Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1951) liukastui märällä nurmikolla 7.9.2016 ja hänen alaselkänsä retkahti. Asiakas hakeutui hoitoon 6.10.2016 oikean alaraajan puutumisoireen vuoksi. Asiakkaalle tehtiin 13.10.2016 lannerangan magneettitutkimus, jonka päälöydöksenä todettiin selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi). Asiakkaan selkää hoidettiin yli neljän vuoden ajan konservatiivisesti. Asiakas hakeutui selän oireilun vuoksi uudestaan lääkäriin loppuvuodesta 2020 ja alkuvuodesta 2021 hän haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta selkäleikkaukseen yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Yhtiö totesi 11.3.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei se myönnä maksusitoumusta haettuun toimenpiteeseen. Yhtiö katsoi, etteivät selän oireet ole syy-yhteydessä asiakkaalle sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Leikkaus oli suunniteltu tehtäväksi pitkään jatkuneen ja vähitellen edenneen lannerangan selkäydinkanavan ahtaumasairauden vuoksi. Koska leikkausaihe ei ollut tapaturmaperäinen, ei maksusitoumusta voitu myöntää. 18.2.2021 tehdyn magneettitutkimuksen ja siihen liittyvän kontrollikäynnin yhtiö korvasi vahingon selvittelykuluina.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen. Hän kertoo, että selkää yritettiin hoitaa ensin fysioterapialla, hieronnalla, vesijuoksulla ja muulla liikunnalla neljän vuoden ajan. Vuoden 2021 alussa todettiin, että leikkaus on ainoa jäljellä oleva hoitovaihtoehto. Asiakas kertoo, että hän meni leikkaukseen omakustanteisesti, sillä vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta. Asiakas katsoo, että leikkauksesta aiheutuneet kulut tulisi korvata, sillä vakuutusyhtiö on korvannut myös vahinkotapahtuman jälkeisiä magneettitutkimuskuluja sekä muita hoitokuluja.
E-lausunnon 11.8.2021 mukaan 7.9.2016 sattunut tapaturma tapahtui asiakkaan ollessa mökillä. Lausunnossa pyydetään pohtimaan, voisiko leikkaus tulla korvattavaksi asiakkaan matkustajavakuutuksen perusteella.
Asiakas vaatii korvausta leikkauksesta ja siihen liittyvistä muista hoitokuluista. Hänen euromääräinen korvausvaatimuksensa on noin 7000 euroa.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Perustelujen osalta yhtiö toistaa asiassa aikaisemmin lausumansa. Yhtiö katsoo, että magneettitutkimusten löydökset viittaavat sairausperäiseen oireiluun, eivätkä ne näin ollen liity 7.9.2016 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Lannerangan leikkaustoimenpiteen aihe on selkäydinkanavan ahtaumasairaus. Tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 25.2.2021 mennessä.
Asiakas on pyytänyt tarkastelemaan, voisiko leikkaus tulla korvattavaksi matkustajavakuutuksen perusteella. Yhtiö toteaa tältä osin, että tapaturma on ilmoitettu vapaa-ajan tapaturmana, joka on sattunut vakuutetun kesämökillä. Matkustajavakuutus ei ole voimassa vapaa-ajan asunnolla, eikä asiaa ei ole sen vuoksi käsitelty lainkaan matkustajavakuutuksen perusteella. Yhtiö ei ole antanut korvauspäätöstä matkustajavakuutuksen osalta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman 7.9.2016 jälkeen asiakkaalla todettiin selän venähdysvamma. MRI-kuvauksessa 13.10.2016 todettiin päälöydöksenä lannenikaman L3/4 välin selkäydinkanavan ahtauma eli spinaalistenoosi, joka syntyi sentraalisen laakean prolapsin ja pikkunivelkuluman(fasettinivelartroosi) yhteisvaikutuksesta. Myös lannenikaman L4/5 välissä havaittiin molemminpuolista juurikanava ahtautta.
Asiakas hakeutui 14.12.2020 uudelleen hoitoon pahentuneen selkävaivan vuoksi. Asiakkaalle tehtiin 18.2.2021 magneettitutkimus, jonka löydöksenä oli tiukkaa ahtaumaa lannenikaman väleissä L3/4 (merkittävä sentraalinen stenoosi) ja lannenikaman väleissä L4/5 (hieman lievempi sentraalinen stenoosi). Tutkimuksessa havaittiin myös juuriaukkoahtaumia. Hoitosuunnitelmaksi esitettiin leikkaushoitoa jatkuneen selkävaivan pahentuessa sekä oikeaan jalkaan kehittyneen halvausoireen eli pareesin vuoksi. Asiakkaan selkä leikattiin 15.9.2021.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että spinaalistenoosi eli selkäydinkanavan ahtauma on sairausperäinen iän mukana vähitellen kehittyvä muutos eikä asiakkaalle sattuneen vahinkotapahtuman vammamekanismi aiheuta kyseistä muutosta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan (voimassa 1.7.2014 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 – 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle 15.9.2021 suoritettu selän toimenpide- ja siihen liittyvät muut hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakkaalle sattui 7.9.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui siten, että hänen alaselkänsä retkahti. 13.10.2016 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin selkäydinkanavan ahtauma. Selkää hoidettiin aluksi konservatiivisesti. Loppuvuodesta 2020 asiakas hakeutui uudestaan lääkäriin vähitellen pahentuneen selkävaivan vuoksi. 18.2.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nikamavälissä L3/4 merkittävä sentraalinen stenoosi ja nikamavälissä L4/5 hieman lievempi sentraalinen stenoosi. Lisäksi todettiin juuriaukkoahtaumia. 15.9.2021 päädyttiin selän leikkaushoitoon.
FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 17.9.2016 sattuneessa tapaturmassa selän venähdystyyppinen vamma. Tämäntyyppiset vammat paranevat tavanomaisesti 6-8 viikossa. 13.10.2016 magneettitutkimuksessa todettu selkäydinkanavan ahtauma ei sen sijaan ole tapaturman aiheuttama. Selkäydinkanavan ahtauma on sairausperäinen, iän myötä vähitellen kehittyvä muutos. Kun asiakkaan oirekuva on neljä vuotta tapaturman sattumisen jälkeen edelleen pahentunut, on kyse ollut selkäydinkanavan ahtaumasairauden etenemisestä. 15.9.2021 suoritetun toimenpiteen leikkausaihe on ollut jo vuosia aikaisemmin todetun selkäydinkanavan ahtaumatilanteen paheneminen.
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokuluista voidaan vakuutusehtojen mukaan suorittaa korvausta vain siltä osin kuin kulut ovat tapaturmasta aiheutuneita.
FINE viittaa edellä mainittuun ja toteaa, että asiakkaan pitkittynyt selkäoireilu liittyy hänellä todettuun, tapaturmasta riippumattomaan selkäydinkanavan ahtaumasairauteen. 15.9.2021 suoritetun toimenpiteen leikkausaihe on ollut selkäydinkanavan ahtaumatilanteen paheneminen. Koska leikkaus- ja muu myöhempi hoidontarve ei ole seurausta 7.9.2016 sattuneesta tapaturmasta, eivät niistä aiheutuneet hoitokulut ole vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvatavia. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Asiakas on pyytänyt tarkastelemaan, voisiko leikkaus tulla korvattavaksi matkustajavakuutuksen perusteella. FINEn käyttöön toimitetun selvityksen perusteella asiassa ei ole annettu kielteistä korvauspäätöstä matkustajavakuutuksen osalta. Koska asia ei ole tältä osin riitainen, ei asiaan oteta ratkaisusuosituksessa kantaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Mäkelä