Tapahtumatiedot

A (s. 1998) on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan varalta. A tuotiin 17.2.2017 päivystykseen pahoinpitelyn seurauksena. Alkuvaiheen potilaskertomusmerkinnöissä A:lle ei kuvata aiheutuneen vahinkotapahtuman yhteydessä tajunnanmenetystä. Päivystyksessä A:lla mainitaan olleen muistikuvia ambulanssista. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei todettu tuoreeseen traumaan viittaavaa. Myöhemmässä lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan neuropsykologinen oireisto, jota hoidettiin neuropsykologisella kuntoutuksella. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi 19.7.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lle oli jäänyt 17.2.2017 sattuneen tapaturman seurauksena lieväasteista keskittymiskyvyn heikentymää uuden opiskelumateriaalin omaksumisessa. Yhtiö maksoi A:lle lievän aivovamman jälkitilaa vastaavan, haittaluokan 2 mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

Ratkaisusuosituspyyntö 11.10.2021

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että pysyvän haitan haittaluokka on määritelty liian alhaiseksi.

A toteaa, että pahoinpitelyn jälkeen hänellä esiintyi useita päiviä käsittävä muistiaukko. Lisäksi hänellä oli viikkojen ajan voimakasta molemmille ohimoilla painottuvaa päänsärkyä, lievää pahoinvoinnin tunnetta ja voimakasta väsymystä. A koki ajatuksenkulun ja työskentelyn hitautta, keskittymisvaikeuksia, oppimisen työläyttä ja ajatuksen karkailua. Lisäksi hän koki puheentuoton vaikeutta, nukahtamisvaikeuksia ja ruokahalun vähentymistä. A toteaa, että hänen oireensa ovat lieventyneet vuodesta 2017, mutta monia oireita esiintyy edelleen. A:ta hoitaneet lääkärit ovat arvioineet vuonna 2021, että hänelle on jäänyt pahoinpitelyn seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitila. Hoitavien lääkäreiden mukaan tila vastaa haittaluokan 7 mukaista pysyvää haittaa.

A viittaa yliopistollisen sairaalan neuropsykologian erikoispsykologin 8.3.2018 antamaan lausuntoon, jonka mukaan A väsyy etenkin kognitiivisessa kuormituksessa normaalia enemmän. Väsymisen seurauksena A:n keskittyminen herpaantuu helposti ja asioiden ymmärtäminen ja sisäistäminen on työlästä ja vaatii kertaamista. Työpäivien aikana hän joutuu käyttämään säännöllisesti Medikinet-lääkitystä, jotta kykenee keskittymään työpäivän ajan. Työ vie suurimman osan A:n päivän energiasta eikä hänellä ole enää aikaisempaan tapaan energiaa ihmissuhteisiin, kodin hoitamiseen ja vapaa-aikaan. Normaalia suuremmasta unentarpeesta huolimatta A kokee myös nukahtamisvaikeuksia. A:n jatkuva väsymys korostaa lisäksi muita oireita. A:n mieliala on jokseenkin ailahteleva ja mielialakysely on viitannut lievään masennukseen. Arjessa ja työssä esiintyy edelleen muistiin ja keskittymiseen liittyviä haasteita. Lisäksi vähänkään laajempien kielellisten kokonaisuuksien mieleen painamisessa on lievää vaikeutta.

Aivovamman syntymisen jälkeen A:sta on hänen itsensä mukaan tullut epäsosiaalinen ja hän kokee suuria tunnevaihteluja. Myös hänen rahankäyttönsä on ollut impulsiivista. Lisäksi A:lla on vaikeuksia ymmärtää kysymyksiä ja hänelle joutuu selittämään asioita useaan kertaan.

A viittaa yliopistollisen sairaalan neuropsykologian erikoispsykologin 22.3.2021 antamaan lausuntoon, jonka mukaan hänellä on edelleen todettavissa kuormituksensietokykyyn, toiminnanohjaukseen, keskittymisen ylläpitoon ja tarkkaavaisuuden kohdentamiseen sekä hahmottamiseen painottuva neuropsykologinen oirekuva. A:n oirekuvan aiheuttamat rajoitteet, ja etenkin merkittävästi heikentynyt jaksaminen, alentavat hänen toimintakykyään ja edellytyksiä työstä selviytymiseen. Hänen työkykyään parhaiten tukevana ratkaisuna onkin todettu olevan osa-aikainen työaika. Lisäksi lääkäri on todennut opintoajan pidentämisen olevan todennäköisesti tarpeen, mikäli A lähtee jatko-opiskelemaan haaveidensa mukaisesti.

A vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa hänelle haittaluokan 7 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Lisäksi A vaatii korvausta riita-asian hoidosta aiheutuneista asianajokuluista.

A:n lisäkirjelmä 29.3.2022

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän. A pitää asiantuntijalausunnossa esitettyä suurelta osin virheellisenä ja virheellisiin faktatietoihin perustuvana. A:n mukaan hänen ikänsä on esimerkiksi mainittu lausunnossa väärin. A katsoo, että lausunnossa esitetyt vakavat virheellisyydet ja puutteellisuudet antavat perustellun syyn epäillä lausunnon luotettavuutta kaikilta osin. A katsoo, että Vakuutuslautakunnan hankkimaa asiantuntijalausuntoa ei tulisi huomioida asiaa arvioitaessa.

Lisäkirjelmän liitteenä A on toimittanut asiassa itse hankkimansa neurologin lausunnon. Lausunnossa viitataan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen. Lausunnon mukaan muistiaukon keston perusteella A:n akuutin aivovamman voidaan todennäköisimmin arvioida luokittuvan vähintään keskivaikeaksi, mikä on sopusoinnussa myös oireiston keston ja pysyvän jäännösoireiston kanssa. Lausunnon mukaan hoitokertomusmerkintöihin 6.3.2017, 28.11.2017 ja 8.3.2018 kirjatut muistiaukon kuvaukset puhuvat yhtenäisesti lievää vakavampaa aivovammaa kuvaavasta, yli 24 tunnin muistiaukosta. Lausunnon mukaan on myös selvää, ettei A:n humalatila ole voinut vaikuttaa muistikuviin muuten kuin tapahtumayön osalta. Vammasta aiheutuneen oireiston osalta A:n hankkimassa lausunnossa todetaan, että A:lle on jäänyt merkittävä arkielämän toimintakykyyn ja työkykyyn vaikuttava pysyvä oireisto. A:lla on todettu neuropsykologisissa tutkimuksissa kuormituksen sietoon, toiminnanohjaukseen, keskittymiseen, tarkkaavuuteen, hahmottamiseen ja muistiin painottuva oirekuva, joka vastaa arkielämässä tapahtuneita toimintakyvyn muutoksia. A:n oireisto vastaa lausunnon mukaan haittaluokituksen kuvausta keskivaikean aivovamman jälkitilasta. Lausunnon mukaan A:n hoitavan lääkärin esittämää arviota haittaluokan 7 mukaisesta pysyvästä haitasta on pidettävä oikeana.

A:n lisäkirjelmä 12.5.2022

A toteaa, että Käypä hoito -suosituksen mukaan muistiaukon kesto tulee arvioida huolellisesti ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana, eikä muistiaukon olemassaolon tai pituuden arviointi vuosien kuluttua vammasta ole luotettavaa. A:n hankkimassa neurologin lausunnossa on viitattu mm. 28.11.2017 kirjattuihin tietoihin muistiaukon pituudesta. Arviota muistiaukon kestoarviota ei ole tehty "vuosien kuluttua", vaan noin yhdeksän kuukauden kuluttua tapahtuneesta. Tuolloin aivovammapoliklinikan erikoistuva lääkäri on arvioinut, että muistiaukko on ollut useiden päivien mittainen. Samanlaiseen arvioon on päätynyt neuropsykologian erikoispsykologi 8.3.2018.  

A:n lisäkirjelmä 11.8.2022

A:n mukaan vakuutusyhtiö on uusimmassa lisäkirjelmässään sekä koko riita-asian käsittelyn ajan poiminut A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä sellaisia yksittäisiä lauseita ja kohtia, jotka tukevat yhtiön virheellistä päätöstä. Nämä kontekstistaan irrotetut yksittäiset poiminnat eivät kuvaa A:n tilaa kokonaisuudessaan ja antavat A:n tilasta todellisuutta vastaamattoman kuvan. Kokonaisuutena tarkastellen A:ta koskevat lausunnot ja hoitokertomusmerkinnät osoittavat, että A:lla on pahoinpitelyn seurauksena laaja-alaisia ja keskivaikeaan haitta-asteeseen viittaavia oireita.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastine 16.11.2021

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että alkuvaiheen tietojen ja aivokuvantamisen löydösten perusteella A on saanut 17.2.2017 lievän aivovamman. A:lla ei ole osoitettu olleen tajuttomuutta pahoinpitelyn seurauksena. Päivystyspoliklinikan merkinnän mukaan ensimmäiset muistikuvat ovat olleet sairasautossa olosta. Sekavuutta tai neurologisia paikantavia löydöksiä ei ole kuvattu. Kasvojen ja pään tietokonekuvauksen tulos on ollut normaali. Myöskään aivojen magneettikuvaus tai kokeellinen traktografia eivät ole osoittaneet vammamuutoksia. Jälkioireistona on kuvattu kahden viikon ajalta päänsärkyä ja valoherkkyyttä.

A on valmistunut toukokuussa 2017 suunnitellusti rakennusmieheksi. Hän on suorittanut vuonna 2017 työharjoittelun ja työllistynyt sen jälkeen. A:n on kuvattu aloittaneen normaalin asepalveluksen elokuussa 2018 ja suoriutuneen siitä hyvin.

Maaliskuussa 2018 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla on todettu lieväasteinen oirekuva painottuen keskittymisen ja muistamisen vaikeutumiseen. Oirekuvan on arvioitu olevan joko kehityksellistä tai lievään aivovammaan liittyvää. A:lla on mainittu olleen hitautta lukemaan oppimisessa. Yläasteella hänen on kerrottu saaneen tukiopetusta matematiikan oppimiseen.

A on saanut neuropsykologista kuntoutusta elokuusta 2019 kesäkuuhun 2020. Maaliskuussa 2021 tehdyssä neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa A:n oirekuvan on kuvattu lieventyneen vuoden 2018 tutkimukseen verrattuna. Selkeimmin lieventymien on ilmennyt muistissa ja kielellisessä päättelyssä, jotka ovat yltäneet lähes kauttaaltaan keskitasoon. Työuran ja suoritetun asepalveluksen perusteella A:lla ei ole esiintynyt ruumiillisen rasituksen sietokyvyn laskua.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n aivovamma on luokittunut alkuvaiheessa lieväksi ja tapaturmaa seuraavina vuosina on tapahtunut toipumista. Aivovamman jälkitilan haitta arvioidaan siitä jääneen toiminnallisen haitan perusteella. Aivovamman jälkitilan toiminnallisena haittana on todettu lieväasteinen keskittymiskyvyn heikentymä uuden opiskelumateriaalin omaksumiseen. Kyseisessä vahinkotapahtumassa ei ole jäänyt merkittävää toiminnallista haittaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että Vakuutuslautakunnan ei tulisi suosittaa muutosta asiassa.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä 29.4.2022

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon ja A:n hankkiman neurologin lausunnon, vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän. Yhtiö toteaa lisäkirjelmässään, että aivovamman ensivaiheen vaikeusaste perustuu ensivaiheen tietoihin, tilankuvaukseen ja aivokuvantamislöydöksiin. Tässä tapauksessa A:lla on ollut muistiaukko. Muistiaukon keston arvioinnissa alkuvaiheen arvio on myöhemmin tehtyä arviota luotettavampi sen vuoksi, että ajan kuluessa myös muistimielikuvat muuttuvat.

Yhtiö toteaa, että asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, mikä antaisi aihetta arvioida A:n aivovamman alkuvaiheen vaikeusastetta lievää vaikeammaksi. Myöskään mitään sellaista uutta tietoa ei ole esitetty, minkä perusteella vammasta aiheutuneen jälkioireiston voisi todeta olevan korkeampi kuin haittaluokkaa 2 vastaava.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä 1.7.2022

Vakuutusyhtiö toteaa, että päivystyspoliklinikan 17.2.2017 merkintöjen mukaan A:n ensimmäiset muistikuvat vahinkotapahtuman jälkeen olivat sairaskuljetuksesta. Aivovammapoliklinikan ensikäynnillä 28.11.2017 A kertoi, että hänellä oli yksittäisiä muistikuvia päivystyspoliklinikalta. Neuropsykologi viittasi 8.3.2018 antamassaan lausunnossa vastaanottokäynnin 28.11.2017 tietoihin muistihäiriöstä ja totesi, ettei esitiedoissa väsymisen lisäksi ollut muita selviä aivovammaan sopivia oireita. Aivovammapoliklinikan osastoylilääkäri arvioi 23.4.2018, että A:n aivovamma oli lievä ja sen ennuste oli suhteellisen hyvä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty mitään sellaista uutta lääketieteellistä lisätietoa, minkä perusteella arviota A:n aivovamman lievästä jälkitilasta tulisi muuttaa.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä 9.9.2022

Vakuutusyhtiö toteaa, että aivovamman ensivaiheen vaikeusasteen määrittely perustuu ensivaiheen tietoihin, tilankuvaukseen ja aivojen kuvantamislöydöksiin. Aivovammapoliklinikan osastoylilääkäri on arvioinut A:n aivovamman lähinnä lieväksi. Seurannassa aivovamman oirekuva säilyy samana tai lievenee muttei vaikeudu. Yhtiö katsoo edelleen, ettei perusteita aiemman arvion oikaisemiseen ja aivovamman jälkitilan toteamiseksi keskivaikeana ole.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.2.2017-15.6.2021.

17.2.2017 päivätyn korvaklinikan hoitokertomusmerkinnän mukaan A oli joutunut pahoinpidellyksi ja siinä yhteydessä saanut ainakin joitain iskuja kasvojen seutuun. Seuraava muistikuva on ambulanssista. Päivystyksessä A:n kasvoissa todettiin haavoja ja hampaassa pieni lohkeama. Kasvojen alueen tunto oli normaali.

6.3.2017 päivätyn yksityisen lääkäriaseman neurologin hoitokertomusmerkinnän esitietojen mukaan A:lla ei ollut muistikuvia pahoinpitelytapahtumasta. Hän ei myöskään muistanut, että oli soittanut äidilleen ensiavusta. A kertoi, että pahoinpitelyn jälkeen hänellä oli ollut puolitoista viikkoa päänsärkyä. Lisäksi oli ollut valoherkkyyttä ja muistinmenetyksiä. A ei muistanut, mitä oli tehnyt pari päivää aikaisemmin. Oirekyselyssä A raportoi huimausta, näön hämäryyttä, niskakipua, valoherkkyysväsymystä ja nukahtamisvaikeuksia sekä keskittymisvaikeuksia, ärtyisyyttä ja hermostuneisuutta.

6.11.2017 päivätyn yksityisen lääkäriaseman neurologin hoitokertomusmerkinnän esitietojen mukaan A oli väsynyt, mutta hänellä oli myös nukahtamisvaikeuksia. Lisäksi A kertoi, että hänellä oli muistikatkoksia, unohtelua, keskittymisvaikeuksia ja päänsärkyä. Pitkittyneiden oireiden johdosta A sai lähetteen yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalle.

28.11.2017 päivätyn yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan hoitokertomusmerkinnän esitietojen mukaan A:ta oli 17.2.1017 sattuneen pahoinpitelyn yhteydessä hakattu ja maahan kaatumisen jälkeen häntä oli ilmeisesti myös potkittu. Päivystykseen saapuessa A:n yleistila oli ollut hyvä. A oli ollut asiallinen, selkeä ja rauhallinen, mutta humalassa. Leuan röntgentutkimuksen sekä kasvoluiden ja pään TT-tutkimusten tulokset olivat olleet normaalit. Aivoverenvuotoon tai kallon sisäiseen vammaan viittaavaa ei ollut todettu.

Tietoa tajuttomuudesta pahoinpitelyn yhteydessä ei ollut, mutta kavereidensa kertoman perusteella A epäili, ettei hän ollut menettänyt tajuntaansa missään vaiheessa. A kertoi, että hän muisti olleensa tapaturmayötä edeltävänä päivänä katsomassa penkkareita puolen päivän aikaan, mutta sen jälkeen hänellä ei ollut selkeitä muistikuvia päivän tapahtumista. Myös tapaturman jälkeiset muistikuvat olivat sekavia ja hämäriä useamman päivän tai jopa viikon ajalta pahoinpitelyn jälkeen.

A kertoi, että hänellä oli ollut pahoinpitelyn jälkeen viikon ajan voimakasta molemmille ohimoille painottuvaa päänsärkyä ja lievää pahoinvoinnin tunnetta. Vaikeimpana oireena oli kuitenkin ollut voimakas väsyneisyys. Myös ajoittaista unettomuutta oli esiintynyt. Toimintakyvyn laskusta huolimatta A oli pystynyt valmistumaan toukokuussa 2017 ammattikoulusta rakennusmieheksi. Koulu oli pahoinpitelyn jälkeenkin sujunut hyvin ja A oli ollut työharjoittelussa keväällä 2017. Työharjoittelu oli mennyt hyvin ja A oli saanut työharjoittelupaikasta myös pidempiaikaisen työpaikan. Työ oli sujunut hyvin ja A oli tehnyt töitä runsaasti. Työpäivät olivat jopa 11-12 tunnin pituisia, mutta ajoittain myös lyhyempiä. Työ oli luonteeltaan fyysisesti raskasta ja A vietti suurimman osan työajasta ulkona rakennustelineillä. Työpäivän jälkeen A oli usein huomattavan väsynyt ja meni suoraan nukkumaan.  

Päänsärkyoireisto oli lakannut. Myöskään huonovointisuutta ei ollut enää ollut. A:n tasapaino oli hyvä ja autolla ajamisessa ei ollut ongelmia. Pahoinpitelyn jälkeen A oli kuitenkin huomannut haasteita puheessa. Välillä tutut sanat eivät tahtoneet tulla mieleen ja ajoittain lauseet jäivät kesken. A saattoi unohtaa mistä oli puhumassa. Myös ulkopuoliset olivat maininneet, että A:n ajatuksenkulusta oli joskus vaikea saada selvää. Luonteen muutoksia A ei ollut havainnut, eikä käytöshäiriötä ollut ilmennyt. Haastattelun perusteella ei paljastunut ilmeisiä kognitiivisia haasteita.

A:lle oli tehty aikaisemmin aivojen MRI-tutkimus traktografiasovellusta käyttäen. Mitään tapaturmavammaan viittaavaa ei ollut todettu. Hoitava lääkäri totesi, että muistiaukko vahinkotapaturman jälkeen oli ollut varsin pitkä. A:lla ei kuitenkaan ollut todennäköisesti esiintynyt primaaritajuttomuutta. Myös kuvantamistutkimusten tulokset olivat normaalit. Hoitavan lääkärin mukaan aivovamma luokittui siten korkeintaan lieväksi.

Pitkittyneiden oireiden takia A:lle suunniteltiin tehtäväksi neuropsykologinen tutkimus. A kertoi, että hän oli aloittamassa varusmiespalveluksen 8.1.2018. A koki vointinsa riittävän hyväksi varusmiespalveluksen aloittamiselle. Kun kuvantamistutkimuksissa ei ollut tullut esiin poikkeavaa ja A:n neurologinen status oli normaali, ei estettä palveluksen suorittamiseen ollut myöskään hoitavan lääkärin näkemyksen mukaan.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 8.3.2018 todettiin kognitiivista heikentymistä kielellisen ja visuokonstruktiivisen päättelyn alueilla. Lisäksi kielellisessä oppimisessa ja muistamisessa sekä vaativammassa kielellisessä sujuvuudessa oli heikkoutta. Näiltä osin suoriutuminen vaihteli vahvasti heikentyneen ja kohtalaisesti heikentyneen välillä. Näönvarainen muistisuoriutuminen oli keskimäärin lievästi heikentynyttä. Työskentelyote oli yleisesti yritteliäs. Havaittavissa oli kuitenkin ongelmanratkaisujähmeyttä ja lievää suunnittelun vaikeutumista sekä tarkkaavuuden suuntaamisen virhealttiutta. Luonteessaan A oli kokenut jonkin verran itsepäisyyden lisääntymistä ja tunne-elämän latistumista. Lisäksi A:n oman suoriutumisen arvioinnissa oli vaikeutta. Arjessa oli lisäksi sovittujen asioiden unohtelua, unentarpeen huomattavaa lisääntymistä, jatkuvaa väsymisen tunnetta ja säännöllistä päänsärkyä. A:n työ- ja toimintakyky kuvautuivat ikätovereihin nähden vahvasti alentuneina sekä kognitiivisen suoriutumisen että vireystilan säätelyn osalta. Neuropsykologin mukaan pään vamman osuus oireistossa oli todennäköinen. Neuropsykologisen oireiston vuoksi A sai lähetteen neuropsykologiseen kuntoutukseen. A kävi neuropsykologisessa kuntoutuksessa elokuusta 2019 kesäkuuhun 2020 saakka.

23.4.2018 päivätyn yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan neurologin hoitokertomusmerkinnän esitietojen mukaan A oli pärjännyt varusmiespalveluksessa hyvin ja hän oli aloittanut aliupseerikoulussa. Kokeisiin lukiessa asiat eivät tahtoneet jäädä mieleen. Työt olivat ennen varusmiespalvelusta sujuneet hyvin ja A oli palaamassa samaan työpaikkaan varusmiespalveluksen päätyttyä. Hoitava lääkäri ei havainnut lääkärikäynnin aikana merkittävää kuormitusväsymystä. Neurologinen status oli normaali. Tarvetta kuntoutukselle tai vireystilaan vaikuttaville lääkkeille ei todettu, sillä A:n suorituskyky oli ollut hyvä, eikä se ollut ajan kuluessa muuttunut huonompaan suuntaan. Neurologin 23.4.2018 antaman lausunnon mukaan A:lle oli aiheutunut pahoinpitelyn seurauksena lievä aivovamma, jonka ennuste oli suhteellisen hyvä.

10.6.2019 päivätyn yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan neurologin hoitokertomusmerkinnän mukaan A oli suorittanut varusmiespalveluksen loppuun ja palannut sen jälkeen suunnitellusti aikaisempaan työpaikkaansa. A teki täyttä päivää, mutta koki kuormittuvansa ja uupuvansa työstä. A:n mukaan hänellä oli keskittymisongelmia ja unohtelua. A:lle määrättiin Medikinet Depo -lääkitys. Aiemmin käytössä olleet Dopezil ja Venlafaxin eivät olleet auttanut uupumukseen.

Neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa 22.3.2021 todettiin kuormituksen sietokykyyn, toiminnanohjaukseen, keskittymisen ylläpitoon ja tarkkaavaisuuden kohdentamiseen ja hahmottamiseen painottuva neuropsykologista oirekuvaa. Lisäksi muistin osalta laajempien kielellisten kokonaisuuksien mieleen painamisessa tuli esiin lievää vaikeutta. Muilta osin muistisuoriutumisen todettiin olevan odotetun mukaista. Kielellinen prosessointi oli lähes kauttaaltaan normaalia keskitasoa, lukuun ottamatta sanasujuvuutta, joka jäi lievästi tai kohtalaisesti odotetusta. A koki väsyvänsä selvästi kognitiivisen ponnistelun seurauksena ja keskittymiseen liittyi usein juuri väsymisen myötä herpaantumisalttiutta. Hahmottamisen vaikeudet ilmenivät lievinä tai kohtalaisena monimutkaisemman visuokonstruktiivisen materiaalin hahmottamisen työläytenä ja havainnon organisoinnin pulmina. Mielialassa oli haastattelun ja kyselylomakkeen perusteella jonkin verran vaihtelua, mutta enintään lievää masennusoireilua. A:n oirekuva näyttäytyi paikoin huomattavasti lievempänä kuin maaliskuussa 2018 tehdyssä tutkimuksessa. Selkeimmin tämä ilmeni muistissa ja kielellisessä päättelyssä, jotka ylsivät nyt lähes kauttaaltaan keskitasoon.

26.5.2021 päivätyssä lääkärin lausunnossa A:lla todettiin olleen pahoinpitelyn jälkeen yli vuorokauden mittainen muistiaukko. Lausunnon antaneen lääkärin arvion mukaan A:lle pahoinpitelyssä aiheutuneen aivovamman jälkitila vastasi haittaluokan 7 mukaista pysyvää haittaa.

15.6.2021 päivätyn yliopistollisen sairaalan neurologiaan erikoistuvan lääkärin E-lausunnon mukaan A:n oirekuva sopi pahoinpitelyn aiheuttamaksi lieväksi tai keskivaikeaksi aivovammaksi, josta aiheutui A:lle pysyvää haittaa. Lausunnon mukaan haitta-asteeksi on arvioitu 7.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että primaarivaiheen aivovamman määrittely tehdään tarkasti analysoiden tapaturmavaiheen kliinisiä tietoja. Lisäksi katsotaan perinpohjaisesti, minkä tyyppisestä vammamekanismista ja vamman energiasta on kysymys.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:ta lyötiin 17.2.2017 sattuneen pahoinpitelyn yhteydessä nyrkillä kasvoihin. Lisäksi häntä oli mahdollisesti myös potkittu sen jälkeen, kun hän oli kaatunut maahan. A:lla ei todennäköisesti ollut tajuttomuutta pahoinpitelyn yhteydessä. Päivystyksen hoitokertomusmerkinnöissä A:lla on kuvattu olleen muistikuvia ambulanssista matkalla sairaalaan. A:n muistiaukkoa ei ole kuitenkaan kuvattu alkuvaiheessa luotettavalla tavalla ja yksityiskohtaisesti. Marraskuussa 2017 kirjatun aivovammapoliklinikan hoitokertomusmerkinnän mukaan A:lla ei ollut täydellisiä muistikuvia siitä, mitä tapaturmaa edeltävänä päivänä oli tapahtunut. Lisäksi A oli kertonut, että pahoinpitelyn jälkeenkin muistikuvat olivat sekavia. Muistiaukko oli A:n mukaan kestänyt useamman päivän tai jopa viikon ajan pahoinpitelyn jälkeen. Marinkovic toteaa, että aivovammapoliklinikalla marraskuussa 2017 mainittujen tietojen perusteella syntyy vaikutelma pitkittyneestä muistiaukosta. Muistiaukkoon on kuitenkin otettu kantaa yhdeksän kuukauden viiveellä, eikä sen pituudesta ole täyttä varmuutta. Muistiaukon pituuteen on lisäksi voinut myötävaikuttaa se, että A oli käyttänyt alkoholia ennen pahoinpitelytapaturmaa. Marinkovic toteaa, että A:n tapauksessa aivovamma on kliinisesti arvioiden lievä.

Päivystyksessä tehdyssä pään TT-tutkimuksessa ei todettu traumaattisia jälkiä aivokudoksessa. Myöskään pään magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Tämä löydös vahvistaa radiologiselta kannalta kliinistä näkemystä siitä, että kysymys on ollut alkuvaiheessa korkeintaan lievästä aivovammasta.

Tapaturman jälkeen A:lla on mainittu olleen erinäisiä epäspesifisiä oireita kuten näön hämäryyttä, niskakipua, valoherkkyyttä ja väsyvyyttä sekä nukahtamisvaikeuksia ja kognitiivisia pulmia. Nämä oireet voivat teoriassa sopia myös lievän aivovamman - aivotärähdyksen aiheuttamiksi.

Marinkovic viittaa aivovammoja koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa lieväksi, jos Glasgow Coma Scale -pistemäärä (GCS) on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja tapahtuneeseen liittyy enintään 30 minuutin tajuttomuus, enintään 24 tunnin vamman jälkeinen muistiaukko (PTA) tai vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa.

Marinkovic toteaa, että A:n tapauksessa aivovamman jälkitilan diagnostiikkaan liittyy selkeitä pulmallisia kohtia. Ensinäkin, muistiaukon kuvaus on epäluotettava. Lisäksi päihteitä on mukana, mikä vaikuttaa kokonaisuuden arviointiin. Marinkovic suhtautuu kriittisesti myös A:ta hoitaneen neuropsykologin arvioon siitä, että A:n neuropsykologinen oirekuva liittyisi kokonaisuudessaan pahoinpitelyssä 17.2.2017 aiheutuneeseen lievän aivovamman jälkitilaan. Marinkovic toteaa, että neuropsykologisen tutkimuksen perusteella pystytään yksityiskohtaisesti osoittamaan kognitiivisen profiilin poikkeavuuksia. Neuropsykologisella tutkimuksella ei sen sijaan pystytä luotettavasti ottamaan kantaa siihen, mihin konkreettisen etiologiaan tietyt todetut poikkeavuudet liittyvät.

Marinkovic toteaa, että lievän aivovamman vaikutusta neurokognitiiviseen profiiliin ei voida täysin poissulkea, mutta tämä ei kuitenkaan tarkoita, että oireisto olisi kokonaisuudessaan aivovammasta johtuvaa. Neurokognitiivinen profiili voi olla myös muiden tekijöiden johdosta häiriintynyt. Mukana on usein primaarihaasteita, oppimisvaikeuksia tai esimerkiksi sekundaariseen neurokognitiivisen profiilin muutoksia, jotka ovat suoraan tapaturmaisesta aivovammasta riippumattomia.

Marinkovic toteaa, että A:lla ilmenneet kokemukselliset haasteet voivat osittain olla seurausta hänellä pahoinpitelytapaturman yhteydessä aiheutuneesta lievästä aivovammasta. Koska mahdollista lievän aivovamman myötävaikutusta A:n oirekuvan kehittymiseen ei voida täysin poissulkea, on pysyvän haitan korvausta kohtuullista sopivan asteisena suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta. Joka tapauksessa A:n pysyvä haitta sijoittuu lievän aivovamman jälkitilan alarajoille ja vastaa haittaluokan 2 mukaista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 17.2.2017 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 17.7.2016-16.7.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 21.5.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). (…)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, mutta sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Pysyvä haitta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Jos jokin tapaturmasta riippumaton tekijä on vaikuttanut haittaan, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lieväksi, kun GCS-pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin tapaturman jälkeinen muistiaukko (PTA)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa.

Vamma on alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea, kun vammautuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Arvio vaikeusasteesta tulee tehdä ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana. Vammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu on lähtökohta myöhemmille jälkitilojen vaikeusasteen ja pysyvän haitan arvioille.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A pahoinpideltiin 17.2.2017. A:n mainitaan saaneen iskuja kasvoihin, minkä lisäksi häntä oli mahdollisesti myös potkittu. A:lla ei todettu tajuttomuutta pahoinpitelytapahtuman yhteydessä. Alkuvaiheen lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan olleen kasvojen alueella haavoja ja hampaan lohkeama. A:n yleistila oli päivystyksessä hyvä. A oli asiallinen, selkeä ja rauhallinen, mutta humalassa. Leuan röntgentutkimuksen sekä kasvoluiden ja pään TT-tutkimusten tulokset olivat normaalit. Aivoverenvuotoon tai kallon sisäiseen vammaan viittaavaa ei ollut todettu. Tapaturmaisia löydöksiä ei todettu myöskään myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa.

Päivystyksessä A muisti saaneensa iskuja kasvojen seutuun, minkä jälkeen seuraavat muistikuvat olivat ambulanssista matkalla sairaalaan. 6.3.2017 päivätyn merkinnän mukaan A:lla ei ollut muistikuvia pahoinpitelytapahtumasta. Marraskuussa 2017 kirjatussa hoitokertomusmerkinnässä A:n vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon kuvataan olleen joitain päiviä pitkä tai jopa viikon mittainen. Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ilmenneen muistiaukon tosiasiallinen pituus jää epäselväksi. Lisäksi A oli vahinkotapahtuman sattuessa alkoholin vaikutuksen alaisena, mikä osaltaan on voinut heikentää muistikuvia.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainitut seikat sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi tapaturman 17.2.2017 seurauksena aiheutunut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lievää vaikeampaa aivovammaa.

A:n yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvausta voidaan maksaa vain siltä osin kuin jälkitila on aiheutunut vakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta. A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu neuropsykologinen oirekuva. A:n työ- ja toimintakyky ovat kuvautuneet vahvasti alentuneina sekä kognitiivisen suoriutumisen että vireystilan säätelyn osalta. Haastetta on kuvattu erityisesti muistin sekä kielellisen oppimisen ja päättelyn aluilla. Huomioon ottaen vahinkotapahtumasta ja sen jälkeisestä ensivaiheesta saadut tiedot sekä diagnostisesti merkityksellisten kuvantamislöydöksien puuttuminen, A:lla kuvattu oireisto ei keskeisiltä osin selity vahinkotapahtumassa 17.2.2017 aiheutuneilla vammoilla.

Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtumassa alkuvaiheen lievä aivovamma. Arvioitaessa A:lle kuvatun neuropsykologisen oireiston syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 17.2.2017, Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman aiheuttaman aivovamman perusteella jäänyt lievä aivovamman jälkitila. Lautakunta katsoo aivovamman jälkitilan perusteella muodostuvan haitan olevan haittaluokan 2 mukainen.

Kuluvaatimus

A on vaatinut myös riita-asian käsittelystä aiheutuneiden asianajokulujensa korvaamista. Tältä osin Vakuutuslautakunta toteaa, että ohjesääntönsä kohdan 6 § mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutuslautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta, millaisesta vaatimuksesta ei ole nyt vaatimuksen perusteen osalta kysymys.

A:n vaatimissa kuluissa on kysymys lautakunnalle osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Tämän takia Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n kuluvaatimusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                       
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov