Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1961) liukastui 11.1.2021 ja loukkasi kaatuessaan lantiotaan ja päätään. A putosi 19.1.2021 sohvalta nukkuessaan ja loukkasi uudelleen päätään. A hakeutui päivystykseen 20.1.2021 vasemman jalan kipujen vuoksi. Sairaalaseurannassa todettiin status epilepticus (pitkittynyt epileptinen ilmiö). A oli status epilepticuksen toteamisen jälkeen tehohoidossa ja sen jälkeen neurologisella kuntoutusosastolla 18.3.2021 saakka. A:lla on todettu tehohoidosta aiheutunut polyneuropatia sekä neuropsykologinen oirekuva. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen hoitokulujen osalta 20.7.2021. Yhtiö piti epätodennäköisenä, että A:n sairaalahoitoa vaatineet oireet olisivat olleet syy-yhteydessä sattuneisiin tapaturmiin. Yhtiön kannan mukaan kyse oli todennäköisesti A:n perussairauksiin (verenpainetauti, astma, kihti, nivelreuma, kahdesti sairastettu keuhkoveritulppa, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja diagnoositta jäänyt lihassairaus) liittyvistä oireista sekä pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttavan lääkityksen runsaasta käytöstä. Yhtiö korvasi A:n hoitokuluja sairauskuluvakuutuksesta. Pysyvän haitan osalta yhtiö antoi kielteisen päätöksen 7.4.2022. Vakuutusyhtiön kielteinen korvausratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kertoo olleensa 11.1.2021 tapahtuneen kaatumisen jälkeen sekava ja menettäneensä muistinsa. A oli varannut ajan lääkäriin 13.1.2021, mutta oli perunut sen huonon vointinsa vuoksi. Lääkäriin A meni 15.1.2021. Näistä tapahtumista A:lla ei ole mitään muistikuvia. Sohvalta putoamisen 19.1.2021 jälkeen A oli soittanut hätänumeroon. Myöskään näitä tapahtumia hän ei muista. Muisti palautui helmikuun 2021 lopulla. Tapaturmat aiheuttivat vaipumisen koomaan ja epileptiset kohtaukset; mitään muuta syytä tapahtumille ei ole löydetty. Pään magneettitutkimuksessa 29.1.2021 löytyi verenpurkauma, joka sopii hyvin tapaturman aiheuttamaksi. A oli sairaalassa kaksi kuukautta ja hänelle kehittyi tehohoidon aikana tehohoitopolyneuropatia ja molemminpuolinen pohjehermon halvaus, joka on pahempi oikealla. A:n hoitavan neurologin mukaan tapaturmien osuutta tapahtumaketjuun ei voida poissulkea.
Nykytilan osalta A toteaa, että oikea jalkaterä on edelleen halvaantunut ja myös vasen toimii huonosti. A joutuu edelleen käyttämään kyynärsauvoja. Tapaturmat aiheuttivat myös pään vammoja, jotka vaikuttavat muun muassa muistiin ja tarkkaan tekemiseen. A vaatii vakuutuksesta pysyvän haitan korvausta sekä kivun ja säryn korvausta, jos vakuutukseen sellainen sisältyy. Hoitokulut on korvattu toisesta vakuutuksesta.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle useita lisäkirjelmiä, joissa pitää asiantuntijalausunnon päätelmiä virheellisinä. A toteaa, että hän ei ole sairastanut epilepsiaa ennen kaatumisia, vaan sitä on ainoastaan epäilty, ja katsoo, että tehohoitoon johtanut epilepsiakohtaus on aiheutunut kaatumistapaturmista. A:lla on ollut vuosien saatossa pari–kolme episodia, joissa kohoava tai korkea kuume on tehnyt A:n käytöksestä hieman sekavaa. Tätä selvitettiin vuosia sitten yliopistollisessa sairaalassa epilepsian seurantatutkimuksella, mutta epilepsiaa ei todettu. A:lla ei ole ollut käytössä mielialalääkkeitä. Kymmenen vuoden ajan käytössä olleesta opioidilääkityksestä ei ole tullut haittavaikutuksia. Lääkitys on ollut käytössä lihassairauteen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö katsoo, ettei A:n korvausvaatimuksen perusteena oleva tila ole syy-yhteydessä sattuneisiin tapaturmiin. Magneettitutkimuksessa 29.1.2021 aivokammiossa todettu pieni vuoto ei vakuutusyhtiön kannan mukaan ole todennäköisesti aiheutunut tapaturmista, koska se siinä tapauksessa olisi todennäköisesti jo sulanut ja liuennut pois magneettitutkimukseen mennessä. Yhtiö pitää vuodon todennäköisimpänä syynä epilepsiakohtauksia, minkä lisäksi A:lla on tuolloin ollut käytössä hyytymistä estävä ja verenvuodoille altistava Xarelto-lääke. Hoitoon tullessa tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa vuotoa ei nähty.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.1.2021–8.4.2022.
Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 15.1.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle kaatumisen ja vasemman lonkan kivun vuoksi. Kävely on provosoinut kovan kivun vasempaan lonkkaan sarvennoisen seutuun. Vastaanotolla A on kävellyt lonkkaa varoen ja sarvennoisen seudussa on todettu tunnusteluarkuutta. Röntgenkuvassa ei ole nähty murtumaa. A:lle on kirjoitettu Etoricoxib-kipulääkeresepti ja uusittu Oxycontin- ja Ketipinor-reseptit.
Kirurgian päivystyksen tekstin 20.1.2021 esitietojen mukaan A sairastaa verenpainetautia, astmaa ja kihtiä. Hän on kaksi kertaa sairastanut keuhkoveritulpan, minkä vuoksi on käytössä pysyvänä Xarelto-lääkitys. Tekstin mukaan A sairastaa lisäksi epilepsiaa, määrittämätöntä lihassairautta, seronegatiivista nivelreumaa ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja hänellä on käytössä testosteronikorvaushoito. A:lla on ollut jo vuosien ajan vaikeaa kipuproblematiikkaa ja tähän on käytössä varsin runsas opiaattilääkitys; A on kipupoliklinikan potilas. A on kaatunut 28.12.2020 ja loukannut tällöin vasenta lonkkaansa ja kyynärpäätään. Jalka on ollut välillä jo varsin kivuton. Nyt A on edellisenä yönä nukahtanut sohvalle ja pudonnut unissaan lattialle. A on yöllä herännyt lattialta ja vasen jalka on ollut kovin kipeä. A on vaivoin päässyt ylös ja soittanut ambulanssin. Pahoinvointia tai oksentelua ei ole ollut. Suurin kipu A:lla on ollut vasemmassa jalassa.
Päivystyksessä 20.1.2021 tutkittaessa A:n yleistila on ollut hyvä. Oikea silmä on muurautunut umpeen ja keskiotsalla on ollut iso kuhmu. Neurologisessa statustutkimuksessa ei ole todettu selkeästi poikkeavia löydöksiä. Vasemman jalan A on saanut nousemaan lääkärin tuella, mutta ei ole kyennyt kannattelemaan jalkaa itse kivun vuoksi. A on kuvannut vasemman jalan tunnon kauttaaltaan alentuneeksi. Suurimman kivun A on kuvannut tutkittaessa olevan vasemmalla ison sarvennoisen seudussa. A:lle on käytössä olleen Xarelto-lääkityksen, pään vamman ja oikean silmän ympärillä nähdyn selvän turvotuksen vuoksi ohjelmoitu pään ja kasvojen tietokonekerrostutkimus. Lonkan osalta on konsultoitu ortopedia. Pään ja kasvojen tietokonekerrostutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä, oikean silmän seudussa on todettu ihonalaista turvotusta. A:lle on pyydetty terveyskeskuksesta vuodeosastopaikkaa kivunhoitoa varten.
Päivystyksen tekstin 21.1.2021 mukaan A on tullut lähetteellä terveyskeskuksesta munuaisten akuutin vajaatoiminnan ja epäselvän infektion vuoksi. Tekstin esitiedoissa todetaan, että A:ta on aiemmin tutkittu neurologian poliklinikalla epäselvien tajunnanhämärtymiskohtauksien ja sekavuuden vuoksi. Terveyskeskuksen vuodeosastolla A on ollut hyvin väsynyt, eikä hän ole tullut kunnolla keskustelukontaktiin. A on ollut heräteltävissä. Hän on saanut lääkityksenä Oxycontinia 40 mg x 2, edellisenä iltana kahteen otteeseen Oxynormia 20 mg x 1 ja Ketipinoria 300 mg x 5. CRP-arvo on ollut 142, kalium koholla 6.1, natrium 132 ja kreatiniini huomattavasti noussut edellisen päivän arvosta (128–323). Päivystyksessä tutkittaessa A on avannut silmät puheelle, mutta ei ole ottanut katsekontaktia. Järkevää puhekontaktia ei ole tullut. A ei ole liikuttanut raajoja pyynnöstä muutoin, kuin heikosti puristanut käsiä. A:n hengitys on ollut epäsäännöllistä. A:lla on todettu munuaisten vajaatoiminta ja kuivumista ja hänet on otettu päivystysosastolle nesteytykseen sekä aloitettu suonensisäinen Furesis-lääkitys diureesin kiihdyttämiseksi. Mahdolliseksi kuivumisen syyksi on epäilty lääkeaineiden kumulaatiota. Neurologian tekstin 21.1.2021 mukaan A on siirretty teho-osastolle seurantaan rabdomyolyysin ja munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Siirtovaiheessa A:lla on ollut nykinöitä olkapäässä, kyynärpäässä ja ranteessa sekä lonkissa, polvissa ja nilkassa. Tekstin mukaan A:lle on aikanaan vuonna 2010 annettu epilepsiadiagnoosi epäselvien tajunnanhäiriökohtausten takia, mutta lääkkeitä A:lla ei ole ollut epilepsian takia käytössä vuosiin. Kipuindikaatiolla on ollut käytössä Trileptal 30 mg x 1.
Teho- ja valvontaosaston sairauskertomustekstin 22.1.2021 mukaan A:lle on tehty aivosähkökäyrätutkimus, jossa on todettu status epilepticus. A:lle on aloitettu Vimpat-lääkitys. Merkinnän 23.1.2021 mukaan aivosähkökäyrä on edelleen ollut epileptiforminen, mutta status epilepticusta ei ole enää todettu. Lääkitykseen on lisätty Briviact. Merkinnän 25.1.2021 mukaan aivosähkökäyrän löydös on ollut normaali. Tämän jälkeen A:n vointi on merkintöjen mukaan jälleen heikentynyt. Sairauskertomustekstien 29.1.2021 mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa on nähty pieni veritiplu oikealla takaraivolohkossa. A on mennyt tutkimuksen jälkeen puhumattomaksi, hän ei ole noudattanut kehotuksia tai väistänyt visuaalista ärsykettä. Raajojaan A on heilutellut nytkähdellen ja hän on liikutellut myös ylävartaloaan. A:lla on epäilty uutta status epilepticusta, hän on saanut antiepileptisen lääkityksen (Vimpat, Briviact, Ativan) ja hänelle on ohjelmoitu päivystyksellinen aivosähkökäyrätutkimus. Tekstin 30.1.2021 mukaan A:lla on todettu uudelleen status epilepticus -tilanne.
Teho- ja valvontaosaston hoitoaikaa 22.1.–5.2.2021 koskevan loppuarvion mukaan A on hoitojakson aikana ollut status epilepticuksen vuoksi hoidollisessa yleisnestesiassa ja epilepsialääkitystä on lisätty koko ajan. Status epilepticusta ei enää ole ollut todettavissa 2.2.2021 nukutuksen jälkeen tehdyssä aivosähkökäyrätutkimuksessa. Munuaisten vajaatoimintaa on hoidettu dialyysillä ja se on ollut korjaantumassa. A:lla on 3.2.2021 todettu keuhkokuume, jota on hoidettu antibiootilla. Suurempana ongelmana on ollut nukutusten jälkeen matalaksi jäänyt tajunnantaso. A:lla on ollut jatkohoitopaikka neurologian osastolla.
Neurologisen kuntoutusosaston hoitoaikaa 18.2.–18.3.2021 koskevan epikriisin mukaan A on siirtynyt 5.2.2021 teho- ja valvontaosastolta neurologian akuuttiosastolle, jossa hän on alkanut päivien myötä virkistyä. Neurologian akuuttiosastolta A on siirtynyt kuntoutusosastolle, jonka aikana A:n kognitiivinen tilanne ja yleinen toimintakyky ovat johdonmukaisesti kohentuneet. Hoitojakson loppupuolella päivittäiskeskusteluissa selkeää kognitioheikentymää ei ole enää tullut merkittävästi esille. Neuropsykologisessa arviossa on kuvautunut vaikea-asteinen ja laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva, joka on kehittynyt aikaisempiin, vuonna 2012 tehtyihin tutkimuksiin verraten. Aiemmin hoitaneiden lääkäreiden ja A:n omaisten suuntaan kognitiivinen tilanne on kuitenkin kuvautunut varsin samankaltaisena kuin edeltävien vuosien aikana. Hoitojakson alkuvaiheessa on todettu toiminnan ylivireyttä ja vilkkautta, joka on tasoittunut jaksolla lisätyn ketiapiinilääkityksen myötä. A:n toimintakyky on jakson aikana kohentunut siten, että A on ollut päivittäistoimissa hoidollisesti omatoiminen. Kävely on sujunut rollaattorilla jatkuvasti kohentuen ja pidemmillä matkoilla on ollut käytössä pyörätuoli. Epilepsialääkityksestä on aloitettu Frisiumin purku ja pysyväksi lääkitykseksi on ollut jäämässä Vimpat, Briviact ja Fycompa. A:n on katsottu jatkossa tarvitsevan neuropsykologista kuntoutusta ja fysioterapiaa.
Ortopedin sairauskertomustekstin 23.4.2021 mukaan A on tullut yksityiselle lääkäriasemalle arvioon oikean alaraajan pohjehermon halvauksen vuoksi. A:lle on kuntoutusjakson jälkeen jäänyt oikeaan alaraajaan pohjelihaksen heikkous ja jalan läpsyminen. Vastaanotolla A on kävellyt kahteen keppiin tukeutuen ja lonkkien ja polvien liikeradat ovat olleet vapaat ja kivuttomat. Oikealla on todettu selkeä pohjehermon halvaus. Ortopedin arvion mukaan sairaalassa laadittu kuntoutussuunnitelma on hyvä ja pohjehermon halvauksen palautuminen nähdään 1–2 vuoden sisällä.
Neurologian poliklinikan kontrollikäyntiä 19.8.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:n status epilepticus -tilanteelle ei ole selvinnyt syytä ja neurologi on arvioinut, ettei kaatumisten yhteyttä tilanteeseen voida suoraan poissulkea pään magneettitutkimuksessa nähty pieni vuoto huomioon ottaen. A:lle on jäänyt hankala alaraajojen neuropaattinen kiputila, puutuneisuus ja voimattomuus polvitasolta alaspäin ja kehittynyt oikean puolen täydellinen pohjehermon halvaus. Näiden vuoksi A on joutunut käyttämään kyynärsauvoja liikkuessaan lyhyitä matkoja ja kotona myös pyörätuolia. Epilepsiaan A:lla on ollut käytössä aiempi lääkitys. Lisäksi käytössä on ollut iltaisin unilääkkeenä Ketipinor ja neuropaattiseen kipuun Oxycodone. A on saanut fysioterapiaa 20 jakson sarjan, minkä hän on itse arvioinut riittämättömäksi. Kuntoutus on ollut edelleen jatkumassa. Neuropsykologin välipalautteen mukaan neuropsykologisessa kuntoutuksessa on tullut jonkin verran edistystä ja A:n oiretiedostus on kohentunut, mutta esimerkiksi muisti ei ole täysin palautunut. Vastaanotolla tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella on epäilty alaraajoissa ns. tehohoitoneuropatiaa ja A:lle on ohjelmoitu hermoratatutkimus.
Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 27.10.2021 mukaan hermoratatutkimuksessa on nähty oikealla pohjehermon rungon voimakas vaurio. Neurofysiologi on arvioinut vaurion voimakkuus ja siitä kulunut aika huomioiden, että palautumista tuskin on odotettavissa. Lisäksi on todettu molemmin puolin hermojuurivaurioita, joiden on arvioitu selittävän A:n raajaoireistoa. A:lle on vielä ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus selkäydinkanavan ahtauman poissulkemiseksi, mutta oireiston on arvioitu hyvin sopivan polyneuropatiaan. A:lle on aloitettu neuropaattisen kivun hoitoon Noritren-lääkitys. Sairauskertomustekstin 9.12.2021 mukaan A:lle tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa on todettu kohtalaisen tiukat molemminpuoliset hermojuurikanava-ahtaumat viidennen lannenikaman tasossa. Neurologi on arvioinut, että löydökset korreloivat varsin hyvin A:n oireistoon. A on ohjattu leikkausarvioon kirurgian yksikköön.
Neurologian poliklinikan kontrollikäyntiä 8.2.2022 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on käynyt selkäortopedin vastaanotolla, yksityisen neurokirurgin vastaanotolla ja fysiatrian poliklinikalla. Selän suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan. Fysioterapia on jatkunut edelleen. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 10.1.2022 on todettu selvää lievittymistä maaliskuussa 2021 todettuun laaja-alaiseen ja vaikea-asteiseen neuropsykologiseen oirekuvaan nähden. Suoriutumisen on muistisuoriutumista lukuun ottamatta arvioitu olevan vuonna 2012 tehdyn tutkimuksen suuntaista. Todettavissa on edelleen ollut muistisuoriutumisessa oppimisen niukkuutta ja osittaista muistista haun työläyttä, kuulonvaraisen työmuistin selvää häiriöherkkyyttä sekä laadullisesti lievää toiminnanohjauksen ja jaetun tarkkaavaisuuden työläyttä. Neuropsykologisen kuntoutuksen aiemman kuntoutussuunnitelman mukaisia käyntejä on vielä ollut jäljellä, mutta tämän jälkeen kuntoutustarvetta ei ole arvioitu enää olevan. A on kuvannut vointinsa olleen hyvä. Epilepsialääkkeisiin A ei ole liittänyt haittavaikutuksia eikä epileptisiä kohtausoireita ole ollut. Kävelymatkat ovat tuetta satoja metrejä ja kyynärsauvoihin tukeutuen kilometrejä. Kaatumisia ei ole ollut ainakaan kuuteen kuukauteen. Oikealla varpaiden ja nilkan ylöskoukistusvoima on heikentynyt ja pohjehermohalvaus vaikuttaa kävelyyn, mutta A on kuitenkin vastaanotolla liikkunut ilman apuvälineitä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen erityispätevyys.
Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A on mahdollisesti pudonnut sohvalta 20.1.2021 yön aikana. Ennen tätä on maininta aiemmasta kaatumisesta, jota koskien on lyhyt lääkärin arvio 15.1.2022. Tässä arviossa ei ole minkäänlaista merkintää pään vammasta. Marinkovicin mukaan syntyy vaikutelma, ettei ensimmäinen tapaturma ole kliinisesti merkittävä ja on kohdistunut vain lonkan seudulle.
Jälkimmäisen, 20.1.2021 sattuneen tapaturman jälkeen on päivystyksessä tutkittaessa ollut pään alueella objektiivisesti todettavissa tapaturman merkkejä eli oikean silmän ympärillä turvotusta ja keskiotsalla iso kuhmu. Selkeitä poikkeavia neurologisia statuslöydöksiä ei ole tehty. Tapaturman jälkeen pään tietokonekerrostutkimukset ovat olleet löydöksiltään normaalit. Myöhemmin 29.1.2021 tehdyssä aivojen magneettitutkimuksessa todettu pieni takaraivolohkon alueen mikrovuotojälki voi olla teoriassa tapaturmaperäinen, eli peräisin kyseisestä tapahtumaketjusta. Joka tapauksessa aivovamman vaikeusaste on alkuvaiheessa ollut lievä tai korkeintaan lievä komplisoitunut, mikäli mikrovuotojäljen katsotaan olevan peräisin kyseisestä tapaturmasta.
A:lla on ennen tapaturmien sattumista ollut jatkuvana käytössä massiivinen opioidipohjainen, riippuvuutta aiheuttava kipulääkitys. A:lla oli jo ennen pään vammaa todettu toistunut epileptinen kohtaus. A:lla ei kuitenkaan ole tuntemattomasta syystä ollut säännöllisessä käytössä epilepsialääkitystä. Jää epäselväksi, onko tällaista lääkitystä suositeltu. Ainoana kouristuskynnykseen vaikuttavana lääkityksenä A:lla on ollut käytössä Trileptal kipuindikaatiolla ja niin pienellä annoksella, ettei se voi merkittävästi vaikuttaa kouristuskynnykseen. Marinkovic arvioi, ettei A:lla todettu, pitkään tehohoitoon ja sairaalahoitojaksoon johtanut pitkittynyt epileptinen ilmiö selity yksittäisellä mikrovuotojäljellä, eikä ylipäätään pään vammalla. Pään vamma on ollut sen tyyppinen, että sen toipumisennuste on erinomainen, eikä se sovi aiheuttamaan pitkittynyttä epileptistä kohtausta. Sen sijaan A:n jo aiemmin todettu matala ja lääkitsemätön kouristuskynnys on voinut myötävaikuttaa siihen, että A on ajautunut epileptiseen statukseen.
A:lla on kuntoutusosastolla tutkimusten aikana todettu vaikea-asteinen neuropsykologinen oirekuva, joka ei ole syy-yhteydessä yksittäiseen, korkeintaan lievään komplisoituneeseen aivovammaan sopivaan mikrovuotojälkeen. Todennäköisemmin on kyse monitekijäisestä tilanteesta, jonka on ensisijaisesti arvioitava olevan seurausta pitkittyneestä epileptisestä statuksesta ja massiivisesta keskushermostoon vaikuttavasta, opioidipohjaisesta vahvasta kipulääkityksestä. Lisäksi A:n käytössä ollut psykiatrinen lääkitys (Ketipinor) vaikuttaa kouristuskynnykseen. Marinkovic katsoo, että todettu mikrovuotojälki on todennäköisesti pään vammasta johtuva, mutta sen vaikutus A:n oirekokonaisuuteen on varsin epätodennäköinen. Näin ollen tapaturmasta ei voida arvioida jääneen myöskään pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 11.1.2021 ja/tai tapaturman 19.1.2021 perusteella.
A on lisäksi ilmoittanut vaativansa korvausta kivusta ja särystä, mikäli vakuutukseen sisältyy tämä korvaus. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta makseta kivun ja säryn korvausta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 30.3.2020–29.3.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.11.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.
A:lle on Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan sattunut kaksi yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaista tapaturmaa. Ensimmäinen tapaturma sattui, kun A liukastui 11.1.2021 kadulla. A hakeutui lääkärin vastaanotolle 15.1.2021 vasemman lonkan kivun vuoksi. Vastaanottokäyntiä koskevassa tekstissä ei mainita päähän kohdistunutta vammaa eikä päätä koskevia tutkimuslöydöksiä; maininta on ainoastaan vasemman lonkan kivusta ja siihen liittyen todetusta tunnusteluarkuudesta. Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle olisi tapaturman 11.1.2021 seurauksena aiheutunut merkityksellistä pään alueen vammaa.
Jälkimmäinen tapaturma sattui 19.1.–20.1.2021 välisenä yönä, kun A putosi sohvalta lattialle. Tämän tapaturman jälkeen todettiin päivystyksessä pään alueelle kohdistuneeseen vammaan viittaavina ulkoisina löydöksinä oikean silmän alueen turvotus ja keskiotsan kuhmu. A:lle on tehty päivystyksessä pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Myöhemmin 29.1.2021 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa on nähty takaraivolohkolla pieni veritiplu (mikroverenvuoto). A:lla on 22.1.2021 todettu status epilepticus eli pitkittynyt epileptinen kohtaus, joka on vaatinut tehohoitoa ja jatkohoitoa neurologisella akuuttiosastolla ja kuntoutusosastolla. Lisäksi on todettu munuaisten vajaatoiminta ja rabdomyolyysi. A:lla on jälkitilana neuropsykologista oirekuvaa, pohjehermon halvaus ja tehohoidosta aiheutunut monihermovaurio.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle jälkimmäisen tapaturman seurauksena aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan enintään lievä. Vammaan liittyvää tajuttomuutta tai muistiaukkoa ei ole todettu ja tapaturmaan liitettävissä oleva kallonsisäinen kuvantamistutkimuslöydös (takaraivolohkon mikrovuoto) on ollut vähäinen. Vakuutuslautakunta katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei lieväksi luokiteltava aivovamma sovi aiheuttamaan A:lla todettua status epilepticusta, vaan kyse on sairaudesta, johon ovat mahdollisesti osaltaan olleet myötävaikuttamassa A:n käyttämä runsas opioidipohjainen kipulääkitys sekä unilääkkeenä käytössä ollut, kouristuskynnystä alentava ketiapiinivalmiste. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tapaturmavammasta ole jäänyt jälkitilana korvattavaksi yltävää pysyvää haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov