Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiölle 1.12.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1968) liukastui 1.2.2019 ja satutti mm. selkänsä. Asiakkaan kertoman mukaan kipu oli menossa parempaan suuntaan, mutta paheni uudelleen asiakkaan otettua housuja pois jalasta kolme viikkoa myöhemmin. Asiakas hakeutui selän oireiden vuoksi lääkäriin 25.2.2019. Tuolloin tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu traumaperäisiä muutoksia. Kesällä 2020 kipu paheni jälleen ja asiakas hakeutui uudelleen lääkäriin. Magneettitutkimuksessa 20.8.2020 asiakkaalla todettiin rappeumaperäinen välilevyn pullistuma. Asiakas haki korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö ei korvannut haettuja hoitokuluja. Yhtiö katsoi 9.3.2021 antamallaan korvauspäätöksellä, ettei kuluja voida korvata, koska asiakkaan löydökset ovat sairausperäisiä.
Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 28.9.2021 antamassaan ratkaisussa, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ollut. A:lla todetun välilevypullistuman ja pienen välilevytyrän perussyinä oli tapaturmasta riippumaton välilevyrappeuma. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta tai rappeumaa ei korvata, vaikka ne alkaisivatkin oireilla vasta tapaturman yhteydessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että vahinkotapahtuman ja vamman välillä on todennäköinen syy-yhteys ja viittaa lääkärin 9.6.2021 antaman E-lausunnon kohtaan ”kaatuminen on todennäköisesti myötävaikuttanut alaselän ja vasemman alaraajan oireiluun.” Asiakkaan mukaan kyse ei ole sairausperäisestä selkäkivusta.
Lisäkirjelmässään asiakas huomauttaa, että vahinkotapahtuma sattui 8.2.2019, ei 1.2.2019. Lisäksi A toteaa, että liukastumisesta alkunsa saaneet ruhjeet johtivat laajaan välilevypullistumaan ja että oireet ovat tapaturmasta johtuvia. Asiakas myös lisää, ettei aikaisempia selkävaivoja tai tuki- ja liikuntaelinsairauksia ole ollut. Asiakkaan mukaan yli kaksi vuotta tapahtuneen jälkeen selkä vaivaa edelleen ja vasemmassa reidessä on hermopinne.
Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon, asiakas lähetti lisäkirjelmän, jossa toteaa, ettei hakeutunut heti lääkäriin kaatumisen jälkeen, koska yritti pärjätä kipujen kanssa särkylääkkeen voimalla. Asiakas myös kertoo jatkuvien kipujen haittaavan jokapäiväistä elämää. Asiakas viittaa saamaansa hoitavan fysiatrian erikoislääkärin 9.6.2021 antamaan lausuntoon, jonka mukaan pitkittynyt oireilu ei ole sairausperäistä, vaan syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Asiakkaan mukaan FINEn asiantuntijalääkäri on jäävi antamaan asiantuntijalausuntoa.
Asiakas vaatii, että Vakuutuslautakunta suorittaa yhtiötä kumoamaan 9.3.2021 antamansa korvauspäätöksen ja suorittamaan A:lle korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö toistaa 21.10.2021 antamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja katsoo, että asiassa 9.3.2021 annettu korvauspäätös, sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 28.9.2021 antama ratkaisu ovat vakuutusehtojen mukaisia. Yhtiön mukaan 15.8.2020 päivätyn magneettikuvantamisen lausunnon perusteella lanneselän välilevypullistuma, sekä hermojuurioireisto eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyseessä ovat sairausperäiset löydökset. Tapaturmaisia löydöksiä yhtiön mukaan ei lääkärinlausunnoista ilmennyt, joten tapaturmavakuutus ei voi asiakaan hoitokuluja korvata.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Dosentti Kivioja on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin.
Kivioja toteaa, että asiakas on hakeutunut tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran lääkäriin 25.2.2019. Asiakkaalle tehtiin tuolloin lannerangan ja lonkan röntgentutkimus. Röntgenkuvissa ei ollut havaittavissa traumamuutoksia. Asiakkaalle kirjoitettiin kaksi päivää sairaslomaa. Selkävaivat jatkuivat ja pahenivat. 20.8.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaalla todettiin vasemmanpuoleinen L4/5 välin protruusio ja erillinen prolapsi.
Kivioja katsoo, että koska ensimmäinen lääkärikäynti selän vuoksi on ollut yli kaksi viikkoa ilmoitetun kaatumisen jälkeen ja tuolloin ei röntgenkuvissa todettu traumaperäisiä muutoksia, on 8.2.2019 sattunut tapaturma aiheuttanut vain ruhjetason vamman. Asiakkaan selän oireilu on jatkunut ja tila huonontunut keväällä 2020. Kiviojan mukaan välilevypullistuma on kehittynyt tuolloin, ei reilua vuotta aikaisemmin sattuneen kaatumisen seurauksena. Kiviojan mukaan 20.8.2020 magneettikuvauksen löydökset ovat rappeumaperäisiä.
Asiakkaalle on Kiviojan mukaan kaatumisen seurauksena aiheutunut lonkan ja selän ruhje, joka on tullut vakuutusyhtiön toimesta riittävästi korvatuksi 25.2.2019 mennessä. Kivioja toteaa, että rappeumaperäinen välilevyn pullistuma, joka on todettu yli vuoden kuluttua ilmoitetusta tapaturmasta, ei ole voinut syntyä tapaturman seurauksena. Selän rappeumaperäinen muutos, välilevyn pullistuma, on todettavissa sekä magneettikuvauksen että oireiden ajallisen kehittymisen perusteella.
Sopimusehdot
Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) ehtokohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan selän oireilun aiheuttamat kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireita on ilmennyt tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittävä ja kun myös vamma on sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
Nyt puheena olevassa tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei vakuutuksesta korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että asiakkaalle on sattunut helmikuun alussa 2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja satutti mm. selkänsä. Asiakas hakeutui lääkäriin 25.2.2021. Röntgentutkimuksissa ei todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Selkävaivat jatkuivat ja pahenivat. Magneettitutkimuksessa 20.8.2020 todettiin välilevynpullistuma neljännen ja viidennen lannenikaman välissä.
FINE toteaa, että välilevynpullistuman syntyminen entuudestaan terveeseen selkään vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaisiin välilevyvaurioihin liittyy usein selkeitä tapaturmaperäisiä muutoksia, kuten nikamamurtumia tai nikamien sijoiltaanmenoa. FINE toteaa, että nyt puheena olevassa tapauksessa kuvattu vahinkotapahtuma ei ole vammamekanisminsa ja voimakkuutensa puolesta ollut sellainen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa välilevyn pullistuman ennalta terveeseen selkään. Asiakkaan tapauksessa välilevyn pullistuman sairausperäisyyteen viittaa myös hoitoonhakeutumisviive sekä se, ettei tapaturman jälkeen tehdyissä röntgentutkimuksissa todettu mitään traumaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 20.8.2020 todetut löydökset ovat rappeumaperäisiä, pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia, jotka eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 8.2.2019 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet ensimmäisen kerran tapaturman yhteydessä, on myöhemmän oireilun ja löydösten taustalla tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeumakehitys.
Edellä mainittu huomioon ottaen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa välilevyn pullistuman syntyminen johtuu tapaturmaa edeltävästä välilevyn rappeumakehityksestä. Koska tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei vakuutusehtojen mukaan korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa, ei vakuutusyhtiö ole velvollinen korvaamaan asiakkaan selkäoireilusta aiheutuneita hoitokuluja.
FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Talvitie