Tapahtumatiedot
A (s. 1969) on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun muassa päiväkorvauksen tapaturman aiheuttaman ohimenevän työkyvyttömyyden ajalta. Vahinkoilmoituksen 27.5.2021 mukaan A kaatui 17.5.2021 lenkillä ja löi päänsä puun oksaan tai juureen. Tapaturman jälkeen todettiin aivotärähdys. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta muun muassa päivärahaa työkyvyttömyysajalta 18.5.–30.9.2021.
Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen päivärahan osalta. Yhtiö katsoi, että työkyvyttömyyttä aiheuttanut päänsärkyoireisto ei liittynyt 17.5.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan aiempaan, 25.11.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Päiväkorvausta ei voitu maksaa myöskään aiemman tapaturman perusteella, koska vakuutusehtojen mukaan korvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vuoden 2017 tapaturmassa A loukkasi päätään, mutta näin tapahtui myös 17.5.2021 sattuneessa tapaturmassa, jonka jälkeen A:lla oli silmät mustana ja otsassa pieni haava ja turvotusta. Vuoden 2021 tapaturma aiheutti työkyvyttömyyttä 18.5.–30.9.2021. Oireina oli päänsäryn lisäksi keskittymiskyvyn menetys, muistikatkoja ja välillä havainnoinnin katkeamisia esimerkiksi polkupyörällä ajettaessa. Näyttöpäätetyö oli mahdotonta, kun 15–20 minuutin jälkeen alkoi päänsärkykohtaus. A katsoo, ettei korvattavuutta voi sulkea pois pelkästään vanhan vamman perusteella, kun lääkärit ovat todenneet hänen olevan uuden vamman johdosta työkyvytön.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A esittää kritiikkiä asiantuntijalausuntoa kohtaan muun muassa sillä perusteella, ettei lausunnon antanut lääkäri ole tutkinut häntä. Päiväkorvauksen lisäksi A vaatii korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.
Yhtiö toteaa, että A:lle on 25.11.2017 sattunut tapaturma, jossa hän on jääkiekossa lyönyt päänsä kaukalon laitaan. Yhtiö on katsonut, että tästä tapaturmasta on aiheutunut A:lle lievä aivovamma ja jälkioireena hankala päänsärky. Tapaturmasta on korvattu vakuutusehtojen mukaisesti työkyvyttömyyttä yhden vuoden ajan, jonka jälkeen ohimenevää haittaa ja lopulta pysyvä haitta haittaluokan 2 mukaisesti. Yhtiön kannan mukaan 17.5.2021 sattuneen lievän tapaturman jälkeiset oireet liittyvät aiempaan, vuonna 2017 sattuneeseen tapaturmavammaan. Vuoden 2021 tapaturma on ollut niin lievä, ettei sen voida katsoa olevan sen jälkeen työkyvyttömyyttä aiheuttaneen päänsäryn syynä.
Tutkimus- ja hoitokuluista on tapaturmaan 2021 liittyen korvattu ensikäynti. Muilta osin kulut on korvattu tapaturmaan 2017 liittyen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.5.–16.8.2021.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 18.5.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle päänsäryn vuoksi. Vuonna 2017 A on saanut osuman päähänsä ja ollut tämän jälkeen aivovammapoliklinikan potilaana ja 1,5 vuotta sairauslomalla. Tästä tapaturmasta lähtien A:lla on ollut vaikeahoitoinen ja kova päänsärky, johon on lääkityksenä käytössä Gabapentin. Edellisenä päivänä lenkillä käydessä on taas tullut päänsärkyä ja 18.5.2021 kolme päänsärkykohtausta, jotka ovat olleet täysin halvaannuttavia. Raajat ovat kuitenkin toimineet hyvin. Päänsärkyyn on liittynyt valonarkuutta. Kaikki oireet ovat olleet ennestään tuttuja. A on toivonut lähetettä neurologian poliklinikalle, jossa häntä on aiemminkin hoidettu. Sairauslomaa on kirjoitettu 28.5.2021 saakka ja lähete neurologian poliklinikalle laadittu. A-todistuksen 28.5.2021 mukaan sairauslomaa on jatkettu 6.6.2021 saakka ja A-todistuksen 7.6.2021 mukaan 28.6.2021 saakka.
Aivovammapoliklinikalla 29.6.2021 laaditun B-lääkärinlausunnon mukaan A:lla on marraskuussa 2017 aiheutuneesta pään vammasta lähtien ollut hankala kroonistunut posttraumaattinen päänsärky, jossa päänsäryn luonne on sarjoittainen. Keväällä 2018 tehty pään magneettitutkimus on ollut löydöksiltään normaali. Päänsärkyä ovat seuranneet päänsärkyspesialistit ja estolääkityksenä on kokeiltu gabapentiiniä, Noritrenia, kandesartaania, bisoprololia, verapamiilia ja Topimaxia. Näistä on käyttöön jäänyt gabapentiini suhteellisen pienillä annoksilla, joita A on säätänyt voinnin mukaan. Kohtauslääkkeenä on ollut käytössä kotihappihoito. A on käynyt myös psykiatrin konsultaatiossa ja psykologi on pohtinut, voisiko A hyötyä psykofyysisestä fysioterapiasta. Hoitokontakti on sittemmin päättynyt. A on palannut työelämään kesäkuussa 2019. A on kertonut, että toukokuussa 2021 lenkkeillessä hän on lyönyt päänsä puunoksaan, kaatunut maahan ja havahtunut maasta yllään risuja. A on epäillyt lyhyttä 2 minuutin muistiaukkoa. Tapahtumalla ei ole silminnäkijöitä, eikä tajuttomuudesta ole tietoa. Kotona A on samana iltana puhunut outoja asioita. Päänsärkytilanne on hankaloitunut ja A on alkanut jälleen kärsiä aiemman posttraumaattisen säryn kaltaisista, ohimoilla ja silmien takana tuntuvista päänsärkykohtauksista lähes päivittäin. A on nostanut gabapentiinin annostusta. Kohtausten lisäksi A:lla on ollut jatkuvampaa taustasärkyä tasaisena pään alueella. A on kokenut särkytilanteen taas hallitsevan elämää, keskimäärin on ollut 3–4 parempaa päivää viikossa ja tällöin asiat ovat sujuneet normaalisti. Hankalina päivinä A on vältellyt fyysistä aktiivisuutta ja käyttänyt muistitukia. Vastaanotolla 29.6.2021 silmäterät ovat olleet isokoriset ja valoherkät; muilta osin neurologinen status on ollut normaali. Erityisesti hartiaseudun lihakset ovat olleet kireät ja tunnustellen aristavat.
Lausunnon 29.6.2021 mukaan vammaenergia toukokuun 2021 tapaturmassa kuvautuu vähäisenä, lähinnä aivotärähdystasoiseen tai lievään aivovammaan viittavana. Hankalan päänsäryn takia A:lle on ohjelmoitu pään tietokonekerrostutkimus. A:lle on otettu käyttöön päänsäryn digihoitopolku. Lääkärin arvion mukaan taustasärkynä on vaikuttanut olevan jännityspäänsärky, joten A:lle on kirjoitettu lähete kymmeneen hoitokertaan fysioterapiaa niska-hartiaseudun lihasten rentouttamiseksi. A:lle on lisäksi ollut tulossa päänsärkyspesialistin vastaanotto mahdollisesti jo elokuussa 2021. Väliajalla A:ta on neuvottu jatkamaan gabapentiinin käyttöä kipulääkkeenä. Sairauslomaa on jatkettu 1.8.2021 saakka.
Yleislääkärin laatiman A-todistuksen 2.8.2021 mukaan sairauslomaa on jatkettu 29.8.2021 saakka.
Pään tietokonekerrostutkimusta 16.8.2021 koskevan lausunnon mukaan kuvauksessa ei ole todettu poikkeavia muutoksia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.
Pietilä toteaa lausunnossaan, että A:lla on ollut vuonna 2017 jääkiekossa aiheutunut pään vamma, josta on aiheutunut pitkä, 1,5 vuoden sairausloma ja josta on jäänyt hankala posttraumaattinen päänsärkyoireisto. Pään magneettitutkimuksessa ei ole ollut todettavissa poikkeavaa. Asiakirjatietoja tästä vammasta tai sen hoidosta ei ole käytettävissä.
Toukokuussa 2021 lenkillä ollessaan A on oman ilmoituksensa mukaan lyönyt päätään puunoksaan. Lääkärin käyntitekstin 18.5.2021 yhteydessä ei kuvata tapahtuneeksi mitään tapaturmaa, eikä mitään merkkejä traumasta ole mainittu. Myöhemmin neurologian poliklinikan käynnin yhteydessä A on kuvannut lyöneensä päänsä puun oksaan ja kaatuneensa sen jälkeen. A on itse epäillyt lyhyttä muistiaukkoa. Päänsärkytilanne on vamman jälkeen hankaloitunut ja jo aikaisemmin käytössä olleen gabapentiinin annostusta on jouduttu nostamaan. Kliinisessä tutkimuksessa ei ollut havaittavissa neurologisia puolilöydöksiä tai muuta merkittävää löydöstä, mutta niska-hartiaseudussa todettiin jännitystä. Elokuussa 2021 tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa ei ollut havaittavissa mitään poikkeavaa.
Pietilä toteaa, että toukokuun 2021 tapaturman vammaenergia kuvautuu hyvin vähäisenä, eikä ensimmäisen käyntitekstin yhteydessä edes mainita vammaa eikä kuvata mitään mustelmalöydöstä tai vastaavaa. Mahdolliseen vammaan ei ole liittynyt ainakaan merkittävää tajunnanmenetystä tai muistikatkosta. Potilasasiakirjoissa ei myöhemminkään kuvata mitään vamman merkkejä. Vamman jälkeisenä oireena on kuvattu jo aikaisemmin esiintyneen päänsäryn pahentuminen, mutta ei muita oireita.
Vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Pietilä toteaa, että A:lla on tapaturman 17.5.2021 jälkeen kuvattu jo aikaisemmin esiintyneen päänsäryn pahentumista. A:lla on ollut aikaisempi merkittävä pään vamma, joka on aiheuttanut pitkittyneitä päänsärkyoireita. Tämän vamman jälkitilalla ja sen aiheuttamalla päänsärkyherkkyydellä on suurella todennäköisyydellä ollut voimakkaasti myötävaikuttava osuus uuden vamman aiheuttamissa päänsäryissä. Pietilä katsoo, että A:n voidaan katsoa olleen kokonaan kykenemätön tavanomaisiin työtehtäviinsä 17.5.2021 sattuneen tapaturman vuoksi noin 18.–23.5.2021. Vamma on luokiteltavissa korkeintaan erittäin lieväksi, ns. aivotärähdyksen tasoiseksi vammaksi, josta normaalisti toipuu muutamassa päivässä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n oikeudesta ohimenevän työkyvyttömyyden korvaukseen tapaturman 17.5.2021 perusteella.
A on esittänyt lisäksi yksilöimättömän vaatimuksen tapaturman jälkeisten tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta. Vakuutuslautakunta voi Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 10 §:n nojalla jättää käsittelemättä asian, johon ei liity euromääräistä tai muuta taloudellista intressiä. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A:n hakemat korvaukset tutkimus- ja hoitokuluista on korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 25.11.2017 liittyvinä. Asiaan ei siten kulujen osalta liity euromääräistä tai muuta taloudellista intressiä. Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa tutkimus- ja hoitokulujen osalta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 12.3.2021 mukaan vakuutuskaudella 1.5.2021–30.4.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää muun muassa päiväkorvauksen tapaturman aiheuttamasta ohimenevästä täydestä työkyvyttömyydestä. Turvan enimmäiskorvausaika on 365 päivää ja omavastuuaika 0 päivää.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan F200.5.2.1 mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Työkyvyttömyyden arviointi perustuu lääketieteelliseen arviointiin ja vaatii lääkärintodistuksen.
Ehtojen kohdan F200.5.2.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Päiväkorvausta maksetaan kuitenkin vasta vakuutuskirjaan tai uudistuskuittiin merkityn omavastuuajan päätyttyä.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut 17.5.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka yhteydessä hän on lyönyt päätään puun oksaan tai juureen. A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 18.5.2021. Tätä vastaanottokäyntiä koskevassa sairauskertomustekstissä ei mainita tapaturmaa tai ulkoisia vamman merkkejä, kuten mustelmia pään alueella. Tapaturman jälkeiset oireet ovat A:n kuvauksen mukaan olleet vastaavia kuin aiemman, 25.11.2017 sattuneen tapaturman jälkeinen päänsärkyoireisto. Aivovammapoliklinikalla laaditun B-lausunnon 29.6.2021 mukaan A on tapaturman jälkeen havahtunut maasta, ja hän on itse epäillyt, että tapaturmaan on liittynyt lyhyt, noin parin minuutin mittainen muistiaukko. A:lle on elokuussa 2021 tehty pään tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu poikkeavaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Vakuutuslautakunta viittaa edellä toteamaansa ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturmassa 17.5.2021 aiheutunut vamma on ollut lähinnä ns. erittäin lievän aivovamman eli aivotärähdyksen tasoinen. Lautakunta katsoo, ettei tällainen vamma sovi yksin aiheuttamaan A:lla todetun kaltaista, pitkittynyttä päänsärkytilannetta tai työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että aiemman, 25.11.2017 sattuneen tapaturman seurauksena syntyneellä vammalla on päänsäryssä olennainen syyosuus. Kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti vaikuttanut vammaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tapaturma 25.11.2017 oikeuta enää päiväkorvaukseen, koska korvausta voidaan vakuutusehtojen mukaan maksaa vain vuoden ajan tapaturmasta lukien. Asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto huomioiden lautakunta katsoo, että tapaturmaan 17.5.2021 liittyvänä tulee maksaa päiväkorvausta ajalta 18.–23.5.2021. Muilta osin A:n työkyvyttömyys ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan 17.5.2021.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen päiväkorvauksen ajalta 18.–23.5.2021. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov