Haku

FINE-042768

Tulosta

Asianumero: FINE-042768 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 02.06.2022

Olkanivelen rustorenkaan vaurio. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tutkimus ja hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

A (s. 1992) oli pelaamassa amerikkalaista jalkapalloa 5.9.2021. Puolustustilanteessa hyökkäävä pelaaja juoksi palloa kantaen A:ta vastaan ja A otti taklauksen oikean puolen hartialla ja tämän jälkeen piti pelaajasta kiinni oikealla kädellä. A:lle tuli olkapäähän todella kova kipu ja voimat lähtivät kädestä kokonaan. A haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi kyseessä olevan ruhjevamman. Magneetissa ei kuvattu sijoiltaanmenoa, eikä sellaista ole todettu. Olkapään magneettilöydöksenä on olkaluun yläosan luumustelmaa. Sairausperäisenä löydöksenä todettiin rustorenkaan laaja repeämä ja siihen liittyvä kysta, joka on rappeumaperäinen ilmentymä. Kuvatulla vammamekanismilla terveen rustorenkaan irtoaminen ei ole mahdollista. Yhtiö korvasi alkuvaiheen tutkimus- ja hoitokulut magneettitutkimukseen ja sen kuulemiskäyntiin saakka, mutta ei myöntänyt maksusitoumusta olkapään tähystykseen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Olkapäässä ei ole aiemmin ollut vikaa ja tällä hetkellä olkapäässä oleva kipu haittaa treenaamista ja pelaamista. A vaatii, että olkapäähän suunniteltu tähystystoimenpide korvataan.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että tapaturmaperäinen rustoreunuksen vaurio vaatii suurienergisen vamman esim. kaatuminen pyörällä kovasta vauhdista ottaen kaatumista yläraajalla vastaan tai kaatumisen seisomakorkeudelta suoraan olkapään päälle. Molemmissa tapauksissa olkapää samalla menee sijoiltaan. Edellä kuvatun kaltaista voimakasta vammaenergiaa ei ole osoitettu kohdistuneen olkapäähän, eikä olkanivelen ole todettu menneen sijoiltaan. Mikäli kyseessä olisi ollut takasuuntainen olkanivelen sijoiltaanmeno, olisi sitä seurannut myös takakapselin repeytyminen, joka olisi ollut nähtävissä magneettitutkimuksessa, sekä kuvattua huomattavasti kovempi olkapään kiputila. Yhtiö lisää, että A:n harrastama laji huomioiden olkapäihin kohdistuu toistuvia iskuja, jotka rasittavat olkaniveliä.

Yhtiö toteaa lisäksi, että tapaturmakuvaus huomioiden tapaturmaperäisenä ruhjevammaan liittyvänä olkanivelessä todettiin olkaluun yläosan luumustelma ja tapaturmaan liittymättöminä sairausperäisinä löydöksinä rustorenkaan laaja repeämä ja siihen liittyvä kysta, joka on rappeuman ilmentymä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa olkalisäke-solisluunivel ei hetkunut tunnustellen. Olkanivelen taivutuksessa tuntui kipua 90–180 asteessa, loitonnuksessa 100–180 asteessa. Selvää voiman alenemaa ei ollut havaittavissa ja A sai käden ristiselkään. Ulkokierrossa tuntui kipua ja voima oli alentunut. Olkavarren lihasten ja etäiset toiminnot olivat kunnossa.

Magneettitutkimuksessa 9.9.2021 todettiin laaja rustorenkaan irtoama ja sen alaosassa ontelo sekä nivelen etuosan rustoreunuksen työntymistä nivelrakoon. Ortopedin vastaanottokäynnillä 15.9.2021 suositeltiin leikkaushoitoa olkanivelen epävakauden johdosta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkoon ei liity olkanivelen sijoiltaanmenoa, minkä yhteydessä rustoreunuksen vaurion synty olisi todennäköinen. Kyseessä on olkapään ruhjevamma, jonka johdosta vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti, tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. 

Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että A:lla todettu laaja rustoreunuksen irtoama on seurausta rustorenkaan rakenteen rappeumasta ja siihen kohdistuvista toistuvista kuormittavista suoritteista sekä olkanivelen venähdysvammoista, eikä sen syntyminen ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti mahdollista.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 9.6.2021 alkaen) kohdan 1 (tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, lämpö- tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei

  • korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa

[…]

Tapaturmana ei korvata

  • rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
  • nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä A:n oikeaan olkapäähän suunnitellun tähystystoimenpiteen korvattavuudesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn, laajuuteen tai sen paranemisen pitkittymiseen.

FINElle toimitetusta asiakirjaselvityksestä ilmenevien tietojen mukaan A loukkasi 5.9.2021 oikean olkapäänsä ollessaan pelaamassa amerikkalaista jalkapalloa. A otti taklauksen vastaan oikean puolen hartialla ja tämän jälkeen piti pelaajasta kiinni oikealla kädellä, minkä seurauksena A:lle tuli olkapäähän todella kova kipu ja voimat lähtivät kädestä kokonaan. Magneettitutkimuksessa 9.9.2021 todettiin laaja rustorenkaan irtoama ja sen alaosassa ontelo sekä nivelen etuosan rustoreunuksen työntymistä nivelrakoon. Ortopedi suositti 15.9.2021 leikkaushoitoa olkanivelen epävakauden johdosta.

FINE katsoo käytössään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että nivelkuopan reunan irtoaman kehittyminen normaalirakenteiseen ja terveeseen olkapäähän on epätodennäköistä nyt kuvatun kaltaisessa vahinkotapahtumassa. Olkapään rustorenkaan vaurio terveeseen rustorakenteeseen syntyy todennäköisimmin olkanivelen sijoiltaanmenon yhteydessä, mitä tässä yhteydessä ei ole tapahtunut. FINE pitää todennäköisenä, että oikean olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset sekä toistuvat kuormittavat suoritteet ja olkanivelen venähdysvammat. Edellä mainittuun viitaten FINE katsoo, että tapaturman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 15.9.2021 mennessä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti