Tapahtumatiedot
Asiakkaan kissan silmässä on lokakuussa 2020 puhjennut herpes, jonka hoitamiseksi asiakas on käyttänyt kissaansa eläinlääkärillä useita kertoja marraskuun 2020 ja toukokuun 2021 välisenä aikana. Kissan toisen silmän pinnassa on ollut sakarainen muutos ja lisäksi kohoumia. Silmien hoitoon on käytetty useampia lääkkeitä ja hoitava eläinlääkäri on maininnut yhtenä vaihtoehtona silmiin erikoistuneen eläinlääkärin tutkimukset hoitovaihtoehtojen arviointia varten. Helmikuussa 2021 hän on epäillyt kissaa vaivaavan silmäsairauden olevan eosinofiilinen kreatiitti.
Vakuutusyhtiö on tehnyt asiassa kielteisen korvauspäätöksessään 3.2.2021 perustuen siihen, että penturokotussuojaa ei ole vahvistettu vuoden ikäisenä eikä rokotussuoja näin ollen ole suositusten mukaisesti voimassa. Vakuutusyhtiö on viitannut ehtokohtaan, jonka mukaan vakuutus ei korvaa kissaruttoa (parvovirus) eikä kissanuhaa (herpes ja calicivirus), jos kissalla ei ole riittävää voimassa olevien suositusten mukaista rokotussuojaa.
Asiakas on pyytänyt käsittelemään vahingon uudelleen saatuaan kissaa hoitaneelta eläinlääkäriltä rokotteiden valmistajien tietoihin pohjautuvan kannanoton, jonka mukaan rokotesuoja on keväällä 2021 ollut kunnossa samoin kuin se on ollut riittävä myös viivästymisen aikana. Vakuutusyhtiö on uudessa korvauspäätöksessään edelleen todennut, että kissan rokotussuoja ei ole suositusten mukainen, millä perusteella herpesinfektion hoitokuluja ja jatkohoitoa ei ole korvattu.
Asiakkaan valitus
Valituksessaan asiakas vaatii silmäsairaudesta aiheutuneiden eläinlääkäri- ja lääkekulujen korvaamista. Asiakas kertoo vakuutusyhtiön korvanneen ensimmäiset eläinlääkärikäynnit herpeksen puhjettua hänen kissansa silmässä lokakuussa 2020, mutta myöhempiä hoitotoimenpiteitä ei. Asiakas katsoo, että vaikka penturokotteen vahvistaminen kissan ollessa vuoden ikäinen viivästyi elokuusta 2017 helmikuuhun 2018, eläinlääkärin selvityksen perusteella rokotus antaa suojaa kolme vuotta ja kissalla on ollut rokotussuoja koko elämänsä ajan, joten vakuutusyhtiö väite rokotussuojan puutteellisuudesta on perusteeton. Viitaten eläinlääketieteen kandidaatin kanssa käymiinsä keskusteluihin asiakas tuo esille, että rokotus ei täysin estä sairastumista ja että ei ole tieteellistä perustetta rokotusohjelman aloittamiselle alusta, koska silloinkin, kun rokotus aloitetaan kissan ollessa täysikasvuinen, riittää yksi rokotus.
Asiakas toteaa lisäksi, että vakuutusehdoissa on edellytys suositusten mukaisesta rokotussuojasta, ei rokotusohjelmasta. Vakuutusyhtiön esittämän näkemyksen siitä, että kissa täytyy rokottaa vuosittain, asiakas kiistää paikkansa pitämättömänä. Vakuutusyhtiön näkemystä siitä, että rokotettu kissa ei voi sairastua herpekseen, asiakas puolestaan pitää virheellisenä. Tältä osin asiakas viittaa erään eläinlääkäriyrityksen sivuilla kissan herpesvirusta koskevaan artikkeliin, jossa todetaan, että markkinoilla olevat rokotteet eivät estä sairastumista, vaan ainoastaan lieventävät taudin vakavuutta. Asiakas on myös kertonut haluavansa nähdä vakuutusyhtiön eläinlääkärin lausunnon siitä, ettei hänen kissallaan ole ollut rokotesuojaa sairastumisen hetkellä, samoin selvityksen vakuutusyhtiön viittaamasta rokotevalmistajan takuusta, että rokote estää sairastumisen. Edelleen asiakas toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole mainintaa siitä, että kissan rokotehistoriassa ei saa olla viivästymistä rokotusten antamisessa.
Rokotesuojaa koskevan näkemyksensä tueksi asiakas viittaa hänen kissansa saaman rokotteen (Purevax RCP) valmisteyhteenvetoon, jossa todetaan immuniteettisuojan kehittyvän viikon kuluttua perusrokotuksesta ja immuniteetin keston olevan kolme vuotta viimeisimmästä uusintarokotuksesta. Rokotteen käyttöaiheena herpesviruksen osalta dokumentissa mainitaan kahdeksanviikkoisten ja sitä vanhempien kissojen aktiivinen immunisointi kissan rinotrakeiittivirusinfektiota vastaan kliinisten oireiden vähentämiseksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastauksissaan vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö esittää perusteeksi kielteiselle korvauspäätökselle rokotteen Nobivac trivcat trio tuoteyhteenvedon, jonka mukaan tehosterokotus kissan herpesvirusta vastaan annetaan vuosittain. Yhtiö myös kertoo asiantuntijaeläinlääkärinsä arvioineen asiaa ja todenneen, että kissa pitää rokottaa vuosittain kyseistä rokotetta sisältävällä kannalla, jotta sillä valmistajan mukaan olisi suoja herpestä vastaan ja että tehosterokotus vuonna 2018 on annettu myöhässä rokotusohjelmaan nähden.
Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo kissan olevan suositusten mukaisesti rokotettu, kun eläinlääkäri rokottaa kissan rokoteohjelman eli valmistajan ohjeen mukaisesti. Vain näin tekemällä kissalla voidaan olettaa olevan eläinlääketieteellisin perustein riittävä suoja eikä muulla kuin rokoteohjelman mukaisella tavalla rokottamalla riittävää suojaa voida olettaa olevan. Yhtiö myös toteaa, että rokotevalmistajan ohjeista poikkeaminen ei takaa sitä, että kissa ei voisi sairastua kyseisiin viruksiin, millä perusteella se katsoo rokotesuojan olevan riittämätön ja vahingon jäävän vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Pidempien rokotesuojan katkojen osalta yhtiö toteaa eläinlääkäreiden ohjeen olevan, että rokoteohjelma aloitetaan alusta.
Selvitykset
Rokotekortin mukaan kissa on rokotettu seuraavasti
- 1.8.2016 Nobivac Tricat -rokote
- 24.8.2016 Nobivac Tricat -rokote, rokotus voimassa 24.8.2017 asti
- 11.12.2018 Nobivac Tricat -rokote, rokotus voimassa 11.12.2019 asti
- 16.7.2019 Purevax RCP -rokote, rokotus voimassa 16.7.2022 asti
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Osapuolten välinen erimielisyys koskee kissanuhaa koskevan rajoitusehdon tulkintaa ehtokohtaan sisältyvän, suositusten mukaista rokotussuojaa koskevan korvausedellytyksen osalta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Kissavakuutuksen vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan A.7.1 mukaan hoitokuluvakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua kissaa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.
Kohdan A.11.2 (Yleiset rajoitukset) mukaan vakuutus ei korvaa kissaruttoa (parvovirus), kissanuhaa (herpes ja calicivirus), jos kissalla ei ole riittävää voimassa olevien suositusten mukaista rokotussuojaa.
Asian arviointi
Asiassa on kyse kissavakuutukseen sisältyvän, kissanuhaa koskevan rajoitusehdon tulkinnasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei kissalla ole herpeksen puhjetessa lokakuussa 2020 ollut vakuutusehdon edellyttämää suositusten mukaista rokotussuojaa, koska rokotetehoste oli vuonna 2018 annettu viivästyneenä. Asiakkaan näkemyksen mukaan rokotesuoja on ollut vahingon sattuessa voimassa, koska heinäkuussa 2019 annetun rokotuksen immuniteetti on eläinlääkärin ja rokotteen valmisteyhteenvedon mukaan voimassa kolme vuotta.
Asiakas on valituksessaan kertonut vakuutusyhtiön korvanneen ensimmäiset eläinlääkärikäynnit. Vakuutuslautakunta toteaa, että sille toimitetusta asiakirja-aineistosta ei ilmene, millä tiedoin vakuutusyhtiö on tehnyt päätöksen ensimmäisten eläinlääkärikäyntien kustannusten korvaamisesta. Tämän vuoksi tässä ratkaisusuosituksessa ei oteta kantaa tehdyn korvauspäätöksen sitovuuteen myöhempien hoitokustannusten osalta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että riidan kohteena olevia eläinlääkärikäyntejä koskevasta selvityksestä ei ilmene kissan silmän sairauden tarkka diagnoosi. Riidatonta on, että kissan silmässä on puhjennut herpes, mutta siitä, minkä sairauden herpes silmässä on aiheuttanut, ei ole esitetty selvitystä. Hoitava eläinlääkäri on suositellut hakeutumaan silmiin erikoistuneen eläinlääkärin tutkimuksiin muiden kuin kokeiltujen hoitovaihtoehtojen selvittämiseksi ja helmikuussa 2021 hän on epäillyt kyseessä olevan eosinofiilinen keratiitti. Kissanuhaa eläinlääkärin selvityksissä ei mainita.
Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta vakuutustapahtumaan on ehtoon vetoavalla vakuutusyhtiöllä. Vakuutusyhtiön vetoama rajoitusehto koskee sanamuotonsa perusteella kissanuhaa, ei kaikkia herpesviruksen aiheuttamia sairauksia. Lautakunta toteaakin, että vaikka herpeksen puhkeaminen silmässä on riidatonta, asiassa ei ole osoitettu olevan kyse herpeksen aiheuttamasta kissanuhasta. Koska rajoitusehto koskee vain kissanuhaa, ei kaikkia herpeksen aiheuttamia sairauksia, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta kissanuhaa koskevan rajoitusehdon perusteella.
Vaikka vahingon korvattavuus ratkeaa edellä todetun perusteella, lausuu Vakuutuslautakunta myös siitä, onko kissalla ollut riittävä voimassa olevien suositusten mukainen rokotussuoja. Tältä osin lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön vastineissa esitetty edellytys vuosittaisesta tehosterokotuksesta perustuu sen rokotevalmisteen ohjeisiin, jolla kissa on rokotettu kahdesti vuonna 2016 ja kerran vuonna 2018. Vuoden 2018 rokotuksen voimassa ollessa kissa on vuonna 2019 rokotettu toisella valmisteella, ja tämä rokotus on rokotuskortin perusteella voimassa heinäkuuhun 2022 asti. Myös kyseisen rokotteen valmisteyhteenvedossa rokotteen tarjoaman immuniteetin kestoksi mainitaan kolme vuotta viimeisimmästä uusintarokotuksesta.
Rokotuskortin merkinnät ovat osin epätarkat, mutta lautakunnan käsityksen mukaan myöhästynyt rokote on annettu asiakkaan mainitseman helmikuun 2018 sijaan marraskuussa 2018. Rokotteet antaneiden eläinlääkärien rokotuskorttiin tekemien, asiaa koskevien nimenomaisten merkintöjen perusteella kissalla on kuitenkin ollut rokotussuoja yhtäjaksoisesti voimassa lähes kahden vuoden ajan ennen sen sairastumista. Vakuutusyhtiö ei ole kiistänyt näiden merkintöjen paikkansa pitävyyttä vaan se on katsonut rokotussuojan puutteellisuuden perustuvan kolmannen rokotuksen viivästymiseen. Huomioiden rokotuskortin merkinnät, viimeisimmän rokotteen valmisteyhteenvedon tiedot immuniteetin kolmen vuoden kestosta sekä asiakkaan toimittaman eläinlääkärin kirjallisen lausuman, Vakuutuslautakunta katsoo kissalla olleen vakuutusehtojen edellyttämän riittävän voimassaolevien suositusten mukaisen rokotussuojan sen sairastuessa syksyllä 2020.
Lisäksi lautakunta katsoo, ettei pelkästään herpesviruksen tarttuminen osoita rokotussuojan olleen riittämätön. Näin myös sillä perusteella, että kissan saaman kummankin rokotteen pakkausselosteessa todetaan rokote tarkoitetuksi kliinisten oireitten vähentämiseen, eli toisin kuin vakuutusyhtiö on esittänyt, ne eivät takaa sitä, että herpesvirus ei voisi suositusten mukaisesti rokotettuun kissaan tarttua.
Lopuksi Vakuutuslautakunta toteaa vakuutusyhtiön vastauksissaan viitanneen asiantuntijaeläinlääkärin lausumiin. Yhtiö ei kuitenkaan ole toimittanut konsultoimansa eläinlääkärin lausuntoa lautakunnalle eikä myöskään lausuntoa pyytäneelle asiakkaalle. Tältä osin lautakunta toteaa, että mainitut lausumat jäävät asian käsittelyssä huomioimatta puuttuvan selvityksen vuoksi.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa herpestartunnan aiheuttaman silmäsairauden hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Korpelainen
Jäsenet
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho