Tapahtumatiedot
A haki 14.9.2021 sairauskassaan saapuneella korvaushakemuksella lisäetuuskorvausta 29.9.2020 maksetusta tenniskyynärpääpannasta, 6.11.2020 maksetuista silmälaseista ja 13.1.2021 maksetusta hammashoidosta. Kustannukset olivat yhteensä 741,71 euroa. A on kertonut, että hakemuksen myöhästymiseen on vaikuttanut pitkäaikaisen suhteen päättyminen ja sen aiheuttama henkisten ja fyysisten voimavarojen kuluminen. A:lle on jäänyt asuntovelkaa, joten lisäetuuskorvauksella on taloudellista vaikutusta.
Sairauskassa hylkäsi A:n korvaushakemuksen sääntöjen 22 §:n perusteella, jonka mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta on haettu, on suoritettu. Etuus voidaan myöntää, jos myöhästyminen on johtunut hakijasta riippumattomista syistä esimerkiksi vaikeasta sairaudesta. Erityisenä syynä etuuden myöntämiseksi ei pidetä tietämättömyyttä hakuajoista.
Jäsenen vaatimukset ja sairauskassan kanta
Valituksessaan A vaatii korvauksen maksamista korvausta koskevien sairauskassan sääntöjen mukaisesti. Korvauksen hakemisen myöhästymiseen on A:n kertoman mukaan vaikuttanut noin vuosi sitten päättynyt pitkäaikainen suhde ja sen seurauksena henkisten ja fyysisten voimavarojen alentuminen. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana. A katsoo, että säännöt antavat selkeästi mahdollisuuden korvauksen myöntämiseen.
Sairauskassan vastineessa todetaan, että hakemus on ollut selkeästi myöhässä eikä A:n pitkäaikaisen suhteen päättyminen ole sellainen syy, että korvaus voitaisiin myöntää myöhästymisestä huolimatta. Oletuksena on, että työssäkäyvällä A:lla on sen suuruiset tulot, että korvauksen 662,71 euron epääminen ei johda taloudellisiin vaikeuksiin eikä ole kohtuutonta.
Lainsäädäntö ja sovellettavat säännöt
Vakuutuskassalain 89 §:n mukaan muuta etuutta kuin eläkettä on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Sairauskassan sääntöjen 22 §:n mukaan korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A menettänyt vanhentumisen johdosta lisäsetuutta koskevan korvausoikeutensa 29.9.2020 maksetusta tenniskyynärpääpannasta, 6.11.2020 maksetuista silmälaseista ja 13.1.2021 maksetusta hammashoidosta aiheutuneista kustannuksista. Korvausta on haettu sairauskassaan 14.9.2021 saapuneella hakemuksella.
Vakuutuskassalain mukaan etuutta on oikeuden menettämisen uhalla haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt, jollei vakuutuskassan säännöissä ole määrätty pitempää aikaa. Sairauskassan sääntöjen mukaan korvausta sairauden aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
FINE toteaa, että A:n hakemus 29.9.2020 maksetusta tenniskyynärpääpannasta, 6.11.2020 maksetuista silmälaseista ja 13.1.2021 maksetusta hammashoidosta on saapunut sairauskassaan 14.9.2021. Vakuutuskassalain ja sairauskassan sääntöjen mukaan korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun korvaus on maksettu. A:n korvaushakemus on saapunut myöhässä sairauskassaan, joten sairauskassalla ei ole korvausvelvollisuutta A:n tenniskyynärpääpannasta, silmälaseista ja hammashoidosta maksamien kulujen osalta. Käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene sellaista seikkaa, jonka perusteella 662,71 euron suuruisen lisäetuuskorvauksen epäämistä olisi pidettävä kohtuuttomana. FINE katsoo, että sairauskassan antama kielteinen päätös on vakuutuskassalain ja sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen