuutoksiin sopivat löydökset. A:lle määrättiin fysioterapiaa ja häntä ohjeistettiin tekemään pohjelihasvenytyksiä. Lisäksi A hankki yksilölliset tukipohjalliset. Konservatiivisella hoidolla ei saatu toivottua hoitovastetta ja oireet jatkuivat. 16.3.2021 A:lla todettiin hoitavan ortopedin kontrollissa edelleen lattajalat, jotka olivat seisten selvästi epäsymmetriset. A:lle suoritettiin 4.8.2021 vasemman jalan asennon korjausleikkaus. Leikkauksessa tehtiin pohjelihaksen pidennys sekä kantaluun katkaisu ja kääntö kahdesta kohdasta. Kantaluun alempaan katkaisukohtaan asennettiin A:n suoliluun siivestä otettu luunsiirre.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lasten ja nuorten synnynnäistä lättäjalkaisuutta koskevaa Käypä hoito -suositusta ei ole julkaistu. Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon lasten ortopedian ja traumatologian professori Yrjänä Nietosvaaralta. Lautakunta viittaa Nietosvaaran antamaan lausuntoon ja toteaa, että oireisten synnynnäisten lattajalkatapausten yleisen hoitokäytännön mukainen ensisijainen hoito on kuntouttava hoito. Leikkaushoito on konservatiiviseen hoitoon nähden toissijaista ja sitä voidaan pitää perusteltuna vain, jos konservatiivisella hoidolla ei saada riittävää vastetta. Toimenpide, jossa pohjelihasta pidennetään ja jalkaterän asentoa korjataan, on sinänsä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Tällaisia toimenpiteitä tehdään niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla sellaisille potilaille, joilla on oireinen ja ei-kajoavaan hoitoon reagoimaton lattajalka.

Arvioitaessa onko A:lle 4.8.2021 suoritettu toimenpide ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön A:lla todetun sairauden hoitamiseksi, lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A:lla todettua synnynnäistä lattajalkaa on pyritty hoitamaan konservatiivisesti usean kuukauden ajan. A teki pohjelihaksen venytysharjoitteita ja lättäjalkaisuudesta johtunut pohjelihaskireys lieveni hieman harjoitteiden myötä. A kävi fysioterapiassa neljä kertaa ja lisäksi hänellä oli käytössä yksilölliset tukipohjalliset. Usean kuukauden konservatiivisella hoidolla ei saatu toivottua hoitovastetta. A:lla todettiin edelleen lattajalat. Vasemmalla lattajalkaisuus oli selkeämpää kuin oikealla. Myöskään oirekuva ei ollut helpottunut konservatiivisen hoidon myötä. A:n kipuoireiden kuvattiin edelleen vaikeutuneen.

Edellä mainituin perustein ja Vakuutuslautakunnan hankkima asiantuntijalausunto huomioon ottaen lautakunta katsoo, että A:lle 4.8.2021 suoritettu pohjelihaspidennys ja jalkaterän asennon korjausleikkaus on ollut perusteltu. Kyse on ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaisesta hoidosta hoidettaessa A:lla todettua oireista ja konservatiiviseen hoitoon reagoimatonta lattajalkaa.

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle 4.8.2021 suoritetun toimenpiteen ja toimenpiteeseen mahdollisesti liittyvät muut kulut vakuutusehtojen mukaisesti. Siltä osin kuin kuluja on mahdollisesti aiheutunut fysioterapiasta, Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan fysioterapian tai fysikaalisen hoidon kulut eivät ole sairauden hoitokuluina vakuutuksen perusteella korvattavia.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle 4.8.2021 suoritetun toimenpiteen ja toimenpiteeseen mahdollisesti liittyvät muut kulut vakuutusehtojen mukaisesti. Siltä osin kuin kuluja on mahdollisesti aiheutunut fysioterapiasta, Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan fysioterapian tai fysikaalisen hoidon kulut eivät ole sairauden hoitokuluina vakuutuksen perusteella korvattavia.  

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Irene Luukkonen                                       
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov