Haku

FINE-042561

Tulosta

Asianumero: FINE-042561 (2022)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.03.2022

Koiran hoitokuluvakuutus. CT-tutkimus. Ennakkolupa. CT-tutkimuksen korvattavuus. Oliko CT-tutkimus eläinlääketieteellisesti perusteltu?

Tapahtumatiedot

Asiakkaan koira (s. 14.6.2020) oli alkanut ontua vasenta etujalkaansa kolmen tai neljän kuukauden ikäisenä. Asiakas oli käyttänyt koiraa useamman kerran eläinlääkärissä vuosien 2020–2021 aikana ja koiralle oli muun muassa tehty kaksi kertaa tähystysleikkaus, mutta ontuminen jatkui edelleen hoidosta huolimatta.

Vakuutusyhtiö tarjoaa asiakkailleen asiakasetuna maksuttomat yhteydenotot V-nimisen yrityksen etäeläinlääkäripalveluun. Asiakas käytti kyseistä palvelua 9.6.2021 koiran ontumisen vuoksi. Palvelussa asiakkaalle vastannut eläinlääkäri oli suositellut koiralle tehtävää CT-kuvausta.

Asiakas vei koiran eläinklinikalle 17.8.2021. Käyntikertomuksen mukaan koira tuli klinikalle jatkohoitoon vasemman etujalan ontumisen vuoksi. Vasen kyynärnivel oli tähystetty ensimmäisen kerran marraskuussa 2020 ja uudelleen huhtikuussa 2021. Ensimmäisellä kerralla olkaluun distaalipäässä oli hoidettu oc-muutosta ja toisella kerralla oli poistettu varsilisäkkeen alueen huonokuntoista luukudosta. Koira on ontunut jalkaa neljän kuukauden ikäisestä saakka ja saanut lähes koko tämän ajan myös tulehduskipulääkettä. Koiralle oli kokeiltu myös nivelrikkolääkettä, mutta siitä ei ollut apua koiran ontumiseen.

Edelleen käyntikertomuksen mukaan koira oli klinikalla juoksuttaessa ontunut vasenta etujalkaansa asteella 3/5. Koiran kummankin eturaajan askel oli lyhyt, joten se saattoi ontua myös oikeaa etujalkaansa. Koira oli aristanut vasemman kyynärnivelen ojennusta ja vastustanut myös oikean kyynärnivelen ojennusta.

Käyntikertomuksen mukaan koiralle tehtiin tietokonetomografiatutkimus (TT, CT = computed tomography). CT-tutkimuksessa kuvattavasta kohteesta voidaan muodostaa tarkka kolmiulotteinen kuva tietokoneen avulla, joka parantaa merkittävästi eri sairauksien tunnistamista. Kuvista pyydettiin röntgenlääkärin lausunto.

Koiraa 17.8.2021 käynnillä hoitanut eläinlääkäri antoi CT-kuvausta koskevan raportin (päivätty 18.7.2021) perusteella 30.8.2021 päivätyn lausunnon, jonka mukaan koiralla on CT-lausunnon perusteella todettu kyynärnivelen koko sisemmän nivelpinnan sairaus (kyynärnivelen dysplasia, varsilisäkkeen luutumattomuus, inkongruenssi, olkaluun telan sisäpuolen nivelruston osteokondroosi sekä sekundäärinen nivelrikko). Lausunnossa kerrotaan leikkauksesta, jonka avulla nivelruston epänormaalia paino- ja painerasitusta voidaan vähentää, mutta ennuste oireiden loppumiseen leikkauksen jälkeen on varauksellinen.

Lausunnon lopussa todetaan, että koira ei pysty liikkumaan kivutta ja normaalisti, minkä vuoksi eläinlääkäri kehottaa harkitsemaan koiran eutanasiaa eläinsuojelullisista syistä. Koira lopetettiin 7.9.2021.

Vakuutusyhtiön 1.9.2021 antamassa korvauspäätöksessä todetaan, että vakuutusehtojen mukaan MR- ja CT-tutkimuksista maksetaan korvausta vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta. Vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön.

Vakuutusyhtiö toteaa korvauspäätöksessään, että se ei ole hyväksynyt koiran CT-tutkimusta ennalta, eikä tutkimus ole ollut sen saamien tietojen mukaan perusteltu. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta 17.8.2021 tapahtuneen käynnin kuluista. Vakuutusyhtiön myöhemmin toimittamien tietojen mukaan koiran hoitokulut on kuitenkin korvattu CT-tutkimusta lukuun ottamatta.

Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta 2.9.2021 vakuutusyhtiölle lähettämällään sähköpostiviestillä. Asiakas totesi viestissään, että koiraa on hoidettu kyynärnivelen kasvuhäiriön vuoksi kahden eri eläinlääkärin toimesta. Koira ei ole toipunut tähystystoimenpiteistä huolimatta, ja omistajalle tilanne on ollut toivoton hänen nähdessä koiran edelleen ontuvan pahoin. Vakuutusyhtiö oli mainostanut V:n etäeläinlääkäripalvelua, jota asiakas myös hyödynsi. Asiakas viittasi palvelussa eläinlääkärin kanssa käytyyn keskusteluun.

Oikaisupyynnössään asiakas toi esille, että V:n palvelussa hänelle vastannut eläinlääkäri oli suositellut koiralle tehtävää CT-kuvantamista ja asiakas oli tämän pohjalta varannut ajan kyseistä tutkimusta varten. Asiakas toteaa, että hän ei ole perehtynyt koiran vakuutuksen vakuutusehtoihin niin tarkasti, että hän olisi hoksannut pyytää vakuutusyhtiöltä lupaa tutkimukseen. Myöskään etäeläinlääkäripalvelussa asiakkaalle vastannut eläinlääkäri ei ollut tästä asiakkaalle maininnut.

Oikaisupyynnön mukaan vakuutusyhtiö ei hyväksynyt 17.8.2021 tapahtuneen klinikkakäynnin yhteydessä tehtyä suorakorvauspyyntöä, koska vakuutusyhtiö halusi nähdä CT-lausunnon tulokset. Asiakkaan toimitettua vakuutusyhtiölle radiologin lausunnon yhtiö ei kuitenkaan korvannut tutkimuksen kuluja, koska asiakas ei ollut pyytänyt tutkimukselle ennakkoon lupaa. Oikaisupyynnössään asiakas tiedusteli vakuutusyhtiöltä, olisiko vakuutusyhtiö myöntänyt luvan tutkimukselle, jota kaksi eri eläinlääkäriä oli suositellut. Asiakkaan mielestä tutkimus olisi tullut tehdä koiralle ennemmin tai myöhemmin koiran kokonaistilanteen hahmottamiseksi. Viimeisimmän eläinlääkärin lausunnon mukaan koiran hyväksi ei kuitenkaan voitu tehdä enempää toimenpiteitä.

Vastauksessaan vakuutusyhtiö toisti korvauspäätöksessä kerrotut asiat. Yhtiö totesi lisäksi, että ennakkoluvan puuttuminen ei ole ollut ainoa syy siihen, että CT-tutkimuksen kuluja ei korvattu. Vahinkokäsittelyn yhteydessä tehtiin ehtojen mukainen eläinlääketieteellinen arvio, jonka perusteella CT-tutkimus ei ollut perusteltu. Vakuutusyhtiö toteaa, että se ei ota jälkikäteen kantaa siihen, olisiko ennakkolupa myönnetty vai ei.

Vakuutusyhtiön mukaan etäeläinlääkäripalvelussa eläinlääkärit antavat hoitosuosituksia eläinlääketieteellisen näkemyksensä mukaan. Palvelu palvelee myös muita kuin vakuutusyhtiön asiakkaita, eivätkä kyseisessä palvelussa työskentelevät eläinlääkärit ota kantaa vakuutuksen kattavuuteen, ehtoihin tai korvattavuuteen. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan CT-kuvantamisesta aiheutuneet kulut sekä hoitavan lääkärin palkkion. Klinikkamaksusta, toimenpiteistä ja CT-tutkimuksesta aiheutuneet kulut ovat yhteensä 1 302,95 euroa.

Asiakas toteaa valituksessaan, että koiralle tehtiin kahden eri eläinlääketieteen asiantuntijan suosituksesta CT-kuvantaminen. Vakuutusyhtiö ei hyväksynyt 17.8.2021 suoraveloituskorvausta, koska se halusi CT-kuvantamisen lausunnon ensin nähtäväksi. Lausunnon valmistuttua asiakas toimitti sen vakuutusyhtiölle, mutta vakuutusyhtiöltä tuli kielteinen päätös. Perusteluina vakuutusyhtiö esitti, että CT-kuvantaminen ei ollut perusteltu. CT-kuvantaminen antoi kuitenkin koiran tilanteesta arvokasta lisätietoa, mitä normaalilla röntgenkuvantamisella ei olisi saavutettu. Löydösten perusteella hoitava eläinlääkäri ei voinut muuta kuin suositella eläinsuojelullisiin syihin vedoten koiralle eutanasiaa. Ennen CT-kuvantamista asiakas oli yhteydessä vakuutusyhtiön tarjoamaan etäeläinlääkäripalveluun, jossa asiakkaalle vastannut eläinlääkäri niin ikään suositteli koiran voimakkaan ontumisen vuoksi CT-kuvausta. Asiakas varasi koiralle CT-kuvantamisen tämän sekä hoitavan eläinlääkärin suosituksesta.

Asiakas ei ollut huomannut anoa tutkimukselle ennakkolupaa. Vakuutusyhtiön mukaan tämä ei kuitenkaan ollut ainoa syy korvauksen hylkäämiselle. Asiakas olisi halunnut tarkemmat perustelut, mitä tarkoittaa vakuutusyhtiön mainitsema lause ”tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltavan eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön”. Kuluttajana asiakas luotti siihen, että kahden eri eläinlääkärin näkemys CT-kuvantamisen tarpeesta olisi ollut riittävä. Asiakkaan mielestä ristiriitaista on myös se, että CT-kuvantamisen tulosten myötä koira jouduttiin lopettamaan ja vakuutusyhtiö kuitenkin maksoi koiran henkivakuutuskorvauksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Asiakkaan koira vakuutettiin vakuutusyhtiössä 20.8.2020 koirarotuvakuutuksella. Koiran vakuutukselle sisältyi nivelsairauksien hoitoa, koska koira oli vakuutettu alle neljän kuukauden iässä.

Koiralla todettiin 3.11.2020 ajoittaisia ontumaoireita vasemmassa etujalassa. Potilaskertomuksessa kerrotaan koiran ontuneen jo kolmen kuukauden iässä. Koirasta oli otettu röntgenkuvat ja määrätty särkylääkettä. Oireilu jatkui, ja koiraa hoidettiin 17.11.2020 sekä 30.11.2020, jolloin leikkauksessa oli poistettu irtopaloja kyynärnivelestä tähystyksessä (vasen kyynärä). Tätä ennen koiralla oli todettu ja hoidettu myös olkaluun distaalipäässä oc-muutosta (oc = osteokondroosi).

Koira ontui edelleen, minkä vuoksi se vietiin klinikalle 14.4.2021 jatkohoitoon vasemman etujalan ontumisen vuoksi. Tähystyksessä koiralta poistettiin varsilisäkkeen alueen huonolaatuista luukudosta. Hoitavan eläinlääkärin lausunnossa luki, että ”Niveleen tulee kehittymään nivelrikkoa”.

Koiraa juoksutettiin 17.8.2021 tapahtuneella klinikkakäynnillä, ja se ontui vasenta etujalkaa asteella 3/5 (kohtalaisesti) edelleen. Koiran kummankin eturaajan askel oli lyhyt, joten se saattoi ontua myös oikeaa etujalkaa.

Tämän jälkeen koira oli tutkittu CT-kuvauksella. CT-kuvauksen lausunto (eng.): ”Left elbow dysplasia with suspect medial coronoid disease, mild incongruity, and previous osteochondral defect of the medial humeral condyle. Moderate left elbow osteoarthrosis.” Toisin sanoen koiralla oli havaittavissa vasemman kyynärnivelen nivelrikkoa kohtalaisesti.

Vakuutusyhtiö ei katso CT-kuvauksen olleen tässä tilanteessa eläinlääketieteellisesti perusteltu, koska taustalla oli jo kaksi kyynärniveltähystystä. Lisäksi olkaluuta ja coronoideusaluetta (varsilisäkkeen aluetta) oli hoidettu ja tiedetään, että on todennäköistä, että alueelle kehittyy nivelrikkoa ja että koiran oireet tulevat jatkumaan ja mahdollisesti pahenemaan. Tässä tilanteessa nivelrikon olisi voinut vahvistaa myös röntgentutkimuksella.

Vakuutusyhtiö on tästä syystä hylännyt 17.8.2021 tapahtuneen käynnin kustannuksista CT-kuvauksen osuuden. Koska CT-kuvauksen ei annettu hoito ja tilanteen tiedossa ollut kehittyminen huomioiden voida katsoa olleen perusteltu toimenpide, ei kuvauksen kustannus kuulu vakuutuskorvauksen piiriin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko CT-tutkimuksesta aiheutuneet kulut korvattavia vakuutusehtojen edellyttämän ennakkoluvan puuttumisesta huolimatta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko CT-kuvaus ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu.

Sovellettavat vakuutusehdot

Koiravakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) koirarotuvakuutusta koskevan ehtokohdan A.1 mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.

Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoitta, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).

[---]

Ehtokohdan A.9. (Erityismääräykset) alakohdan C (MR-, CT-tutkimukset, magneettiresonanssi ja tietokonetomografia) mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta.

Vakuutusyhtiö voi tarpeen mukaan edellyttää CT-tutkimuksen korvattavuuden arvioimiseksi, että CT-kuvat lausuu hoitaneen eläinlääkärin lisäksi myös eläinradiologian diplomaatti tai vastaavan koulutuksen omaava eläinlääkäri.

Lisää tietoa ennakkotiedosta Yleisten Sopimusehtojen kohdassa M.4.1.

Ehtokohdan M.4.1. (Koiravakuutusten yleiset sopimusehdot, Ennakkotieto) mukaan jos olet epävarma siitä, sisältyykö käsittely tai muu vahinkotapahtuma vakuutuksen korvausalaan, voi hoitava eläinlääkäri pyytää vakuutusyhtiöltä ennakkotietoa asiasta. Ennakkotieto koskee vain eläinlääketieteellistä arviota. Etukäteen tehdyssä kyselyssä on toimitettava kaikki tarvittavat tiedot eläimen sairaus ja hoitohistoriasta sekä muista vahinkotapahtumaan liittyvistä olosuhteista. Muussa tapauksessa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Katso kohta M.5.

Ehtokohdan M.5.1. (Korvausten alentaminen tai epääminen, Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti) mukaan olet velvollinen noudattamaan seuraavia turvallisuusohjeita koiran vahingoittumisen ehkäisemiseksi tai vahingoittumisen rajoittamiseksi:
1) Noudata eläinsuojelulakia ja sääntöjä, jotka perustuvat eläinsuojelulakiin, sekä muita lakeja, asetuksia ja määräyksiä, joiden tarkoituksena on ennalta-ehkäistä eläimiä sairauksilta ja vahingoittumiselta. Sinun tulee myös noudattaa eläinlääkäreiden (ohjeita) tai viranomaisten päätöksiä ja välipäätöksiä.
2) Jos koira sairastuu, vahingoittuu, muuttuu voimattomaksi, laihtuu, tai sillä on sairauden oireita, toimita se mahdollisimman pian eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle.
3) Noudata eläinlääkärin ohjeita ja suosituksia koiran käsittelyssä, jälkihoidossa ja kuntoutuksessa.
4) Toimita koira uudestaan eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle, jos koiran vointi ei parane aiemmin määrätyn hoidon tai kuntoutuksen aikana.

Turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönti

Jos laiminlyöt tahallisesti tai osoittamalla huolimattomuutta edellä mainittujen yleisten turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja eläinlääkärin ohjeet, jota ei voida katsoa vähäiseksi, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä kokonaan.

Korvauksen alentamisen tai epäämisen arvioinnissa otetaan huomioon laiminlyönnin merkitys vahingoittumiselle. Lisäksi otetaan huomioon laiminlyönnin mahdollinen tahallisuus, huolimattomuuden törkeys sekä muut olosuhteet. Perusteena voi olla, ettei vakuutuksenottaja ole tehnyt yhteistyötä vahinkoasian tutkinnassa tai täyttänyt ehtojen, lainsäädännön tai viranomaisohjeiden mukaisia velvoitteitaan. Vakuutusyhtiö suhtautuu erityisen vakavasti pahoinpitelyyn, laiminlyöntiin, eläinrääkkäykseen, tunnettuja perinnöllisiä sairauksia sairastavien eläinten jalostukseen sekä epäkohtiin ja muihin puutteisiin eläimen hoidossa.

Selvitämme muun muassa, mitä mahdollisuuksia koiralla olisi eläinlääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella ollut pysyä terveenä, parantua tai pysyä elossa, jos turvallisuusmääräyksiä olisi noudatettu tai pelastamisvelvollisuus olisi täytetty.

Ehtokohdan M.5.2. (Vakuutustapahtuman tahallinen aiheuttaminen) mukaan jos vakuutuksenottaja aiheuttaa tahallisesti vakuutustapahtuman, vakuutusyhtiö vapautuu vastuusta eikä maksa mitään korvausta. Jos vakuutuksenottaja aiheuttaa vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudella, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan vähentää kohtuulliseksi katsottavalla tavalla olosuhteet huomioon ottaen. Sama pätee, jos vakuutuksenottajan voidaan olettaa tietäneen, että toimiminen tai toimimatta jättäminen voi aiheuttaa merkittävän vahingoittumisriskin. Korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä myös sellaisissa tapauksissa, joissa vakuutuksenottajan alkoholin tai huumeiden käyttö on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että CT-tutkimukselle ei ole annettu ennakkolupaa vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. MR- ja CT-tutkimuksien ennakkolupaa koskevan ehtokohdan mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön ennalta hyväksymistä tutkimuksista.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ennakkolupaa ja luvan pyytämättä jättämisen seuraamuksia koskeva ehtokokonaisuus on sisällöltään epäselvä ja osin ristiriitainen. MR- ja CT-tutkimuksia koskevan ennakkolupaehdon mukaan korvausta maksetaan vain vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymistä tutkimuksista, kun taas kyseisessä ehtokohdassa viitatun yleisten sopimusehtojen ennakkotietoa koskevan ehtokohdan M.4.1 mukaan korvausta voidaan alentaa tai se voidaan jättää kokonaan maksamatta. Jää siten epäselväksi, evätäänkö korvaus MR- ja CT-tutkimusten osalta ennakkoluvan puuttuessa kokonaan, vai voidaanko korvausta myös vaihtoehtoisesti alentaa. Ennakkotietoa koskevan ehtokohdan ja siinä viitatun ehtokohdan 5.1 määräysten perusteella epäselvää on myös, missä tilanteessa korvausta voidaan alentaa ja milloin se toisaalta voidaan evätä kokonaan. Myös tämä lisää osaltaan epäselvyyttä ennakkolupaa koskevan ehtokokonaisuuden tarkoituksesta ja soveltamisesta.

Vaikka ennakkoluvan pyytämisen laiminlyönnin merkitys vakuutetun korvausoikeuden kannalta jää edellä selostetulla tavoin osin epäselväksi, Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkovakuutusten vakuutusehdoissa voidaan sinänsä edellyttää, että vakuutettu pyytää etukäteen vakuutusyhtiöltä luvan tietynlaisiin vahinkotapahtumaan liittyviin kustannuksiin, tai että toimenpiteestä ilmoitetaan vakuutusyhtiölle etukäteen. Tällaiset ehdot eivät yleisesti ottaen ole vahinkovakuutuksissa harvinaisia. Pohdittavaksi tulee kuitenkin, voiko vakuutusyhtiö kieltäytyä maksamasta vahinkoon liittyvää, muuten kuin ennakkoluvan puuttumisen osalta korvattavaa kulua yksinomaan sen vuoksi, että vakuutusyhtiö ei ole hyväksynyt kulua etukäteen. Myös vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa vedonnut kantansa tueksi siihen, että tutkimus ei ole ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu.  Asiassa on näin ollen arvioitava, onko CT-tutkimus ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide.  

Koirarotuvakuutuksen ehtokohdan A.1 mukaan tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön, mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että koiralle on tehty ennen tutkimusta kaksi kyynärniveltähystystä ja koiran olkaluuta sekä varsilisäkkeen aluetta on hoidettu. Hoitomerkintöjen mukaan on lisäksi ollut todennäköistä, että alueelle kehittyy nivelrikkoa ja että koiran oireet tulevat jatkumaan ja mahdollisesti pahenemaan. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi vastineessaan, että nivelrikko olisi voitu vahvistaa myös röntgentutkimuksella.

Koiran eläinklinikkakäyntejä koskevien käyntikertomusten perusteella koira on ontunut vasenta etujalkaansa kolmen tai neljän kuukauden ikäisestä lähtien. Ontumista on yritetty hoitaa tähystysleikkauksella, tulehduskipulääkkeillä sekä nivelrikkolääkkeillä. Koiralle on tehty 14.4.2021 toinen tähystysleikkaus. Kyseiseen käyntiin liittyvän käyntikertomuksen mukaan korppilisäkkeen alueella rusto/luu on ollut eriväristä kuin terve luu, ja aivan reunalla on ollut irrallista rustoa. Tähystystoimenpiteessä on poistettu kuollutta luuta niin, että elävä luu on saatu esiin. Ympärillä on ollut voimakasta nivelkapselireaktiota ja rustotuhoa on ollut kohtalaisesti. Käyntikertomuksen mukaan eläinlääkäri on arvioinut, että niveleen tulee kehittymään nivelrikkoa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että koiran hoitoa koskevan selvityksen perusteella on todennäköistä, että koiran nivelrikko olisi saatu vahvistettua myös muilla keinoin kuin CT-tutkimuksen avulla. Lautakunnan käsityksen mukaan nivelrikko on koirilla yleinen vaiva, eikä siihen ole tällä hetkellä olemassa parantavaa lääkehoitoa. Taudin etenemistä on kuitenkin mahdollista rajoittaa muun muassa fysioterapialla, lääkehoidolla ja painonhallinnalla. Taudin eteneminen on siten yksilöllistä.

Asiakkaan koira on ollut CT-tutkimuksen tekemisen ja sitä seuranneen lopettamisen aikaan iältään noin yhden vuoden ja kaksi kuukautta. Asiakas on pyrkinyt aktiivisesti selvittämään ontumisen syytä ja keinoja koiran oireiden lievittämiseen. Asiakas on ennen CT-tutkimuksen varaamista ollut yhteydessä vakuutusyhtiön asiakasetuna mainostamaan etäeläinlääkäripalveluun, jossa eläinlääkäri on suositellut koiralle tehtävää CT-tutkimusta. Tutkimusta oli suositellut myös toinen eläinlääkäri.

Koiran CT-tutkimuksen perusteella koiralla oli todettu koko sisemmän nivelpinnan sairaus. CT-tutkimuksesta tehdyn lausunnon perusteella koiraa hoitanut eläinlääkäri oli antanut lausunnon, jonka mukaan koiralle voitaisiin tehdä tietynlainen leikkaus, mutta ennuste oireettomuuden suhteen olisi leikkauksen jälkeenkin ollut varauksellinen. Eläinlääkäri totesi, että koira ei pysty liikkumaan kivutta ja normaalisti, minkä vuoksi hän kehotti harkitsemaan koiran eutanasiaa eläinsuojelullisista syistä. Koira lopetettiin pian lausunnon antamisen jälkeen.

Kyseessä on ollut nuori koira, jonka ontumaoireistoa oli ennen riidanalaisen tutkimuksen tekemistä sinänsä tutkittu ja hoidettu laajasti. Asian arvioinnissa on otettava huomioon, että vakuutusyhtiön asiakasetuna markkinoiman etälääkäripalvelun eläinlääkäri on tiedot koiralle aiemmin tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista saatuaan suosittanut koiralle CT-kuvausta. CT-tutkimusta on suositeltu myös toisen eläinlääkärin toimesta. Kun otetaan huomioon koiran nuori ikä, nivelrikon yksilöllinen kehittyminen, mahdollisuudet rajoittaa taudin etenemistä ja asiakkaan eläinlääkäreiltä saamat suositukset, joista toisen on tarkan koiran oirekuvaan perehtymisen jälkeen antanut vakuutusyhtiön markkinoima yhteistyötaho, Vakuutuslautakunta katsoo, että CT-tutkimusta on tässä tapauksessa pidettävä eläinlääketieteellisesti perusteltuna toimenpiteenä. Vakuutusyhtiö ei tässä tapauksessa ole esittänyt kantansa tueksi konkreettista eläinlääketieteellistä vastanäyttöä, kuten asiantuntijaeläinlääkärin lausuntoa. Koska koiran ontumaoireilla on CT-tutkimuksen tulosten perusteella ollut nivelrikon lisäksi muitakin syitä, yksinomaan koiraa aiemmin hoitaneen eläinlääkärin arvio nivelrikon kehittymisen todennäköisyydestä ja se vakuutusyhtiön mainitsema seikka, että nivelrikko olisi todennäköisesti voitu todeta myös tavanomaisella röntgentutkimuksella, eivät muuta lautakunnan arviota siitä, että CT-tutkimus on tässä tapauksessa ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide. CT-tutkimuksen korvattavuuden puolesta puhuu tässä tapauksessa sekin, että tutkimuksen tulosten perusteella leikkaushoidon ennuste on todettu siten epävarmaksi, että koira on päädytty lopettamaan, ja vakuutusyhtiö on näiden tietojen perusteella maksanut korvauksen koiravakuutuksen henkivakuutusosasta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että CT-tutkimusta on tässä tapauksessa pidettävä eläinlääketieteellisesti perusteltuna ja siten vakuutuksesta korvattavana toimenpiteenä. Ottaen huomioon myös ennakkoluvan pyytämisen laiminlyönnin seuraamuksia koskevan ehtokokonaisuuden epäselvyys, vakuutusyhtiö ei ole voinut kieltäytyä korvaamasta tutkimuksesta aiheutuneita kustannuksia sen perusteella, että CT-tutkimukselle ei ollut pyydetty ennakkolupaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa koirarotuvakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen CT-tutkimuksesta aiheutuneista kuluista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia