Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1953) tehtiin 6.4.2021 silmäluomileikkaus. Kyseessä oli niin sanottu lippaluomileikkaus, jossa yläluomesta poistetaan ylimääräistä ihoa ja ihon alaista kudosta. A haki korvausta toimenpiteen aiheuttamista kuluista vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta. Vakuutusyhtiö viittasi 26.8.2021 antamassaan päätöksessä vakuutusehtojen kohtaan 2.3, jonka mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen. Vakuutusyhtiö katsoi, että korvattavaksi vaadituissa kuluissa oli kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatuista silmäluomien muokkaukseen liittyvistä hoitokuluista, minkä vuoksi korvausta ei voida suorittaa. Lippaluomileikkaukseen liittyviä kuluja ei korvata, vaikka toimenpide olisi ollut lääketieteellisesti välttämätön.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A toteaa, että silmäluomissa oli haavaumia ja tulehduksia, joita A oli itsehoitona hoitanut kahden vuoden ajan voiteilla. Oireiden pahennettua A hakeutui lääkärin vastaanotolle. Lääkäri suositteli silmäluomien leikkausta. A toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan kulu on selkeästi korvattava. Vakuutusehtojen kohdassa 2.3 ei ole myöskään erikseen mainintaa lippaluomien leikkaukseen johtavan sairauden kulujen eväämisestä. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle silmäluomileikkauksesta aiheutuneet kulut, yhteensä 1511,00 euroa.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että ehtojen kohdassa 2.3 on lueteltu eräitä sellaisia kuluja, jotka muutoin saatettaisiin katsoa kuuluviksi kohdassa 2.2 lueteltujen vakuutuksesta korvattavien hoitokulujen joukkoon, mutta jotka on nimenomaisesti haluttu sulkea vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Ehtokohta 2.3 rajaa hoitokulut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät silmäluomien muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän silmäluomien muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta merkitystä ei ole sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoitokuluja aiheuttava hoito toteutetaan, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei, onko hoito toteutettu kosmeettisen vai toiminnallisen haitan poistamiseksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että toimenpiteessä, jossa silmäluomista poistetaan ylimääräistä ihoa ja rasvaa, on kyse silmäluomien muokkauksesta.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että silmäluomien leikkauksen yhteydessä A:lta poistettiin otsasta luomi. Vakuutusyhtiö toteaa, että luomenpoistosta aiheutuneet kulut jäävät niin ikään ehtokohdan 2.3 perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, sillä ehtokohdan mukaan myöskään luomen poistosta aiheutuvat kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2020 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 2.2. (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [kyseisestä vakuutusturvasta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan
- maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
- (…)

Kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat

- (…)
- tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen, ihokuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen
- (…)
- luomen poistosta
- (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle 6.4.2021 suoritetusta yläluomileikkauksesta ja sen yhteydessä tehdystä luomen poistosta aiheutuneet kulut.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva, hoitokuluja aiheuttava tutkimus tai hoito toteutetaan. Sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi siten rajoitusehtojen perusteella rajautua sellaisiakin tutkimuksia ja hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden hoitamiseksi.

A:n sairausvakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdassa 2.3 on lueteltu kuluja, joita vakuutuksesta ei korvata. Ehtokohtaan sisältyy muun muassa rajoitus, jonka mukaan vakuutus ei korvaa kuluja, jotka johtuvat silmäluomien muokkauksesta. Lisäksi samaan ehtokohtaan sisältyy rajoitus, jonka mukaan luomen poistosta aiheutuvat kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n yläluomioireet olivat hiljalleen pahentuneet. A:lla oli paineen tunnetta, raskautta ja silmien ärsytystä. Lisäksi yläluomien iholla oli ollut tulehduksia. Hoitokertomuksessa 8.2.2021 todetaan, että A:lla oli selvää yläluomien roikkumista molemmin puolin ja kudosta laskeutui ripsien päälle. Yläluomien poimuissa iho oli hautunut ja silmissä oli sidekalvon konjuktivaalista verestystä. Lateraaliset näkökentät olivat kaventuneet. Diagnoosiksi merkittiin H02.3 Lippaluomi (dermatochalasis). Vaivan hoitamiseksi A:lle suunniteltiin tehtäväksi molempien silmien yläluomileikkaus (blefaroplastia). 6.4.2021 päivätyn toimenpidekertomuksen mukaan A:lle suoritettiin molempiin silmiin yläluomileikkaus. Samassa yhteydessä päätettiin myös poistaa A:n otsalla ollut repeytynyt ja verta vuotava luomi.

Arvioitaessa onko A:lle suoritetussa yläluomileikkauksessa ollut kyse vakuutusehtojen kohdassa 2.3 tarkoitetusta silmäluomien muokkauksesta, FINE toteaa, että rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen. Ehto rajaa hoitokulut kategorisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät silmäluomien muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoitokuluja aiheuttava hoito toteutetaan. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei tai onko hoito toteutettu toiminnallisen haitan poistamiseksi. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän silmäluomien muokkaukseen.

FINE katsoo, että toimenpiteessä, jossa silmäluomista poistetaan ylimääräistä ihoa ja ihon alaista kudosta, on kyse silmäluomien muokkauksesta. Riidanalaisten yläluomileikkauksesta aiheutuneiden kulujen voidaan siten katsoa johtuvan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla silmäluomien muokkauksesta.

Siltä osin kuin leikkauksen kulut ovat aiheutuneet A:n otsassa olleen repeytyneen luomen poistamisesta, FINE toteaa, että A:n sairausvakuutusehtojen kohtaan 2.3 sisältyy myös rajoitus, jonka mukaan vakuutus ei korvaa kuluja, jotka johtuvat luomen poistosta. Luomen poistosta aiheutuneet kulut on siten kategorisesti rajattu vakuutuksesta korvattavien kulujen ulkopuolelle.

Esittämillään perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on silmäluomien muokkausta ja luomen poistoa koskevien rajoitusehtojen perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta A:lle 6.4.2021 tehdystä toimenpiteestä aiheutuneet kustannukset.

Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Ylönen