Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1985) on ollut vesihiihtämässä 27.7.2020, kun vasen suksi tarrasi kiinni, jonka seurauksena asiakkaan oikea takareisi venyttyi. Magneettitutkimuksessa todettiin puolikalvoisen lihaksen yläosassa repeämä lihas-jännerajalla, lihaksen vetäytyminen ja verenpurkaumaa sekä kaksipäisen reisilihaksen ja puolijänteisen lihaksen yhteisen jänteen pitkittäinen halkeama kiinnityksen alapuolella. Vammat hoidettiin konservatiivisesti. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 9.9.2021 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella, että asiakkaan pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1. Yhtiön mukaan reiden lihasvoima on jonkin verran alentunut ja kyseessä on lievä toiminnan vajaus haittaluokitustaulukon kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaisesti. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyssä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Alaraajoissa on 40 prosentin voimantuoton ero. Vamma rajoittaa arkielämän toimintoja kuten kävelyä epätasaisessa maastossa, kenkien sitomista ja joitakin siivoustoimintoja. Asiakas vaatii, että haittaluokka nostetaan vamman vaatimalle tasolle.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 8.1.2022 asiakas toteaa, että yhtiöön on toimitettu uutta lääketieteellistä selvitystä 9.9.2021 päivätyn ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausunnon muodossa. Tuossa lausunnossa tuodaan ilmi, että jalassa ilmenee kipu- ja tuntohäiriöitä. Jalassa on lisäksi jatkuva polven yliojentamistaipumus ja tuon kautta jatkuva polvivammariski. Kyykystä pääsee ylös vain kahden jalan voimalla. Lausunnon mukaan haittaluokka on 3 jalkaan jäävän selvän ja merkittävän toimintakyvyn aleneman johdosta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että haitta-arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta, jolloin ratkaisevaa ei ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteesta.
Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri on tutustunut tapaukseen ennen korvauspäätöksen 14.9.2021 antamista. Tämän jälkeen yhtiöön ei ole toimitettu uutta lääketieteellistä selvitystä. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan kyseessä on takareiden lihasrepeämän jälkitila. Uusimman lausunnon mukaan kävely on rytmikästä ja symmetristä. Kyykkyyn meno ja ylösnousu onnistuvat ongelmitta kahden jalan voimalla. Etureidet ovat symmetriset.
FINEn asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö katsoo, että FINEn asiantuntijalääkärin lausunto huomioiden yhtiön maksama, haittaluokan 1 mukainen korvaus on riittävä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 27.7.2020 jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 28.7.2020 todettiin istuinkyhmy kipeäksi. Takareidessä todettiin mustelma ja jalan koukistuksen todettiin olevan voimaton. Magneettitutkimuksessa todettiin puolikalvoisen lihaksen yläosassa repeämä lihas-jännerajalla, lihaksen vetäytyminen ja verenpurkaumaa sekä kaksipäisen reisilihaksen ja puolijänteisen lihaksen yhteisen jänteen pitkittäinen halkeama kiinnityksen alapuolella.
Kontrollikäynnillä 12.8.2021 kävelyn todettiin olevan rytmikästä ja symmetristä. Kyykkyyn meno ja ylösnousu onnistuivat ongelmitta. Takareidessä todettiin lihasmassan yläosan vetäytymistä, muttei lihaksen surkastumaa. Lisäksi todettiin lihaksen supistuvan. Lihasvoiman alentumaa todettiin polven koukistuksessa ja lonkan ojentamisessa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Oikean takareiden lihas-jännerajan repeämä ja yhteisen jänteen pitkittäinen halkeama venähdyksen yhteydessä johtuvat rakenteiden rappeumasta. Repeämien paraneminen on sujunut hyvin ja aktiivisella liikeharjoittelulla ja normaalin kuormittamisen myötä lihasten on vielä mahdollista vahvistua.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.11.2019 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 27.7.2020 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.
Sovellettavien ehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 768/2015.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksen kohdassa 2.2., Alaraajat kokonaisuutena, haitta vastaa lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–5), kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
FINE toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänen ollessaan vesihiihtämässä 27.7.2020, jolloin vasen suksi tarrasi jonnekin ja asiakkaan oikea takareisi venyttyi tämän seurauksena. Magneettitutkimuksessa todettiin puolikalvoisen lihaksen yläosassa repeämä lihas-jännerajalla, lihaksen vetäytyminen ja verenpurkaumaa sekä kaksipäisen reisilihaksen ja puolijänteisen lihaksen yhteisen jänteen pitkittäinen halkeama kiinnityksen alapuolella.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Tilakuvausten 12.8.2021 ja 9.9.2021 mukaan kuntoutuminen on sujunut hyvin. Kyykkyyn meno ja ylösnousu onnistuvat ongelmitta ja kävely on rytmikästä ja symmetristä. Lihas supistuu, eikä surkastumaa ole havaittu. Oikean takareiden lihasvoimat ovat alentuneet vasempaan verrattuna. Asiakkaalla ei kuitenkaan ole todettu ontumista eikä hän käytä liikkumisen apuvälineitä. Käytettävissä olevista tilakuvauksista ei ilmene myöskään vaikeuksia epätasaisella liikkumisessa, mutta asiakas on itse kuvannut tällaiseen liikkumiseen liittyvää, tapaturma-alttiudesta johtuvaa epävarmuutta. Tilakuvausten sekä FINEn asiantuntijan lausunnon mukaan asiakkaalle ei ole jäänyt vahinkotapahtuman 27.7.2020 seurauksena sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka yltäisi vähintään haittaluokan 1 tasolle. Asiantuntijalausunnossa on muutenkin katsottu, etteivät todetut vauriot takareiden lihasten jänteissä ole tapaturmaisia, vaan ne johtuvat rappeumasta. Näin ollen vakuutusyhtiön maksamaa, haittaluokkaa 1 vastaavaa korvausta on pidettävä riittävänä, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Kaisa Laine
Esittelijä Taivalantti