Tapahtumatiedot
A (s. 1969) on hakenut 7.12.2007 lainaturvavakuutusta, johon sisältyy turvat kuoleman, vakavan sairauden ja työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden varalta, ja 14.1.2008 toista lainaturvavakuutusta, johon sisältyy turvat kuoleman ja vakavan sairauden varalta. Kumpaankin hakemukseen on liittynyt terveysselvitys. A on allekirjoittanut selvitykset. Terveysselvityslomakkeiden tekstin mukaan allekirjoittaja vakuuttaa muun muassa olevansa terve ja työkykyinen, eikä lääkäri ole määrännyt hänelle minkään sairauden, löydöksen tai oireen vuoksi kauemmin kuin kahden peräkkäisen kalenterikuukauden aikana tapahtuvaa hoitoa tai seurantaa. Vakuutukset on myönnetty hakemusten mukaisina.
A haki 8.9.2021 päivätyllä korvaushakemuksella vakuutuksista korvausta vakavasta sairaudesta hänellä diagnosoidun rintasyövän perusteella. Vakuutusyhtiö pyysi 15.9.2021 A:lta lisätietoja A:n aiemmasta terveydentilasta. Lisätietopyynnön perusteella A antoi 15.9.2021 vakuutusyhtiölle selvityksen, jonka mukaan hän oli aiemmin sairastanut rintasyövän vuonna 1999. Sairautta hoidettiin Saksassa, jossa A asui vuoteen 2004 saakka. Ensimmäisten viiden vuoden ajan kontrolleja oli useammin, minkä jälkeen A oli käynyt yksityisellä lääkäriasemalla työterveyshuollossa ja mammografiatutkimuksissa. Mammografiat olivat olleet puhtaita 22 vuoden ajan, mutta vuoden 2021 mammografiassa tehtiin löydös.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 14.10.2021. Yhtiö viittasi A:n terveydentilasta saamaansa selvitykseen ja katsoi, että A:lla oli ennen 7.12.2007 ja 14.1.2008 tapahtunutta terveysselvityksen antamista todettu syöpä, johon oli jatkuva seuranta. Yhtiö totesi, että vakavan sairauden turvan sisältävän vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on, ettei vakuutettavan henkilön terveydessä ole seikkoja, jotka merkittävästi lisäävät vakuutustapahtuman riskiä. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvityksiä antaessaan jättänyt antamatta olennaisia tietoja terveydentilastaan, kun hän oli ilmoittanut, ettei hänelle ollut määrätty minkään sairauden vuoksi kauemmin kuin kahden peräkkäisen kalenterikuukauden aikana tapahtuvaa hoitoa tai seurantaa. Yhtiö katsoi, ettei tämä tieto ollut pitänyt paikkaansa, koska A:lla oli vuonna 1999 todettu rintasyöpä, jonka seurantaa oli ensin toteutettu viiden vuoden ajan Saksassa ja tämän jälkeen Suomessa työterveyshuollossa. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi myöntänyt A:lle lainkaan vakavan sairauden turvaa, mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö katsoi A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Näin ollen yhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vastuusta vapaa.
Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutusten vakavan sairauden turvat ja palauttavansa vakuutusmaksut. Koska lainaturvavakuutuksessa tulee sen ehtojen mukaan olla voimassa vähintään kaksi turvaa ja vakuutuksen vain kahdesta turvasta toisen päättäminen päättää viimeisenkin turvan, yhtiö irtisanoi A:n toisen vakuutuksen myös kuolemanvaraturvan osalta ja palautti myös tämän turvan vakuutusmaksut. Laajemman vakuutuksen muut turvat jäivät voimaan.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pitää terveysselvityksen kysymystä lääkärin määräämästä, kauemmin kuin kahden peräkkäisen kalenterikuukauden aikana tapahtuvasta hoidosta tai seurannasta tulkinnanvaraisena. A on ymmärtänyt terveysselvitykseen vastatessaan, että terveysselvityslomakkeessa kysytään, onko hakijalla hakemushetkellä ollut määrättynä seurantaa, joka on jatkunut kauemmin kuin hakemusta edeltäneen kahden kalenterikuukauden ajan.
A kertoo sairastuneensa rintasyöpään toukokuussa 1999. Sen jälkeen A kävi leikkauksessa ja hoidoissa, jotka kestivät reilut puoli vuotta. Hoidot annettiin Saksassa, jossa A tuolloin asui. Sairastumisen jälkeen A on säännöllisesti käynyt mammografioissa sekä Saksassa, että Suomeen muutettuaan. A ei muista tarkkoja aikoja, jolloin tutkimukset on tehty. Ehkä alkuun hän kävi tutkimuksissa vuoden välein, mutta voi olla, ettei lääkäri ole määrännyt tutkimuksia erikseen, vaan A on itse hakeutunut säännölliseen seurantaan.
A vaatii, että vakuutukset palautetaan voimaan ja hänelle maksetaan vakuutussopimusten mukaiset korvaukset vakavan sairastumisen johdosta.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 11.3.2022 A toteaa, että vakuutusyhtiön vetoama, marraskuussa 2007 tapahtunut vastaanottokäynti on koskenut vasemman rinnan oireilua. A:lla oli aikanaan syöpä oikeassa rinnassa, mistä johtuen A tarkastutti vasemman rinnan tilanteen vuonna 2007. Epäily osoittautui tuolloin aiheettomaksi. A:n aikaisemman syövän vuoksi on myös selvää, että lääkäri suosittelee mammografiaa silloin tällöin. Tämä lienee täysin normaalia naisille. Tämänhetkinen syöpälöydös on myös oikeassa rinnassa, ei vasemmassa, joka on terve. Huomioitava on myös, että nykyinen syöpälöydös on eri tyyppiä (duktaalinen) kuin vuonna 1999 todettu syöpä (lobulaarinen).
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, ettei terveysselvityksen kysymyksenasettelu ole ollut optimaalinen, ja toteaa, että kysymysten muotoilua on sittemmin parannettu. Yhtiö kuitenkin katsoo, että nyt käsiteltävänä oleva terveysselvityksen kysymys on ollut ymmärrettävissä siten, että siinä on tiedusteltu yli kahden kuukauden perättäistä hoitoa tai seurantaa. Yhtiö pitää kysymyksen muotoilua riittävän selkeänä. Kysymyksen laajuus on ollut ajallisesti rajoittamaton. Yhtiö katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa syövästä tässä yhteydessä. Lisäksi A:lle oli käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella 20.11.2007 suositeltu mammografiakontrollia 1–1,5 vuoden päästä. Vakuutusyhtiö pitää ratkaisuaan asianmukaisena ja katsoo, ettei sillä ole velvollisuutta maksaa A:n vaatimia korvauksia.
Selvitykset
1. Terveysselvityksessä ja korvauskäsittelyn yhteydessä annetut tiedot
Vakuutushakemuksella 7.12.2007 A on hakenut lainaturvavakuutusta, joka sisältää vakuutusturvat kuoleman, vakavan sairauden sekä työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden varalta. A on allekirjoittanut samana päivänä terveys- ja työssäoloselvityksen, jonka tekstissä todetaan mm. seuraavaa:
Vakuutan olevani terve ja työkykyinen:
(…)
- eikä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana minulla ole ollut sydän- tai verenkiertoelinten sairautta, verenpainetautia, syöpää, tai muuta pahanlaatuista kasvainta tai HIV-tartuntaa.
- eikä lääkäri ole määrännyt minulle minkään sairauden, löydöksen tai oireen vuoksi kauemmin kuin kahden peräkkäisen kalenterikuukauden aikana tapahtuvaa hoitoa tai seurantaa
(…)
Vakuutushakemuksella 14.1.2008 A on hakenut lainaturvavakuutusta, joka sisältää vakuutusturvat kuoleman ja vakavan sairauden varalta. A:n hakemuksen yhteydessä allekirjoittaman terveysselvityksen teksti on 7.12.2007 allekirjoitettua terveysselvitystä vastaava.
Korvauskäsittelyyn liittyen vakuutusyhtiölle 15.9.2021 antamassaan lisäselvityksessä A on kertonut, että hänen rintasyöpänsä hoidettiin vuonna 1999 Saksassa, jossa hän asui vuoteen 2004 saakka. Hoidot toteutettiin yliopistollisessa sairaalassa. Ensimmäiset 5 vuotta kontrolleja oli useammin ja sen jälkeen A on käynyt yksityisellä lääkäriasemalla työterveyshuollossa ja mammografiassa. Mammografiat ovat olleet puhtaita 22 vuotta, mutta vuoden 2021 mammografiassa tehtiin löydös.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.5.1999–8.9.2021.
Röntgenlausunnon 18.5.1999 mukaan A:lle on tehty mammografiatutkimus, jossa on todettu oikeassa rinnassa pahalaatuiseksi kasvaimeksi epäilty muutos. Patologin lausunnon 27.5.1999 mukaan kyseessä on ollut lobulaarinen (rauhasperäinen), hormonipositiivinen rintasyöpä. Yliopistollisen sairaalan naistentautien poliklinikan sairauskertomustekstin 20.3.2001 mukaan A on leikkaushoidon jälkeen saanut solunsalpaajahoidon, joka on päättynyt elokuussa 1999. Liitännäislääkehoidoksi on lisäksi määrätty tamoksifeeni. A on tullut raskaaksi helmikuussa 2001 ja tamoksifeenihoito on keskeytetty. Radiologin lausunnon 11.7.2001 mukaan A:lle on tehty kontrolliultraäänitutkimus, jossa ei ole nähty merkkejä kasvaimen uusiutumisesta. Seuraava mammografia tai ultraäänitutkimus on suositeltu tehtäväksi kuuden kuukauden kuluttua.
Työterveyslääkärin tekstin 4.7.2006 mukaan A on ollut työkykytarkastuksessa. Tekstissä mainitaan, että A:lta on vuonna 1999 operoitu kasvain, johon liittyen A on käynyt kontrolleissa vuosittain. Tekstin 20.11.2007 mukaan A on tullut vastaanotolle heikon yleiskunnon ja vasemmassa kädessä ilmenneen puutumisoireen sekä kainalon ja niskan alueen vihlovan kivun vuoksi. A:lla on ollut myös välillä rinnassa vasemmalla pistämistä, joskus oikeallakin, sekä vasemman kainalon kutinaa ja vihlomista vasempaan alaraajaan. A on ollut tilanteesta huolissaan aiemmin sairastamaansa rintasyöpään liittyen. Vastaanotolla on todettu tunnustellen vasemmassa rinnassa yläpuoliskon alueella ulkosivulla hieman levymäistä, mastopatiatyyppistä muutosta, samoin oikealla hieman samantyyppistä muutosta. A:lle on tehty mammografiatutkimus, jossa on todettu oikealla osapoiston jälkitila ja vähäistä arpikuroumaa, mutta ei pahalaatuiseksi tulkittavia mikrokalkkeja tai rakennehäiriöitä. Ultraäänellä tarkastellen ei ole todettu kasvaimeen viittaavaa eikä kainaloissa ole nähty suurentuneita tai rakenteeltaan poikkeavia imusolmukkeita. Tutkimukset eivät ole viitanneet jäännöskasvaimeen tai uuteen pahalaatuiseen muutokseen. A:lle on suositeltu seuraavaa mammografiakontrollia 1–1,5 vuoden kuluttua.
Rintarauhaskirurgian poliklinikan tekstin 8.9.2021 mukaan A:lla on muutaman kuukauden ajan ollut molemmissa rinnoissa etenkin oikealla pahenevaa kipua. Seulontamammografiassa on todettu dekolteealueella hieman punoitusta ja kasvain oikean rinnan alaosassa sisäsivulla. Kasvaimesta on otettu paksuneulanäyte, jossa on todettu pahalaatuisuuteen viittaava löydös. A:lle on tehty magneettitutkimus, jossa on oikean rinnan alaosassa sisäsivulla nähty vierekkäiset 25 ja 23 millimetrin pesäkkeet. Kainalossa tai vasemmassa rinnassa ei ole todettu poikkeavaa. Tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu etäpesäkkeitä. Uudessa ultraäänitutkimuksessa on todettu kyseisen kaksiosaisen kasvaimen kooksi 52 mm. Paksuneulanäytteessä on todettu erilaistumisasteeltaan gradus 3 tiehytperäinen (duktaalinen) rintasyöpä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvityksiä 7.12.2007 ja 14.1.2008 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, ja onko vakuutusyhtiöllä siten ollut oikeus irtisanoa vakavan sairauden vakuutusturvat. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta vakuutuskorvaukseen vuonna 2021 todetun tiehytperäisen rintasyövän perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
(…)
17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Lainaturvavakuutuksen ehtojen (voimassa 18.9.2006 alkaen) kohdan 3.3 (Vakavan sairauden turva) mukaan vakuutussumma korvataan, jos vakuutetulla turvan voimassa ollessa todetaan (3.3.1) syöpä. Syövällä tarkoitetaan pahalaatuista kasvainta, leukemiaa, Hodgkinin tautia ja malignia lymfoomaa. (…)
Ehtojen kohdan 8 (Vakuutuksen ja turvien päättyminen) mukaan vakuutus päättyy (…)
- vakuutuksen irtisanomisen johdosta.
(…)
Vakuutetulla täytyy olla voimassa vähintään kaksi turvaa. Vakuutuksen vain kahdesta turvasta toisen päättäminen päättää viimeisenkin.
Asian arviointi
1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta lain 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A:n 7.12.2007 ja 14.1.2008 allekirjoittamien terveysselvitysten tekstin mukaan vakuutuksen hakija vakuuttaa allekirjoituksellaan mm. olevansa terve ja työkykyinen, eikä hänellä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ole ollut syöpää, eikä lääkäri ole määrännyt hänelle minkään sairauden, löydöksen tai oireen vuoksi kauemmin kuin kahden peräkkäisen kalenterikuukauden aikana tapahtuvaa hoitoa tai seurantaa. Asiassa on riitaa siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, kun hän on allekirjoittanut terveysselvityksen, vaikka hän on sairastanut vuonna 1999 rintasyövän ja käynyt sen jälkeen kontrollimammografiatutkimuksissa.
Lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan rintasyöpää on 1999–2001 hoidettu rinnan osapoiston lisäksi liitännäislääkehoidoilla (solunsalpaajat ja hormonilääkitys). Viimeinen merkintä lääkärin määräämästä kontrollimammografiatutkimuksesta on heinäkuulta 2001, jolloin on suositeltu seuraavaa tutkimusta puolen vuoden kuluttua. A:n oman selvityksen mukaisesti kontrollit ovat jatkuneet ensin Saksassa ja sittemmin Suomessa yksityisellä lääkäriasemalla. A ei muista tarkkoja aikoja, jolloin tutkimukset on tehty. Ehkä alkuun hän kävi tutkimuksissa vuoden välein, mutta voi olla, ettei lääkäri ole määrännyt tutkimuksia erikseen, vaan A on itse hakeutunut säännölliseen seurantaan. A on 20.11.2007 ollut työterveyslääkärin vastaanotolla heikon yleiskunnon, yläraajan puutumisen, niskan alueen vihlovan kivun sekä erityisesti vasemmassa rinnassa tuntuneen pistoksen vuoksi. A on ollut itse huolissaan tilanteesta aiemmin sairastamansa syövän vuoksi ja hänelle on tehty mammografiatutkimus, jossa ei ole todettu pahalaatuisuuteen viittaavia löydöksiä. A:lle on suositeltu kontrollitutkimusta 1–1,5 vuoden kuluttua.
Vakuutuslautakunta toteaa, että terveysselvityslomakkeiden hoitoa ja seurantaa koskeva toteamus on sinänsä ajallisesti rajoittamaton ja sen voidaan sanamuotonsa perusteella tulkita viittaavan vakuutuksen hakijalle koko hänen elämänsä aikana määrättyihin hoitoihin ja seurantoihin. A:lla vuonna 1999 diagnosoitua rintasyöpää on lautakunnalle esitettyjen selvitysten perusteella hoidettu ja seurattu kauemmin kuin kahden perättäisen kalenterikuukauden ajan. Lautakunta toteaa kuitenkin, että terveysselvityslomakkeilla on ollut erikseen kysymys siitä, onko hakija sairastanut syöpää viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana. Lautakunnalle esitettyjen selvitysten perusteella A:n syöpäkasvain on aikanaan saatu poistettua leikkaushoidolla vuonna 1999, sen ei ole todettu lähettäneen etäpesäkkeitä, eikä tehdyissä kontrollitutkimuksissa ole todettu jäännöskasvainta tai uutta kasvainta. A:n ei ole myöskään selvitetty olleen syövän takia aktiivisessa seurannassa enää vuoden 2001 jälkeen. A:n voidaan katsoa parantuneen vuonna 1999 todetusta syövästä. Ottaen huomioon A:n terveydentilaa koskeva selvitys sekä terveysselvityksen kysymyksenasettelu kokonaisuutena Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole laiminlyönyt terveysselvityksiä antaessaan tiedonantovelvollisuuttaan ainakaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta irtisanoa A:n vakuutusturvia. Lautakunta suosittaa yhtiötä palauttamaan vakuutusturvat voimaan ja käsittelemään A:n korvaushakemukset vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov