Haku

FINE-042742

Tulosta

Asianumero: FINE-042742 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.05.2022

Olkapään vamma. Kuinka pitkältä ajalta asiakkaalla todetut oireet ovat syy-yhteydessä tapaturmaan? Tapaturmasta riippumaton sairaus. Päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1960) oli kävelemässä 3.3.2020 kotitiellä koiriensa kanssa alamäkeen, jossa oli lumipaakkua. A liukastui ja lensi naamalleen sekä vasemmalle olkapäälle. Tämän seurauksena A:n koirat pelästyivät ja kiskaisivat, jolloin A kierähti vielä oikean olkapäänkin päälle. Molemmat olkapäät olivat kipeät tapaturman jälkeen. Magneettitutkimuksessa 15.5.2020 todettiin oikeassa olkapäässä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita olkalisäkkeessä ja jännerakenteissa. Oikea olkapää tähystettiin 12.6.2020. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan työkyvyttömyysajan päivärahaa.

Vakuutusyhtiö korvasi päivärahaa ajalla 4.3.–15.5.2020, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeiseltä ajalta. Yhtiö katsoi lääketieteelliseen selvitykseen vedoten, ettei työkyvyttömyys 15.5.2020 jälkeen ollut enää syy-yhteydessä 3.3.2020 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on rappeumaperäinen oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä sekä nivelrikko.

Yhtiö totesi, että kuvatun kaltainen vammamekanismi, eli kierähtäminen oikean olkapään päälle, on saattanut toimia myötävaikuttavana tekijänä, mutta ei ole ollut energiatasoltaan niin voimakas, että se voisi aiheuttaa terveen kiertäjäkalvosimen repeämän.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A katsoo, että kaatumisesta aiheutunut vamma eli oikean kiertäjäkalvosimen repeämä on syntynyt suoran kaatumisen seurauksena, eikä mistään sairausperäisestä syystä. Oikeassa olkapäässä ei ole ollut aiemmin mitään oireita, joten olkapään vammalla on siten selvä lääketieteellinen syy-yhteys sattuneeseen tapaturmaan. A viittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan samassa asiassa 5.8.2021 antamaan päätökseen, jossa saman vakuutusyhtiön työtapaturma- ja ammattitautilan nojalla antama samansisältöinen päätös kumottiin osittain.

Yhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että oikean olkapään magneettitutkimuksessa 15.5.2020 on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä repeämä, jossa jänteen päät ovat vetäytyneet runsaasti. Kiertäjäkalvosimen alemmassa lapalihasjänteessä ja lavanaluslihasjänteessä todettiin rispaantumaa rappeumaan sopien. Hauislihaksen pitkänpäänjänteen ympärillä todettiin nesteilyä ja jänne vaikuttaa yhtiön mukaan rappeutuneelta. Myös rustorenkaassa todettiin rappeumaan sopivia muutoksia.

Yhtiö katsoo lääkärinlausuntojen perusteella, että A:lle on aiheutunut tästä tapaturmasta vasemman ja oikean olkapään seudun ruhje- ja venähdystasoinen vamma ja vahinko on tullut korvatuksi 15.5.2020 mennessä.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 3.3.2020 jälkeen yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa molemmissa olkapäissä todettiin arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita olkalisäkkeessä ja jännerakenteissa. Kirurgin kontrollissa 7.5.2020 oikea olkapää ei tunnustellen aristanut, kipukaari tuli esiin 50 asteessa ja liikeradat olivat auki.

Magneettitutkimuksessa 15.5.2020 todettiin ylemmän lapalihaksen repeämä ja vetäytyminen. Kirurgi suoritti 12.6.2020 tähystyksen ja avarruksen sekä repeämän johdosta jännekiinnityksen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä vahinkomekanismilla kyseessä on olkapään ruhje ja olkapäiden venähdykset. Vahingosta on perusteltua korvata työkyvyttömyysajan päivärahaa 15.5.2020 saakka, jolloin todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä, mikä johtuu jännerakenteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Kyseessä on sairausperäinen tila.

Erikoislääkäri Karjalainen lisää, että suoritettu toimenpide ei ole 7.5.2020 todetun kliinisen tilan ja tutkimuslöydösten perusteella aiheellinen eikä kuulu oikean olkapään venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusehtojen HEN 100.22 kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Henkilövakuutusehtojen 100.22 kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:n työkyvyttömyys 15.5.2020 jälkeiseltä ajalta vakuutuksesta korvattavaa.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINE toteaa, että A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 3.3.2020 A:n ollessa kävelemässä koirien kanssa alamäkeen ja liukastuttua loukaten molemmat olkapäänsä. Ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärikäynnillä A kertoi, että koira vetäisi, jolloin A kaatui vasemman olkapään päälle, minkä jälkeen hän vielä pyörähti oikeankin olkapään päälle. Kliinisessä tutkimuksessa molemmissa olkapäissä todettiin arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita olkalisäkkeessä ja jännerakenteissa. Kirurgin kontrollissa 7.5.2020 oikea olkapää ei tunnustellen aristanut, kipukaari tuli esiin 50 asteessa ja liikeradat olivat auki. Magneettitutkimuksessa 15.5.2020 todettiin ylemmän lapalihaksen repeämä ja vetäytyminen. Lisäksi todettiin rispaantumista alemmassa lapalihasjänteessä ja lavanaluslihaksen jänteessä sekä rappeumamuutoksiin viittaava löydös hauislihaksen pitkän pään jänteessä ja rustoreunuksessa. Kirurgi suoritti 12.6.2020 tähystyksen ja olkalisäkkeen avarruksen sekä ylemmän lapalihasjänteen ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen. A on ollut sairauslomalla 31.10.2020 saakka.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella, että A:n oikean olkapään pitkittyneen oireilun taustalla on rappeuma- ja sairausperäiset tilat. Tapaturman 3.3.2020 oikeaan olkapäähän kohdistunut vammaenergia ei ole ollut erityisen voimakas, minkä lisäksi olkapäässä todetut löydökset sopivat olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen seurauksena syntyneitä. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. FINE katsoo, että A:n työkyvyttömyyden ajankohtaan 15.5.2020 saakka on asiakirjojen perusteella katsottava johtuneen 3.3.2020 tapahtuneesta tapaturmasta. A:n työkyvyttömyys kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta on seurausta A:lla todetusta sairausperäisestä oireilusta ja näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 15.5.2020 jälkeisen työkyvyttömyysajan päivärahan korvaamisesta on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

A on vedonnut valituksessaan tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan 5.8.2020 antamaan päätökseen, jossa saman vakuutusyhtiön samaa tapaturmaa koskeva, työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annettu päätös kumottiin osittain. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on päätöksessään määrännyt vakuutusyhtiön maksamaan A:lle korvausta kiertäjäkalvosinsairauden olennaisesta pahenemisesta. Vakuutusyhtiön velvollisuus maksaa korvausta vakuutetun sairauden olennaisesta pahenemisesta perustuu työtapaturma- ja ammattitautilain 19 §:ään. FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, että yksityistapaturmavakuutuksen korvaukset perustuvat vakuutussopimuksen ehtoihin. A:n yksityistapaturmavakuutus ei sisällä korvausta tapaturman aiheuttamasta sairauden pahentumisesta. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti