Haku

FINE-043081

Tulosta

Asianumero: FINE-043081 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.11.2022

Polven nivelkierukan repeämä. Kaksi tapaturmaa. Hoitokulut. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

A (s. 2000) satutti vasemman polvensa jalkapalloa pelatessaan joulukuussa 2019. A:lla todettiin eturistisiteen repeämä ja se korjattiin leikkauksella tammikuussa 2020. Leikkauksen yhteydessä polvessa todettiin myös sisemmän nivelkierukan takasarven nivelkapselinmyötäinen repeämä ja se kiinnitettiin samalla. Vakuutusyhtiö korvasi vasemman polven hoitokulut A:n yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

A satutti vasemman polvensa uudestaan 14.9.2021. Vahinkoilmoituksen mukaan A pelasi jalkapalloa, kun hänen jalkansa tarrasi maahan kiinni äkkipysähdyksen seurauksena. A:n vartalo jatkoi edelleen liikettä ja A:n vasen polvi vääntyi. 18.9.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. A:lle suoritettiin nivelkierukan kiinnitystoimenpide 1.10.2021. A haki korvausta vasemman polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 25.4.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että 14.9.2021 sattuneessa vahinkotapahtumassa oli kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä, mikä katsotaan myös tapaturmaksi. Kyseessä ei kuitenkaan ollut niin voimakasenerginen tapaturma, että se olisi voinut aiheuttaa magneettitutkimuksessa todetun nivelkierukan repeämän. Yhtiö myös kiinnitti huomiota siihen, että todettu repeämä oli samassa kohdassa kuin A:n aikaisempi, vuonna 2019 sattuneessa tapaturmassa aiheutunut vamma. Yhtiö katsoikin, että vasemman polven hoidon tarve liittyi vuonna 2019 sattuneeseen tapaturmaan, ei 14.9.2021 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle 18.9.-14.10.2021 aiheutuneita hoitokuluja 20.12.2019 sattuneen tapaturman hoitokuluina. 1.10.2021 tehdyn leikkauksen hoitokuluja yhtiö ei voinut korvata kokonaisuudessaan, sillä tapaturmakohtaista vakuutusmäärää (10 000 euroa) oli jäljellä ainoastaan 2 546,35 euroa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:n mukaan 14.9.2021 sattuneen tapaturma jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät liity millään tavalla vuonna 2019 sattuneeseen tapaturmaan. Vuonna 2019 A:lla todettiin polven eturistisiteen/takaristisiteen revähdys ja vuoden 2021 tapaturman seurauksena nivelkierukan tuore repeämä. Tapahtumien välissä oli miltei kaksi vuotta ja polvi oli ehtinyt kuntoutua täysin ennen 14.9.2021 sattunutta tapaturmaa. A katsoo, että 14.9.2021 sattunut tapaturma on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan hänellä todetun nivelkierukan repeämän.

A katsoo, että hänen vasemman polvensa hoidon tarve johtuu 14.9.2021 sattuneesta tapaturmasta ja vaatii, että hoitokulut korvataan kokonaisuudessaan kyseisen tapaturman perusteella. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö toteaa, että 14.9.2021 sattunut tapaturma ei ole ollut yksinään riittävän voimakasenerginen tapahtuma aiheuttamaan repeämää polven nivelkierukkaan. Yhtiö viittaa lisäksi käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla syyskuussa 2021 todettu sisemmän nivelkierukan repeämä on ollut samassa kohtaa kuin alkuperäinen, vuonna 2019 todettu repeämä. Yhtiö katsookin, että vuonna 2021 sattuneeseen vammaan on myötävaikuttanut vuoden 2019 vamman jälkitila.

Yhtiö on korvannut A:lle 18.9.-14.10.2021 aiheutuneita hoitokuluja 20.12.2019 sattuneen tapaturman hoitokuluina.

FINEN hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan yhtiö on ilmoittanut, että tapaturman 14.9.2021 jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 16.9.2021 kuluja ei ole korvattu, sillä A ei ole esittänyt yhtiölle lääkärikäyntiin liittyvää korvausvaatimusta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.6.2017-4.10.2021.

5.6.2017 päivätyn E-lausunnon mukaan A oli taklattu jalkapallopelissä 1.6.2017 siten, että hänen vasen polvensa oli taittunut. Liikuntalääketieteen erikoislääkärin arviossa A käveli ontuen. Polvessa todettiin lievää nestelisää. Polvi oli vakaa ja taivutus täysi. Ulkosivulla havaittiin aristusta.

7.6.2017 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan A:n vasemmassa polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja nivelkierukan viereinen nesterakkula. Polvea päätettiin hoitaa konservatiivisesti.

21.12.2019 päivätyn E-lausunnon mukaan A:n vasen polvi oli vääntynyt jalkapallossa edellisenä päivänä. 

28.2.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle tehtiin 10.1.2020 eturistisiteen repeämän korjausleikkaus. Leikkauksessa todettiin myös sisemmän nivelkierukan takasarven nivelkapselinmyötäinen repeämä ja se kiinnitettiin samalla.

16.9.2021 päivätyn ortopedin hoitokertomusmerkinnän mukaan A:lle oli sattunut jalkapallopelissä 14.9.2021 äkillisestä pysähdyksestä aiheutunut polven kiertyminen. Polvi oli kipeytynyt ja turvonnut. Vastaanotolla polven todettiin olevan vakaa. Nivelessä todettiin nestelisää ja tunnustellen havaittiin aristusta nivelraossa sisäsivulla.

20.9.2021 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan 18.9.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahva-tyypin repeämä. Lisäksi todettiin rakenteen epäyhtenäisyyttä aiemman kiinnityksen jäljiltä. 22.9.2021 päivätyn E-lausunnon hoitokertomusmerkintöjen mukaan hoitava ortopedi esitti tehtäväksi nivelkierukan kiinnitystoimenpidettä. Nivelkierukan kiinnitys suoritettiin 1.10.2021.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalaisen mukaan esitetyllä vammamekanismilla 14.9.2021 sattuneessa tapaturmassa on ollut kyse polven venähdyksestä. Polvinivelen rakenteiden vaurioiden synty ei ole kuvatulla mekanismilla mahdollinen. Magneettitutkimuksessa todetut nivelkierukoiden muutokset ovat tapaturmaa edeltäen kehittyneitä nivelkierukoiden rappeumista johtuvia muutoksia. Karjalainen katsoo käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella, että 14.9.2021 sattuneeseen tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata ensimmäinen lääkärikäynti. Myöhemmät kuvantamistutkimukset ja 1.10.2021 suoritettu nivelkierukan kiinnitystoimenpide eivät ole 14.9.2021 sattuneen tapaturmavamman eli polven venähdyksen hoidossa aiheellisia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, ovatko A vasemman polven hoitokulut 14.9.2021 sattuneen tapaturman perusteella korvattavia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

14.12.2019 päivätty vakuutuskirja koskee vakuutuskautta 14.12.2019-31.8.2020. Vakuutuskirjan mukaan tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluja korvataan enintään 10 000 euroa tapaturmaa kohden.

9.7.2021 päivätty vakuutuskirja koskee vakuutuskautta 1.9.2021-31.8.2022. Vakuutuskaudella 1.9.2021-31.8.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan yksityistapaturmavakuutuksen 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.2.3. Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista kyseisen ehtokohdan mukaan vain siltä osin kuin kulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunta viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on todettu vuonna 2017 vasemmassa polvessa sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja nivelkierukan viereinen nesterakkula. A:lle sattui joulukuussa 2019 vasemman polven vääntövamma ja hänelle tehtiin sen jälkeen vasemman polven eturistisiteen repeämän korjausleikkaus. Leikkauksessa todettiin myös sisemmän nivelkierukan takasarven nivelkapselinmyötäinen repeämä ja se kiinnitettiin samalla. A:lle sattui uusi tapaturma 14.9.2021, kun hänen vasen polvensa vääntyi jalkapalloa pelatessa äkkipysähdyksen seurauksena. A hakeutui vasemman polven kivun ja turvotuksen vuoksi lääkäriin 16.9.2021. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa. Nivelessä havaittiin nestelisää ja tunnustellen todettiin aristusta nivelraossa sisäsivulla. Magneettitutkimuksessa 18.9.2021 todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahva-tyypin repeämä. Lisäksi todettiin aikaisemmin tehdyn sisemmän nivelkierukan takasarven repeämän kiinnityksen jälkitilaan liittyvää rakenteen epäyhtenäisyyttä. A:lle suoritettiin 1.10.2021 vasemman polven nivelkierukan kiinnitystoimenpide.

Arvioitaessa, ovatko A:n vasemman polven hoitokulut syy-yhteydessä 14.9.2021 sattuneeseen tapaturmaan, Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturman yhteydessä polven venähdysvamma. Kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan A:lla todettuja polvinivelen rakenteiden vaurioita. Magneettitutkimuksessa todetut nivelkierukoiden muutokset ovat ennen tapaturmaa, pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä nivelkierukoiden rappeumista johtuvia muutoksia. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyse on vakuutuksen rajoitusehdossa 4.2.3 tarkoitetusta tilanteesta, jossa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan A:n vasemman polven hoitokulut 18.9.2021 lähtien eivät ole 14.9.2021 sattuneen tapaturman perusteella korvattavia. Jos A:lle on aiheutunut kuluja tapaturman jälkeisestä ensimmäisestä 16.9.2021 lääkärikäynnistä, voi hän esittää vakuutusyhtiölle siihen liittyvän korvausvaatimuksen.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt annetulla ratkaisusuosituksella ei ole vaikutusta vakuutusyhtiön päätöksiin, joilla 18.9.-14.10.2021 aiheutuneita hoitokuluja on korvattu 20.12.2019 sattuneen tapaturman hoitokuluina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia