Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 17.2.2016 mukaan vakuutettu A (s. 1969) kaatui 14.1.2016 tullessaan roskia viemästä ja hänelle aiheutui oikean sääriluun murtuma. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan varalta.

Vakuutusyhtiö antoi pysyvän haitan osalta korvauspäätöksen 24.10.2018. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään 5 % lääketieteellistä pysyvää haittaa.

A haki haittakorvausta uudelleen 7.2.2021. Korvaushakemuksessa A kertoi, että jalassa oli todettu tapaturman jälkeen ruusu. Tästä oli alkanut infektiokierre ja kipuongelmia. Vasemmassa jalassa oli hermovaurio, kosketusarkuutta ja muita särkyjä ja oikeassa jalassa myös kiputila. Oikean polven ulkosyrjä oli tapaturman seurauksena edelleen tunnoton ja oikean alaraajan leikkausarvet hyvin kipeät. 

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 25.3.2021. Yhtiö katsoi, ettei vasemman alaraajan ruusuinfektioiden ja niitä seuranneen kiputilan voitu arvioida olevan todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä oikean sääriluun murtumaan. Ruusuinfektio on paikallinen, tyypillisesti ihorikkouman aiheuttama, eikä pääsääntöisesti esiinny raajoissa molemminpuolisena. Vasemman alaraajan ruusuinfektion epätodennäköistä syy-yhteyttä vuoden 2016 tapaturmaan puolsi myös vuoden 2018 ihohaavojen jälkeinen vasemman säären infektio. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei oikean sääriluun murtumavammasta ollut aiheutunut itsenäistä, korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta vakuutusyhtiö antoi uuden korvauspäätöksen 2.6.2021. Yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta antamiin korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:lle aiheutui tapaturmassa 14.1.2016 oikean sääriluun pirstaleinen murtuma, joka komplisoitui ydinnaulauksen jälkeen. Tästä seurasi alaraajojen kudosvaurioita ja kroonistunut kipu. Ennen tapaturmaa 14.1.2016 A on ollut perusterve, eikä hänellä ole ollut ruusuinfektioita. Joulukuussa 2016 on todettu sääriluun murtuman olevan luutumaton, ja sen perusteella on päädytty leikkaushoitoon ja ydinnaulaukseen. Maaliskuussa 2017 tehtyjen toimenpiteiden diagnoosina oli ruusu, muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio. Hoidot ovat vaatineet useita sairaalajaksoja ja lääkärikäyntejä. A on 1.11.2020 alkaen työkyvyttömyyseläkkeellä.

A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joiden mukaan A:n nykytila on seurausta sääriluun murtumasta, paranemisongelmista, sääriluun ydinnaulauksesta ja sen seurauksena infektio-ongelmista (postoperatiivinen ruusuongelma), jotka ovat aiheuttaneet vakavan kiputilan ja pysyvän, vaikean toiminnanvajauksen. Jopa CRPS:n mahdollisuutta on pohdittu. A:n toimintakykyä rajoittavaa kipua hoidetaan hyvin vahvalla lääkityksellä, joka jo sinänsä aiheuttaa hänen toimintakykyynsä rajoitteita, sekä kuntoutuksella itsenäisen asumisen ylläpitämiseksi. Työikäiselle on raskasta hyväksyä se, ettei kykene enää työelämään. Myös harrastuksista A:n on pitänyt luopua, ja sosiaaliset suhteet ovat kärsineet. On huomioitava myös kivun ja sen seurauksena unihäiriöiden vaikutukset mielialaan. Siksi seuranta on jatkuvaa. Voidaan olettaa, että A:n tapaturma on asianmukaisesti hoidettu loppuun. Hermovaurioita ei todennäköisesti pystytä korjaamaan. A joutuu käyttämään kaikkeen liikkumiseensa jatkuvasti kyynärsauvoja lopun ikänsä, mikäli toimintakyky säilyy edes nykyisellään. Liikuntakyvyn rajoitteista, vaikeista kivuista ja tasapainon heikkenemisestä johtuneita kaatumisia on vuosien varrella ollut useita alkaen jo vuodesta 2016. Hoitava lääkäri on lausunnossaan 5.7.2021 katsonut haittaluokan olevan 11–15, vaikea toiminnanvajavuus.

A esittää kritiikkiä vakuutusyhtiön menettelytapoihin ja tietosuojakäytäntöihin liittyen ja katsoo, ettei vakuutusyhtiön lääkäreiden asiantuntijalausuntoja tule huomioida asian käsittelyssä. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäselvityksenä sairauskertomustekstejä ja lausuntoja ajalta 12.4.2016–25.1.2024.

A:n ratkaisusuosituspyyntö toiseen, 19.9.2018 sattuneeseen tapaturmaan liittyen on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä asianumerolla FINE-044318.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Oikean sääriluun murtumavammasta 14.1.2016 ei käytössä olevan selvityksen perusteella voida arvioida aiheutuneen itsenäistä korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Alentuneesta toimintakyvystä aiheutuneet sekundääriset vammat ja rajoitteet toisessa alaraajassa tai selässä eivät ole pääasiallisessa syy-yhteydessä tapaturmaan 14.1.2016.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.1.2016–19.2.2024.

Keskussairaalan kirurgisen vuodeosaston hoitoaikaa 14.–15.1.2016 koskevan loppuarvion 15.1.2016 mukaan A on 14.1.2016 liukastunut töissä roskia viedessään ja kaatunut oikean jalan päälle. Päivystyksessä on röntgenkuvauksessa todettu pirstaleinen sääriluun murtuma, joka on todettu erittäin hyväasentoiseksi. Murtuman osalta on päädytty kokeilemaan ensisijaisesti konservatiivista hoitoa saapaskipsillä. A on kotiutettu kipulääkityksen turvin ja asetettu varauskielto saapaskipsihoidon ajaksi.

Yksityisen ortopedin tekstin 10.11.2016 mukaan A:lla on ollut edelleen sääressä merkittävä kiputila, ja hän on edelleen kävellyt yhdellä kyynärsauvalla. Lisäksi A:n selkä on kipeytynyt lähinnä kyynärsauvakävelystä tai ontumisesta. Ortopedi on pitänyt selän tilaa ontuvasta kävelystä ja kyynärsauvakävelystä johtuvana rasituskipuna. Sääressä on todettu murtuma-alueella selkeä koputusarkuus. Röntgenkuvan perusteella on epäilty säärimurtuman luutumattomuutta ja ohjelmoitu magneettitutkimus. Kirjauksen 23.11.2016 mukaan siinä on todettu viitteitä osittaisesta luutumisesta. Mahdollisen leikkauksen suunnittelemiseksi on ohjelmoitu tietokonekerroskuvaus. Toisen ortopedin tekstin 1.12.2016 mukaan tietokonekerroskuvauksessa on nähty vain pieni uudisluumuodostus, muulta osin murtuma on ollut täysin auki. Ortopedi on arvioinut, että hoito vaatii leikkausta ja suositellut ydinnaulausta. Leikkauskertomuksen 19.12.2016 mukaan murtuma on ydinnaulattu.

Keskussairaalan kirurgian toimenpidekertomuksen 26.2.2017 mukaan A on päässyt jo kävelemään ilman kyynärsauvoja, kaatunut ja loukannut leikattua säärtä. Hänelle on 23.2.2017 noussut kuume, säären etuosaan on tullut fluktuoiva patti ja tulehdusarvo on noussut (116). Kirurgipäivystäjä on avannut paiseen ja ottanut bakteeriviljelynäytteet. A:lle on aloitettu antibioottihoito. Osastolla haavoissa on edelleen ollut fluktuaatiota, joten paise on avattu uudelleen, puhdistettu alue ja poistettu yksi lukkoruuvi. Toimenpidekertomuksen 28.2.2017 mukaan murtuman on todettu röntgenkuvauksessa luutuneen. Infektion parantamiseksi ydinnaula on poistettu ja tilalle asetettu antibiootti-sementtispacer (puikko). Toimenpidekertomuksen 9.3.2017 mukaan oikean säären infektio on hyvin rauhoittunut ja säären punoitus ja turvotus ovat olleet lähes poissa. Avoimien haavojen kudosneste-eritys on vähentynyt. Tulehdusarvo on ollut laskussa. A:n polven haavoja on puhdistettu kirurgisesti. A on siirtynyt toipumaan vuodeosastolle ja hänellä on ollut käytössä suonensisäinen (Zinacef) ja suun kautta otettava (Rimapen) antibioottilääkitys. Kontrollikäynnillä 12.4.2017 A on kävellyt vaikean näköisesti kahden kyynärsauvan kanssa; murtuma-alue on ollut kävellessä kivuton, mutta polvessa on ollut kipua. Etäisen pään haavat ovat erittäneet jonkin verran, minkä on arvioitu liittyvän säären turvotukseen. A:ta on kehotettu käyttämään tukisukkaa. Diagnoosiksi on merkitty T81.4 (muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio). Poliklinikkakäyntiä 24.5.2017 koskevan tekstin mukaan A on kävellyt vastaanotolle oikeaa jalkaa ontuen kyynärsauvojen kanssa. Säären etäisen pään haava on vielä hiukan eritellyt, mutta tämä on ollut vähenemään päin. Itse murtuma-alue on ollut kivuton. Jalassa on ollut lievää turvotusta. Röntgenkuvassa murtuma on vaikuttanut olevan luutumassa hyvin ja antibioottinaula on ollut paikallaan. A:lle on ohjeistettu mobilisaatio kivun sallimissa rajoissa ja tukisukan käyttäminen. Käyntiä 27.9.2017 koskevan tekstin mukaan haavat ovat siistiytyneet eikä infektioon viittaavaa oireilua ole ollut. Alaraajassa on edelleen ollut turvotusta. Kirurgisesti vaivoja helpottavaa hoitoa ei ole ollut enää tarjottavissa ja kontrollit kirurgian poliklinikalle on päätetty lopettaa.

Keskussairaalan kirurgian toimenpidekertomuksen 16.11.2017 mukaan A on otettu 13.11.2017 osastohoitoon ruusun taudinkuvalla. On todettu, että vanhan säärimurtuman hoidon yhteydessä tehtyyn haavaan on kehittynyt fistelimäinen, syvä nekroosi. Haava on avattu ja puhdistettu kirurgisesti. Sairauskertomustekstin 20.11.2017 mukaan A on ollut kirurgian osastolla hoidettavana 20.11.2017 saakka. Toimenpiteen jälkeen A:n vointi on ollut stabiili ja haavapohja on todettu siistiksi. Bakteeriviljelynäytteissä on kasvanut Staphylococcus aureus. Haavaan on 18.11.2017 aloitettu alipainehoito, joka on ollut edelleen käytössä kotiutumisvaiheessa. Antibiootiksi on kotiutuessa vaihdettu Zinacefin tilalle Kefexin. Poliklinikkakäyntiä 13.12.2017 koskevan tekstin mukaan A on kävellyt vastaanotolle keppien kanssa. Haava on edelleen ollut hiukan ontelomainen, mutta pienentynyt ja tullut ylöspäin. Haavasta on poistettu katetta. Suunnitelmaksi on kirjattu konservatiivisella hoitolinjalla jatkaminen.

Työterveyslääkärin lausunnon 11.9.2018 mukaan A:n toimintakyky on heikko. Vastaanotolla A on ensimmäistä kertaa kävellyt vain kertaalleen seinästä tukea ottaen vastaanotolle; aiemmin käytössä on ollut joko kyynärsauvat tai jatkuva seinästä pitämisen tarve. A on kaatuillut vielä viime aikoinakin. Taakkoja hän ei ole voinut siirrellä omalla tasapainollaan merkittävästi ja liikkumisnopeus on ollut paljon normaalia hitaampi. A:n ryhti on ollut etukumara ja tasapainoon tulevat pienetkin ongelmat ovat romuttaneet sen. Työterveyslääkärin arvion mukaan A:lla on haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta.

Päivystyksen tekstin 21.9.2018 mukaan A on ollut kahta päivää aikaisemmin liikuskelemassa metsässä, kun hän on loukannut vasenta säärtään ja tähän on tullut haava. Samana päivänä jalka on alkanut kipuilla ja kuume on noussut ja jalka turvonnut entisestään. Päivystykseen A on tullut kivun vuoksi; kuumetta on ollut 38.7 astetta. Tutkittaessa on todettu vasemmassa sääressä sääriluun etupinnalla pieni haavauma, josta ilmeisesti on ruusu lähtenyt. Koko sääri on ollut ruusun peitossa, jalka on ollut kiiltävä, erittäin tunnusteluarka ja pinkeä. Tulehdusarvo (CRP) on ollut korkea (312) ja A:lla on todettu hieman tiheälyöntisyyttä. A on otettu sisätautiosastolle jatkohoitoon. Sisätautien tekstin 2.10.2018 mukaan A on ollut osastohoidossa 2.10.2018 asti. Kotiutusvaiheessa Tacozin-antibiootin tilalle on vaihdettu Avelox ja ruusunestolääkitykseksi aloitettu Pendycin.

Yleislääkärin B-lääkärinlausunnon 23.5.2019 mukaan lausunto on laadittu haitta-asteen määrittelemiseksi. Lausunnon mukaan A:lla on jatkuvasti käytössä kyynärsauva lyhyilläkin matkoilla. Vastaanotolla A on kävellyt erittäin hitaasti kyynärsauvaan tukien etukumarassa asennossa. Tutkimuspöydälle meno on onnistunut vaivalloisesti, mutta A ei ole päässyt ylös ilman apua. Molemmissa säärissä on todettu reilu kuoppaturvotus ja ihon punotus sekä erittäin voimakas tunnusteluarkuus. Vasemman lonkan kierrot ovat olleet erittäin kireät ja vasemmassa polvessa on todettu selkeä liikerajoitus. Jalan liikuttelu on provosoinut voimakkaan kivun koko vasempaan jalkaan. Oikeassa jalassa lonkan kierrot ovat olleet kohtalaisen hyvät ja polvessa on todettu lievät koukistus- ja ojennusvajaukset. Lausunnon mukaan näillä löydöksillä ja oireilla haittaluokka on vähintään 8.

Terveyskeskuslääkärin E-lausunnon 17.7.2020 mukaan A on säärimurtuman ja ydinnaulauksen jälkeen sairastanut molempien alaraajojen ruusuja yhteensä kuusi kappaletta. Molempiin jalkoihin on ruusujen ja oikealla myös murtuman ja leikkausten jälkitiloina kehittynyt hyvin vaikeat ja rajoittavat kipuoireistot. Merkittävästi heikentyneen liikkumisen vuoksi on ollut kaatumisia, muun muassa tammikuussa 2019 kylkiluun murtuma ja kesäkuussa 2019 oikean olkavarren murtuma. Murtumista A on toipunut hyvin. Tammikuun 2016 tapaturman jälkeen A ei ole kyennyt olemaan työelämässä. Jalkojen kivut ovat jatkuvat ja rasitus provosoi niitä, mutta yöt ovat silti hankalammat neuropaattiseen komponenttiin sopien. Vasemman jalan kivut ovat vuonna 2018 sairastetun ruusun jäljiltä oikeaa pahemmat. Kivut painottuvat jaloissa säärien ja pohkeiden alueella, vasemmalla kuitenkin kipua voi tuntua aina pakarasta ja lonkasta saakka ja vasemmalla etenkin pohkeen ala- ja keskikolmannen seutu on hyvin arka kosketukselle. Jaloissa on ruusujen jäljiltä myös turvotusta, oikealla voimakkaampana. A käyttää säännöllisesti tukisukkia. Jalkojen oireiston puitteissa toimintakyvyssä on hyvin merkittäviä rajoituksia. A liikkuu kyynärsauvoihin raskaasti tukeutuen jo lyhyilläkin matkoilla ja hänellä esiintyy kaatuilua ja tähän liittyviä vammoja. A asuu toisessa kerroksessa ja voi ajoittain joutua kulkemaan portaat nelinkontin. Kotona A käy vuoteelle ja siitä ylös nelinkontin, muutoin hän tarvitsee näihin siirtymisiin voimakkaan avun. Tavanomaisista arjen askareista A pyrkii selviytymään mahdollisimman itsenäisesti, mutta tarvitsee laajasti apua naapureilta ja tuttavilta. A on saanut lääkinnällistä kuntoutusta ja tiiviissä, vakuutusyhtiön kustantamassa fysioterapiassa tilanne on selkeästi edennyt. Kun tämä on loppunut, A on käynyt samalla fysioterapeutilla itse maksavana harvakseltaan. A on saanut myös Kelan harkinnanvaraista laitoskuntoutusta. Fysiatrian poliklinikalla on vuoden 2019 lopulla tehty muun muassa lannerangan ja lonkkien magneettitutkimus. Lannerangassa on todettu laaja-alaisesti degeneratiivisia muutoksia ja arvioitu, että hoito tältä osin on konservatiivista. A:lla on ollut hoitosuhde kipupoliklinikalle ja kipulääkityksinä Gabrion ja duloksetiini. Terveyskeskuksessa A on saanut fysio- ja lymfaterapiaa joulukuusta 2019 alkaen ja hänellä on tukisukat käytössä. Fysioterapeutti on suosittanut Kelan vaativan kuntoutuksen hakemista. Vastaanotolla A:n liikkuminen on ollut hyvin hidasta raskaasti kahteen kyynärsauvaan tukeutuen. Kävely on ollut ontuvaa, askelväli lyhyt ja asento voimakkaan etukumara. A on tarvinnut apua noustakseen tuolilta, jossa ei ole käsinojia. Oikeassa sääressä on todettu useita kookkaita arpia aiemmista operaatioista ja säären keski- ja alakolmannekselle painottuen sekamuotoista, osin kuoppia tekevää turvotusta. Vasemmalla on samoin todettu turvotusta, mutta maltillisemmin ja säären etäiseen osaan painottuen. Vasemmalla on todettu voimakasta hyperestesiaa säären alakolmanneksella. Rangan ja alaraajojen liikerajoituksia ei ole vastaanotolla erikseen testattu näiden kivuliaisuuden vuoksi, mutta lausunnossa on todettu, että liikerajoitukset ovat ilmeisen laajoja.

Terveyskeskuslääkärin E-lausunnon 11.9.2020 mukaan A:n kipulääkitystä on kipuklinikalla edelleen tehostettu ja ajankohtaisesti on ollut käytössä Gabrion, Duloxetin ja Norspan. A on saanut fysioterapiaa molempiin jalkoihin; fysioterapian seurauksena vasemman jalan kipu on hankaloitunut. Ajoittain vasempaan jalkaan on tullut erityisen voimakas kipuoireisto, joka on vetänyt jalan toimintakyvyttömäksi. Tällöin polven koukistus ei ole onnistunut ja A on joutunut raahaamaan jalkaa perässä kävellessään. Vasemman jalan kipuoireisto on ollut näin hankalana useita kertoja, jopa neljä kertaa viikossa erityisesti liikkumisen tai rasituksen jälkeen. E-lausunnon 27.1.2021 mukaan terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että A:lle aiheutuu alaraajojen tilasta pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 11–15. Liikkuminen on mahdollista vain kyynärsauvoihin raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan, A:lla on vaikeita liikerajoituksia useissa nivelissä, kuten polvissa ja nilkoissa. Ylänilkka liikkuu kohtuudella, mutta alanilkkanivelet ovat jäykemmät; vasemmalla oikeaa jäykemmät. Jatkuva kipu erityisesti vasemmassa jalassa on merkittävin toimintakykyä rajoittava tekijä. A käyttää tukisukkia molemmissa jaloissa.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 5.7.2021 mukaan A:lla on 26.2.–1.3.2021 ollut hoitojakso terveyskeskuksen vuodeosastolla runsaan alaraajaturvotuksen vuoksi. Infektiiviseen viittaavaa ei todettu, mutta kyseessä oli hankala turvotustilanne laskimovajaatoiminnan perusteella. A:n Furesis-annosta on nostettu. A sairastaa verenpainetautia. Lääkityksenä on ajankohtaisesti ollut Pantoprazol, Furesis, Cardace, Panadol forte, Lyrica, Oxycontin ja Cymbalta. A:n kuvataan edelleen kävelevän kävelykeppeihin nojaten erittäin hitaasti. Säärien iho on kauttaaltaan punottava ja kosketusarka. Nivelissä on liikerajoitusta. Oikean jalan toiminnanvajausta selittää ainakin osin murtuma ja sen jälkeiset postoperatiiviset ongelmat. Vasemman jalan oirekuvan etiologia on monisyinen. Toimintakyvyn alenema arvioidaan pysyväksi, ja sen ennuste on arvioitava samanlaisena pysyväksi tai heikkeneväksi. A saa toimintakyvyn ylläpitämiseksi kuntoutusta.

Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 19.2.2024 mukaan A:n kiputilanne on merkittävästi pahentunut kesäkuusta 2023 alkaen ja hänelle on aloitettu uudelleen Oxycontin-lääkitys. Vasemmassa alaraajassa on kivun lisäksi ongelmana spastisuus, johon on aloitettu Rivatril-lääkitys. A:lle on suositeltu jatkossa fysioterapiaa kahdesti viikossa ja laitoskuntoutusjaksoa fyysisen toimintakyvyn ylläpitämiseksi sekä aktiivista kuntosaliharjoittelua.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja on antanut asiassa lausunnon 9.3.2024. A:n asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamien selvitysten perusteella Kivioja on täydentänyt lausuntoaan 26.7.2024.

Kivioja käy lausunnossaan 9.3.2024 läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ruusun merkittävimmät riskitekijät ovat ihorikot, alaraajaturvotus, diabetes, ylipaino ja aiemmin sairastettu ruusu. Ruusu on pääsääntöisesti toispuolinen eli esiintyy vain toisessa raajassa. Ruusu on tärkeää erottaa muista punoitusta ja turvotusta aiheuttavista sairauksista, joita on lukuisia. Ihon punoitusta esiintyy myös esimerkiksi märkäisissä infektioissa, kuten paiseessa, märkäisessä ihoinfektiossa ja nivelinfektiossa. Ruusu uusiutuu herkästi.

A:n tapauksessa on kuvattu kiistaton leikkaukseen liittynyt säären alueen syvä infektio, jossa leikkaushaavat on jouduttu jättämään auki ja haavojen paraneminen on kestänyt pitkään. On erittäin todennäköistä, että tuo infektio on laukaissut jatkossa kehittyneet ruusuinfektioiden aktivoitumiset ainakin kuusi kertaa. Kyseessä ei ole ollut pelkästään ”ihorikko” vaan säären alueen pitkäaikainen syvä leikkauksen jälkeinen infektio parantumattomine haavoineen.

A:n kuvataan kävelevän kahdella kyynärsauvalla, kävely on erittäin hidasta, askellus on hyvin lyhyttä, ylävartalo on voimakkaasti fleksiossa, polviin ei juurikaan tule koukistusta, nilkat ovat jäykät ja alaraajoissa on runsaasti spastisuutta. On selvää, etteivät kaikki nämä löydökset, esimerkiksi spastisuus, voi johtua yksinomaan säärimurtuman sinänsä komplisoituneesta jälkitilasta. Asiakirjoissa ei ole kuvattu, että murtuma olisi jäänyt lopulta luutumatta. Myöskään ei kuvata murtumaan liittyvää lyhentymää tai virheasentoa eikä murtumaan liittyvää polvi- tai nilkkaongelmaa jäykkyyttä lukuun ottamatta. Haitta-asteen arviointi on tarkoituksenmukaista suorittaa haittaluokituksen kohdan ”Alaraajat kokonaisuutena” mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 2–3. Arviossa on otettu huomioon toistuvat ruusut ja kiputila.

Täydentävässä lausunnossaan 26.7.2024 Kivioja toteaa, etteivät toimitetut lisäselvitykset anna aihetta arvioida asiaa aiemmasta poikkeavalla tavalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 14.1.2016 seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

A on valituksessaan esittänyt kritiikkiä vakuutusyhtiön menettelytapoja, yhtiön asiantuntijalääkäreiden lausuntoja ja yhtiön tietosuojakäytäntöjä kohtaan. Nämä seikat eivät kuulu Vakuutuslautakunnan toimivallan alueelle.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2011 alkaen) kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka tapaturmavamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.

Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.

Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.

Tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (23.12.1986/1012) 1 §:n 1 momentin mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. 3 momentin mukaan haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Päätöksen 3 §:n (Haittaluokkataulukko) kohdan 3 (Alaraaja) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun vahingoittuneen kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut. Kyseessä on alaraajojen keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun vahingoittuneella ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Kyseessä on alaraajojen vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 11–15, kun vahingoittunut voi liikkua vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan, todetaan pahat liikerajoitukset useissa nivelissä tai vamman vuoksi on tehty toispuoleinen amputaatio, jossa proteesin käyttö ei ole mahdollista.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä 1012/1986.

A:lle sattui 14.1.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hänelle aiheutui oikean sääriluun pirstaleinen hyväasentoinen murtuma. Vammaa hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta 19.12.2016 tehtiin murtuman luutumattomuuden vuoksi ydinnaulaus. Leikkausalueelle on kehittynyt syvä infektio, jonka vuoksi ydinnaula poistettiin ja sen tilalle asetettiin sementtinen spacer. Leikkauksen jälkeisen infektion jälkeen A on kärsinyt useista ruusuninfektioista. A:lla kuvataan oikean alaraajan oireiden lisäksi olleen ruusuinfektioita myös vasemmassa alaraajassa. A:n kuvataan kävelevän kahdella kyynärsauvalla. Kävely on erittäin hidasta, askellus hyvin lyhyttä ja ylävartalo voimakkaasti kumarassa. Polviin ei juurikaan tule koukistusta, nilkat ovat jäykät ja alaraajoissa on runsaasti spastisuutta. A:lla on käytössä voimakas kipulääkitys sekä lääkitystä spastisuuteen. A:n selkää on tutkittu fysiatrian poliklinikalla, jossa ohjelmoiduissa kuvantamistutkimuksissa on todettu rappeumaperäisiä löydöksiä.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että tapaturmaan 14.1.2016 ovat syy-yhteydessä sääriluun pirstaleisen murtuman ja sen hoidosta seuranneen infektion lisäksi myöhemmät ruusuinfektiot. Itse murtuma on käytettävissä olevan selvityksen perusteella luutunut, eikä sen jälkitilaan liity lyhentymää, virheasentoa tai murtumaan liittyvää polvi- tai nilkkaongelmaa jäykkyyttä lukuun ottamatta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n alaraajojen toimintakyvyn alenema, esimerkiksi spastisuus, ei kokonaisuudessaan selity tapaturmavammoilla. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmasta 14.1.2016 aiheutuneen pysyvän haitan arvioinnissa tulee huomioida oikean alaraajan polvien ja nilkkojen jäykkyys, toistuvat ruusuinfektiot ja kiputila. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kyseessä on haittaluokkapäätöksessä 1012/1986 tarkoitettu alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 3. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa A:lle pysyvän haitan korvauksen tämän mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle tapaturman 14.1.2016 perusteella haittaluokkaa 3 vastavan pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Korkeamäki
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov