Haku

FINE-042367

Tulosta

Asianumero: FINE-042367 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.04.2022

Päähän kohdistunut vamma. Pysyvä haitta. Oliko vakuutetulle jäänyt tapaturman seurauksena pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa aivovamman jälkitilaa?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1996) kaatui 10.11.2016 jääkiekko-ottelussa pelitilanteessa. Kaatuessa vasemmalta sivulta tulleen toisen pelaajan polvi osui A:ta päähän ja niska retkahti. Tapaturman jälkeen A:lla on todettu rasituksen määrän kanssa korreloivia päänsärkykohtauksia sekä neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy väsyvyyttä, kuormittuvuutta sosiaalisissa tilanteissa, alentunut rasituksensieto sekä ääni- ja valoherkkyyttä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 4.6.2020. Yhtiö totesi päätöksessään, että aivovammojen tarkastelussa vahinkotapahtuman ja oireiden välistä yhteyttä arvioitaessa keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla, erityisesti luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, sekä aivojen kuvantamistutkimusten löydöksillä ja myöhemmällä oirekuvalla. Neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei voida yksinään pitää riittävänä osoituksena aivovammasta ja sen aiheuttamasta jälkitilasta. A:n kohdalla ei alkuvaiheessa tapaturman jälkeen todettu tajuttomuutta eikä neurologisia oireita, eikä pään kuvantamistutkimuksia pidetty tarpeellisina. Myöskään vammaan liittyviä muistiaukkoja ei todettu. Myöhemmin tehdyissä aivojen kuvantamistutkimuksessa ei todettu tapaturmasta johtuvia löydöksiä. Ilmoitettu tapahtumakuvaus ja terveydentilatiedot huomioiden vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena ns. aivotärähdys, joka kansainvälisesti luokitellaan erittäin lieväksi aivovammaksi. Tällaisen vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa. A:n korvaushakemus hylättiin.

Vakuutusyhtiön ratkaisu ei muuttunut A:n uudelleenkäsittelypyyntöjen johdosta eikä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyssä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A yritti pitkän kuntoutuksen jälkeen useaan otteeseen paluuta jääkiekkoilijan ammattiin, mutta joutui lopettamaan ammatin oireiden aina palattua ja terveydentilan otettua takapakkia aina uudestaan yrityksistä huolimatta. Oireet haittaavat edelleen, yli viisi vuotta tapaturman jälkeen, jokapäiväistä elämää. Ennen tapaturmaa A:n terveydentila oli hyvä ja hän kykeni ammatinharjoittamiseen.

A vaatii pysyvän haitan korvausta haittaluokan 5 mukaisesti viivästyskorkoineen. A vetoaa neurologin 13.1.2021 antamaan lausuntoon. Tapaturmasta on jäänyt jäännösoireena neuropsykologista problematiikkaa, vireydensäätelyn vaikeutta, vahva väsyvyys ja kuormittuvuus, voimakas ärsykeherkkyys, työmuistin heikentymistä, tarkkaavuuden ja keskittymisen vaikeutta sekä pitkäkestoisen muistin häiriöitä, aloitekyvyn alentumaa ja joustavan etenemisen vaikeutta. Lisäksi rasituksen lisääntyessä ja väsymisen korostuessa ilmenee päänsärky-, tasapaino- ja huimausoireita. Päänsärkyjä on edelleen viikoittain.

Normaalin elämän kannalta keskeisin haitta on väsyvyys. A pystyy opiskelemaan enimmillään tunnin yhtäjaksoisesti, minkä jälkeen ajatus alkaa karkailla. Myös fyysisen rasituksen sietokyky on alentunut. Sosiaaliset tilanteet ovat erityisen kuormittavia ja esimerkiksi hälyisät tilanteet aiheuttavat muun muassa väsymystä, ahdistuneisuutta ja päänsärkyä. Vamma määrittää edelleen A:n elämää hyvin paljon, ja hän on joutunut opettelemaan keinoja, joilla muistaa päivittäisiä asioita paremmin ja saa pidettyä vireystilaa yllä mahdollisimman pitkään, kuitenkin niin, ettei kuormita itseään liikaa.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A viittaa häntä koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Vaikka ei ole tietoa tajuttomuudesta tapaturman jälkeen, A:n tajunnantaso on kuitenkin ollut laskenut heti tapaturman jälkeen. A on ollut tapaturman jälkeen niin ”pihalla”, että hänet on jouduttu taluttamaan pukukoppiin, jossa hän on ollut heti unelias ja nukkunut. Bussissa matkalla ottelupaikkakunnalta kotipaikkakunnalle A on nukahdellut useita kertoja ja joukkuetoverit ovat joutuneet pitämään häntä hereillä. Jäähallilta A on edelleen kuljetettu uneliaana ja huonovointisena taksilla yliopistollisen sairaalan päivystykseen, jossa hänet on tutkinut yleislääkäri. A:n ensioireet ilmentävät selvästi Käypä hoito -suosituksessa tarkoitettua tajunnantason laskua.

Yhtiön väite siitä, ettei tapaturmaan liity muistiaukkoa, ei kestä tarkempaa tarkastelua. Muistiaukkoa ei ole arvioitu ensimmäisellä sairaalakäynnillä, kuten Käypä hoito -suosituksen mukaan olisi tullut tehdä. Arvioinnin puuttuminen ei kuitenkaan ole A:n vaan häntä tutkineen lääkärin syy, eikä sitä missään tapauksessa voida käyttää todisteena oireiden puuttumisesta. Muista A:n sairauskertomuksista selviää, että hänellä ei ole minkäänlaisia muistikuvia ottelusta tai toisessa erässä sattuneesta tapaturmasta. Lisäksi tapaturmaa edeltävä muistiaukko on jopa kahden kuukauden mittainen. Muun muassa aiemmin Sveitsiin suuntautuneesta pelimatkasta A:lla ei ole minkäänlaisia muistikuvia. Onnettomuudesta eteenpäin muistikuvat ovat epävarmoja ainakin jouluun saakka, eli runsaan kuukauden ajan. Vakuutusyhtiön väitteen, jonka mukaan tapaturman jälkeistä muistiaukkoa ei olisi ollut, tueksi ei ole minkäänlaista näyttöä. Sen sijaan muistiaukko on muutama kuukausi myöhemmin tehdyssä arvioinnissa luotettavasti todettu.

Normaalit kuvantamislöydökset pään magneettitutkimuksessa eivät sulje pois lievän aivovamman mahdollisuutta, vaan ovat sille tyypillinen löydös. Magneettitutkimus on hyvin rajallinen keino aivovammalöydösten osoittamisessa, sillä pienialaiset vauriot voivat jäädä kuvantamismenetelmän erotuskyvyn ulkopuolelle. A:n oirehdinnan pitkittyessä ja vaikeutuessa alkuperäinen diagnoosi aivotärähdyksestä vaihtuu maaliskuussa diffuusiksi aivovammaksi, jonka todentaminen tehdyin magneettikuvantamismenetelmin on epävarmaa. Diagnoosin teki neurologian erikoislääkäri. A:ta ovat sittemmin tutkineet neurologian erikoislääkäreiden lisäksi neuropsykologi sekä yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan moniammatillinen työryhmä, jonka tekemä arvio on pitänyt sisällään neurologin tutkimuksen, kuntoutusohjaajan tapaamisen, neuropsykologin tutkimuksen, erilaisia kuvantamismenetelmiä sekä yhteisen palautekeskustelun. A:n on arvioitu saaneen tapaturman seurauksena lievän aivovamman, josta aiheutuu haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta. A:lle on myönnetty tapaturmaeläke viideksi vuodeksi, minkä lisäksi tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on päätöksessään 7.4.2021, katsonut, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Saatujen tietojen mukaan A makasi 10.11.2016 tapahtuneen kaatumisen jälkeen hetken jäällä, josta hänet talutettiin joukkueen pukukoppiin. Tapahtuman jälkeen ei ollut tajuttomuutta, mutta uneliaisuutta esiintyi. A sai vastustajajoukkueen lääkäriltä matkustusluvan ja palasi joukkueen mukana oman joukkueensa jäähallille, josta hän siirtyi uneliaisuuden ja huonovointisuuden vuoksi heti yksin taksilla yliopistolliseen sairaalaan. Sairauskertomustietojen 11.11.2016 mukaan A:n yleistila oli tutkittaessa hyvä, hän oli orientoitunut ja puhe oli selvää. Kliinisissä tutkimuksissa ei todettu poikkeavuuksia. Niskassa todettiin kipua, etenkin kallonpohjassa lihasten kiinnityskohdassa. Pään kiertoliikkeissä ja sivutaivutuksissa aiheutui kipua niska-hartiaseudun lihaksistoon. Pään kuvantamista ei katsottu tarpeelliseksi. A otettiin kommootioseurantaan ja kotiutettiin seuraavana aamuna. Tapahtumadiagnoosiksi merkittiin S06.0, aivotärähdys. Oireiden jatkuttua tehtiin pään magneettikuvaus 14.11.2016. Se, kuten myös kaularangan magneettitutkimus lausuttiin normaaliksi. Lääkäri arvioi 8.12.2016, että kyseessä on lievä tai keskivaikea aivovamma ja niskan retkahdusvamma. Arvio aivovammasta perustui tietoihin, että A:lla oli hajanaisia muistikuvia tapahtumista useiden päivien ajalta, sekä alun sekavuuteen ja nukahteluun. Ensimmäiset neuropsykologiset tutkimukset tehtiin noin kolme kuukautta tapaturman jälkeen. Neuropsykologisen tutkimuslausunnon 27.2.2017 yhteenvedon mukaisesti A:lla todettiin tapaturmasta alkaen aivovammalle tyypillinen neuropsykologinen oireisto. Tapaturman jälkeisen muistiaukon lausutaan kestäneen 6 viikkoa ja tapaturmaa edeltävän muistiaukon 1,5–2 viikkoa.

Yhtiö katsoo, ettei A:n aivovamma ole alkuvaiheen luokitukseltaan täyttänyt aivovammojen Käypä hoito -suosituksessa kuvattuja lievän aivovamman kriteerejä. Kyseessä on ollut aivotärähdys, josta toivutaan tyypillisesti kahden viikon kuluessa ja josta ei jää pysyvää haittaa. A:n pitkittyneet oireet eivät yhtiön kannan mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan 10.11.2016, eikä pysyvää haittaa siten voida korvata.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisävastineen. Yhtiö viittaa asiantuntijalausunnon tekstiin, jossa todetaan, että on epäselvää, onko päivystyksessä tapaturman jälkeen tutkittu mahdollista muistiaukkoa, koska siitä ei ole mainintaa päivystysmerkinnöissä. Yhtiö toteaa, että vaikka muistin tutkimisesta ei ole erillistä merkintää, on hoitava lääkäri kuitenkin kirjannut päivystysmerkinnän suunnitelmaan, ettei pään kuvantaminen ole tarpeellista, koska neurologisia oireita ei todeta. Myös muistin ongelmat ovat neurologisia oireita, joten vakuutusyhtiö pitää todennäköisenä, ettei muistin toiminnoissa olisi päivystyksessä todettu ongelmia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.11.2016–13.1.2021.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 11.11.0216 mukaan A on jääkiekkoilija, joka on edellisenä iltana 20–21 aikoihin loukannut pelissä päätään. A on törmännyt vastustajan pelaajan kanssa ja kaatunut, jolloin oman joukkueen pelaajan jalka on osunut A:ta vasemmalle ohimoon. Kypärä on ollut päätä suojaamassa. A ei ole ollut tapaturman jälkeen tajuton. Heti tapahtuneen jälkeen on tuntunut niskassa kipua, mikä on kuitenkin myöhemmin helpottanut. Kipu on alkanut myöhemmin uudelleen. A:lla on ollut myös lievää huimausta, päänsärkyä ja uneliaisuutta. Pahoinvointia tai oksentelua ei ole ollut. Tutkittaessa A:n yleistila on ollut hyvä, hän on ollut orientoitunut ja hänen puheensa on ollut selvää. Kliinisen neurologisen tutkimuksen löydökset ovat olleet normaalit. Niskassa on todettu tunnustellen kipua etenkin kallonpohjassa lihasten kiinnityskohdassa. Pään liikkeet ovat olleet kauttaaltaan normaalit, kiertoliikkeissä ja sivutaivutuksissa on tullut kipua niska-hartiaseudun lihaksistoon. Lääkärin on arvioinut, ettei pään kuvantaminen ole tarpeellista, koska neurologisia oireita ei ole ollut. A on otettu aamuun saakka kommootioseurantaan ja kotiutettu, kun vointi on kohentunut seurannassa. Niskakipua on ollut edelleen ja A on saanut Sirdalud-reseptin.

Kaularangan magneettitutkimusta 14.11.2016 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Pään magneettitutkimusta 14.11.2016 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa ei ole todettu vuotoja, ruhjeita tai DAI-muutoksia eikä myöskään vanhempia tapaturmaisiksi sopivia löydöksiä.

Neurologian erikoislääkärin sairauskertomustekstin 11.12.2016 mukaan A on ollut 8.12.2016 arviokäynnillä aivovamman ja niskan retkahdusvamman pitkittyneen jälkitilaoireiston johdosta. A:lla on aiemmin ollut jääkiekossa kuusi pää-niskavammaa, joista A on toipunut täysin oireettomaksi. Edellinen on ollut 1,5 vuotta aikaisemmin. Tapaturman 10.11.2016 jälkeen ei ole varmaa tietoa tajuttomuudesta. A:lla on ollut vain hajanaisia muistikuvia tapahtumista jopa usean päivän ajalta, ja alussa on ilmennyt sekavuutta. A:lla on ollut tapaturman jälkeen kovaa lapojen väliin säteilevää niskakipua, ja hän on kokenut olonsa erittäin väsyneeksi ja nukahdellut pukukopissa. Pään ja kaularangan magneettitutkimukset ja myöhemmin tehty kaularangan taivutuskuvaus ovat olleet löydöksiltään normaalit. A on alusta saakka kärsinyt mittavasta oireistosta, johon on liittynyt väsymystä, muistin epävarmuutta, ääni- ja meluherkkyyttä, valoherkkyyttä, näköhäiriöitä, tarkennusvaikeuksia, sumuista oloa, sekavaa oloa, ärtyvyyttä, mielialan vaihtelua, keskittymisvaikeuksia, niskakipua, päänsärkyä, tasapainohäiriöitä ja huimausta. Oireilu on 8.12.2016 jatkunut edelleen. Toipuminen ei ole edennyt ja A on kärsinyt kovasta päänsärystä eikä ole kestänyt fyysistä rasitusta lainkaan. Jo portaissa kävelystä on tullut kova paineen tunne päähän. Neurologi on arvioinut, että A on tapaturmassa 10.11.2016 saanut lievän tai keskivaikean aivovamman sekä niskan retkahdusvamman. A:n on arvioitu olevan työkyvytön jääkiekkoilijan työhön 31.1.2017 saakka. Neurologi on pitänyt ennustetta hyvänä ja arvioinut, että A toipuu muutaman viikon – muutaman kuukauden kuluessa täysin oireettomaksi. A:lle on suositeltu OMT-fysioterapiaa ja aloitettu päänsäryn estolääkkeeksi ja lihaksia rentouttamaan Klotriptyl mite -lääke.

Neuropsykologisen tutkimuslausunnon 27.2.2017 mukaan A:lle on tehty 10.2.2017 ja 14.2.2017 neuropsykologinen tutkimus, johon liittyen on A:n itsensä lisäksi haastateltu hänen puolisoaan, vanhempiaan ja valmentajaansa. Lausunnon esitietojen mukaan A on saanut aiemmin peleissä ainakin kuusi aivotärähdystä. Kaudella 2011–2012 15-vuotiaana A on kertonut olleensa iskun jälkeen muutaman päivän sekava, mutta toipunut sitten hyvin. Vuodenvaihteessa 2012–2013 A on taklattu Kanadassa laitaa vasten. A ei muista koko matkaa, muistiaukkoa on ollut ainakin kaksi viikkoa ja seurannut kevätkin on hämärän peitossa. Kyseisen tapaturman ja helmikuussa 2013 saadun, päähän kohdistuneen iskun jälkeen A on ollut tauolla 11 kuukautta oireilun vuoksi. Uusi pään tapaturma on sattunut joulukuussa 2013, minkä jälkeen on ollut kolmen kuukauden pelitauko. A on ollut melu- ja valoherkkä ja hänellä on ollut niskakipua ja päänsärkyä. Huhtikuussa 2014 on nuorten MM-kisoissa tapahtunut uusi taklaus ja ilmeisesti tajuttomuus, eikä A muista kevättä 2014 kunnolla. Huhtikuussa 2015 A on saanut maajoukkueturnauspelissä päähän iskun, jonka jälkeen hän on kokenut olevansa kunnolla pelikuntoinen vasta kesällä ja syksyllä 2016. Neuropsykologin haastattelussa A on kertonut kärsineensä tapaturman 10.11.2016 jälkeen laajasta neuropsykologisesta oireistosta. A:n haastattelun perusteella on arvioitu, että tapaturmaan liittyvä muistiaukko on viikkojen, jopa yli kuuden viikon mittainen. A:n puoliso ja vanhemmat ovat kertoneet A:n olleen tapaturman jälkeen ärtyisämpi ja kärsimättömämpi, ja kärsineen väsymyksestä ja päänsärystä. A:n lähimuisti on ollut huono, hän ei ole pystynyt keskittymään, hänen toimintansa on ollut hidastunutta ja asioiden aloittaminen vaikeaa ja lisäksi on ilmennyt ahdistus- tai paniikkihäiriöoiretta. Valmentaja on kertonut, että A oli tapaturman jälkeen pukukopissa poissaoleva, väsynyt ja nukahteli kesken lauseen useita kertoja. Puheessa ja toiminnassa näkyi uneliaisuus ja rauhallisuus. Bussimatkalla A nukahteli edelleen. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on tullut esille vahva-asteisena näyttäytyvä neuropsykologinen oireisto, jossa keskeisenä ovat olleet vahva-asteiset vireyden säätelyn vaikeudet. Lisäksi on todettu työmuistin vahvaa kaventumaa, prosessoinnin hidastuneisuutta ja työmuistin ylikuormittumista. Suoriutumisessa on tullut esiin jonkin verran juuttumista ja ongelmanratkaisun sujumattomuutta ja uuden oppimisessa ja muistamisessa vahva pitkäkestoisen tallentamisen häiriö tuoreen vamman jälkitilaan ja pitkään tapaturman jälkeiseen muistiaukkoon sopien. Lisäksi on todettu aivovammalle tyypillisiä kommunikaation muutoksia, visuaalisessa suunnittelussa kokonaisuuden hahmottamisen vaikeutta ja tunne-elämässä vahvaa orgaanista latistuneisuutta, ärtyvyyttä ja tunne-elämän vaihtelua. A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta ja neuropsykologi on arvioinut, että A on oireiston vuoksi selkeästi työkyvytön jääkiekkoilijan ammattiinsa.

Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 12.12.2017 mukaan A on tullut tapaturmavakuutusyhtiön lähetteellä ja maksusitoumuksella tutkimuksiin tapaturman 10.11.2016 vuoksi. Yhtiö on erityisesti pyytänyt selvittämään, onko A:lle aiheutunut tapaturmasta aivovammaa, mikä sen mahdollinen vaikeusaste on, ja miten vamma vaikuttaa A:n opiskelu- ja työkykyyn jatkossa. Lisäksi on pyydetty mahdollisia kuntoutussuosituksia. Tutkimuskokonaisuus on sisältänyt neurologin tutkimuksen, kuntoutusohjaajan tapaamisen, neuropsykologin tutkimuksen, aivojen 3 Teslan magneettikuvauksen ja diffuusiotensorikuvauksen kokeellisena menetelmänä sekä yhteisen palaute- ja suunnitelmaneuvottelun A:n ja hänen äitinsä kanssa. Aivovammapoliklinikalla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa neurologinen status on ollut normaali ja 5.12.2017 tehdyt kuvantamistutkimukset samoin löydöksiltään normaalit. Neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa 12.12.2017 on todettu kohentumista helmikuussa 2017 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Tutkimuksessa on todettu toiminnan aaltoilua. Muistitehtävien suorittaminen on edelleen vaatinut ponnistelua ja osassa tuloksia on todettu heikentymistä. Esiin on tullut väsyvyyttä ja keskittymisvaikeuksia ja oppiminen on ollut tehotonta. A:lla on kuitenkin ollut paljon hyvää suoriutumista. Ongelmanratkaisukyky, päättely ja näönvaraiset toiminnot ovat olleet normaalilla tasolla, mutta eivät ole vielä yltäneet todennäköiseen primaaritasoon. A:lle on suositeltu ammatillisen kuntoutuksen käynnistämistä. Neurologin arvion mukaan A tarvitsee todennäköisesti uudelleenkoulutuksen uuteen ammattiin. Lisäksi on suositeltu neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista ja aivovamman seurantaa A:n asuinpaikkakunnan yliopistosairaalan aivovammapoliklinikalla. Klotriptyl mite -lääke on määrätty säännölliseen käyttöön.

Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 16.1.2020 mukaan A on ollut vastaanotolla kuntoutussuunnitelman laatimisen ja vamman seurannan vuoksi. A on aloittanut ammattikorkeakoulussa tradenomiopinnot monimuoto-opiskeluna syksyllä 2019. Lisäksi A on aloittanut työn 16-vuotiaiden junioripelaajien jääkiekkovalmentajana. Neuropsykologisista oireista keskittymiskyvyn herpaantuminen, kuormituksesta ärtyminen, päänsärky ja täydellinen uupuminen ovat lievittyneet. Päänsärkyjä A:lla on ollut edelleen viikoittain ja väsyvyys on ollut keskeinen haitta. Opiskellessa A on pystynyt työskentelemään yhtäjaksoisesti yhden tunnin, minkä jälkeen ajatus on alkanut herkästi karata, ja mikäli A ei ole tauottanut työskentelyä, hän ei ole voinut enää saman päivän aikana palata kouluasioiden pariin. Fyysisen rasituksen sietokyvyn A on kokenut alentuneeksi. Univaikeuksia ei ole ollut ja mielialansa A on kokenut hyväksi. Sosiaaliset tilanteet ovat edelleen olleet erityisen kuormittavia ja häiriöherkkyyttä on myös edelleen ilmennyt. A on kokenut oppineensa neuropsykologisen kuntoutuksen myötä säätelemään rasituksen ja levon yhtälöä. Neuropsykologista kuntoutusta on suositeltu edelleen jatkettavaksi ainakin koulutuksen ajan. Pysyvän haitan osalta neurologi on arvioinut, että A:lle on jäänyt tapaturman 10.11.2016 seurauksena saadusta lievästä aivovammasta huomattava jäännöstilaoireisto, jota vasta haittaluokka 5, ja suositellut, että vakuutusyhtiö tekee pysyvän haitan arvion.

Neurologin E-lausunnon 13.1.2021 mukaan A:lla on lievään aivovamman jälkitilaan sopiva oirekuva: toistuvat päänsärkyoireet, univaikeudet, väsyvyys ja rasituksen sietokyvyn heikentyminen, ääni- ja valoherkkyys, kognitiiviset oireet ja lievät psykiatriset oireet (ärtyisyys, masennus- ja ahdistusoireet). Arvio haittaluokasta on 4–5.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A:lle 10.11.2016 sattunut tapaturma on ollut korkeaenerginen. Tapaturman jälkeistä tajuttomuutta ei ole osoitettavissa. Ensimmäisessä tapaturman jälkeen laaditussa tekstissä mainitaan huonovointisuudesta ja uneliaisuudesta. A:ta ei ilmeisesti kuitenkaan ole päivystyksessä haastateltu tapaturman jälkeisen muistiaukon suhteen, koska siitä ei ole minkäänlaista mainintaa päivystäjän laatimassa sairauskertomustekstissä. Jos potilasta on haastateltu muistiaukon osalta, tästä on oletettavasti maininta sairauskertomustekstissä. Usein sairauskertomusmerkinnät aivovamman suhteen jäävät hyvin puutteellisiksi. Tampereen yliopistollisen sairaalan ensiavussa vuosina 2010–2012 tehdyssä tutkimuksessa selvisi, että 35 %:ssa tapauksista sairauskertomuksista puuttui merkintä GCS-pisteistä, 46 %:ssa tapauksista ei ollut mainintaa tajuttomuudesta tai sen kestosta ja 47 %:ssa tapauksista ei ollut kirjausta muistiaukosta.

Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovamma luokitellaan lieväksi, jos GCS-pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (tapaturman jälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa.

Marinkovic pitää primääritilanne ja kliiniset parametrit huomioiden uskottavana, että A:n aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan ollut lievä. A:lle tehdyissä pään ja kaularangan magneettitutkimuksissa ei ole todettu poikkeavaa. Lievän aivovamman saaneilla ei tyypillisimmin olekaan pään magneettikuvantamislöydöksiä, tai kuvantamislöydös on korkeintaan pieni. Lievä diffuusi aksonaalinen vaurio, joka ei ole nähtävissä konventionaalisella kuvantamismenetelmällä (3T-MRI), on tyypillisimmin ennusteeltaan hyvä, ja tyypillisimmin potilas toipuu siitä nopeasti. Kuitenkin joskus käy niin, että toipuminen pitkittyy. Usein mukana on näissä tapauksissa niskan venähdysvamman tyyppisiä oireita, jotka myötävaikuttavat myös toipumiseen lievästä aivovammasta.

Pysyvän haitan osalta Marinkovic viittaa haittaluokituksen aivoja koskevaan kohtaan. Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievän tai keskivaikeaan aivovammaan ja vammautuneella todetaan lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Toipuminen lievästä aivovammasta on harvoin pitkittynyt prosessi. Tyypillinen lievän aivovamman saanut potilas palaa lievän aivovamman jälkeen töihin nopeasti ja ongelmitta ja toipumisennuste on erinomainen. Joskus kuitenkin käy niin, että toimintakyky on pidemmän ajan, erittäin harvoin jopa pysyvästi, lievän aivovamman jälkeen huonontunut, neuropsykologinen profiili on poikkeava ja vaikea-asteinen väsyvyys vaikeuttaa merkittävissä määrin potilaan arjessa pärjäämistä ja yleistä suoriutumista. Ei voida varmuudella määrittää, miltä osin kyseiset haasteet johtuvat juuri lievästä aivovammasta. Kuitenkin tiedetään, että mukana oleva niskan venähdysvamma voi vaikuttaa toipumisennusteen, ja että lievän aivovamman myötävaikutusta kliiniseen kokonaisuuteen ei täysin poissulkea.

A:n osalta Marinkovic pitää ongelmallisena neuropsykologin lausunnossa 27.2.2017 todettua, jonka mukaan A:n oireisto kokonaisuudessaan hyvin tyypillisesti kuvautuu sekundaarisena traumaattiselle aivovammalle. Oireiston kuvauksessa käytetään myös varsin voimakkaita sanoja. Marinkovic katsoo, ettei tyypillinen neuropsykologinen suoritusprofiili lievän aivovamman jälkeen vastaa kyseisessä lausunnossa kuvattua oireistoa. Neuropsykologisen tutkimuksen perusteella ei voida spesifisti ottaa kantaa todetun neurokognitiivisen poikkeaman syyhyn. Kuitenkin kontrollitutkimuksessa 12.12.2017 on todettu, paitsi edelleen merkittäviä poikkeavuuksia neurokognitiivisessa suorituksessa, myös paljon hyvää. Syntyy vaikutelma, että toipuminen on kyseisenä ajankohtana jo jossakin määrin saavutettu. A on pystynyt palaamaan neuropsykologisen kuntoutuksen turvin ja osallistumaan arjen toimintoon ja perheensä elämään. Marinkovic katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturmassa 10.11.2016 aiheutuneen lievän aivovamman seurauksena lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 4.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 10.11.2016 seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. 

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 6.2.2016–5.2.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.7.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1–20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella. Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.

Ehtojen kohdan 2.3.1 (Tapaturman aiheuttama ohimenevä haitta) mukaan ohimenevän haitan korvausta maksetaan, jos tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi eikä vamma ole parantunut eikä sen aiheuttama haitta-aste ole vielä muodostunut pysyväksi. Ohimenevän haitan korvauksen laskuperusteina käytetään tapaturmavakuutuksessa olevaa pysyvän haitan vakuutusmäärää, vammasta aiheutuvaa lääketieteellistä haitta-astetta sekä lääkärin määrittelemään ohimenevän haitan aikaa suhteutettuna vuositasolle (xx pv/360). Maksettava korvaus määritellylle ajanjaksolle on kymmenen prosenttia edellä mainittujen tekijöiden tulosta. (…)

Ehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta. Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Asian arviointi

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittäminen tapahtuu vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokituksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitan arvioinnissa tulee käyttää sitä tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, joka on ollut voimassa tapaturman sattuessa. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annettu valtioneuvoston asetus 768/2015.

Haittaluokka-asetuksen aivoja koskevan kohdan mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin tapaturman jälkeinen muistiaukko (PTA)
3. Vähäinen vamman aiheuttaja kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 10.11.2016 kaatunut jääkiekkopelissä törmättyään vastapuolen pelaajaan. Kaatuessa oman joukkueen pelaajan polvi on osunut A:ta päähän ja A:n niska on retkahtanut. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajuttomuutta, mutta A:n kuvataan olleen tapaturman jälkeen unelias ja kärsineen päänsärystä, uneliaisuudesta ja lievästä huimauksesta. A siirtyi kotipaikkakunnalle paluun jälkeen taksilla yliopistollisen sairaalan päivystykseen, jossa Vakuutuslautakunnalle toimitetun sairauskertomuksen mukaan tehtiin neurologinen statustutkimus, joka oli löydöksiltään normaali. Päivystyksen sairauskertomusteksteissä ei ole mainintaan GCS-pistemäärän arvioinnista eikä muistiaukkoa (PTA) koskevasta kyselystä. Pään kuvantamistutkimuksen ei arvioitu neurologisten oireiden puuttuessa olevan tarpeen. Pään magneettitutkimus on tehty 14.11.2016 ja se on ollut löydöksiltään normaali.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapaturma 10.11.2016 on ollut voimakkuudeltaan korkeaenerginen. Tapaturmamekanismin voimakkuus, A:n tapaturman jälkeisistä oireista esitetyt kuvaukset, tutkimuslöydökset ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan lievä. Tapaturman jälkeistä muistiaukkoa ei ilmeisesti ole selvitetty päivystyksessä 11.11.2016, mutta se kuvataan neurologin vastaanottokäyntiä 8.12.2016 koskevassa sairauskertomustekstissä.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on jäänyt aivovamman jälkitilana päänsärkytaipumus sekä neuropsykologinen oireisto, jossa keskeinen haitta on väsyvyys. Lisäksi ilmenee häiriöherkkyyttä ja kuormitusta sosiaalisten tilanteiden yhteydessä, ja A:n fyysisen rasituksen sietokyky on alentunut. Lautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja arvioi, että tila on muodostunut pysyväksi 16.1.2020 mennessä. Esitetyn selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja asettuu tätä koskevan asteikon yläosaan. Ottaen huomioon A:lle aivovamman jälkitilana jääneet oireet, A:n hoitavan lääkärin haittaluokka-arvion sekä tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan asiassa 7.4.2021 antaman päätöksen perusteluineen Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta vastaa haittaluokkaa 5, ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan pysyvän haitan tämän mukaisesti.

Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan ohimenevän haitan korvausta, jos tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi eikä vamma ole parantunut eikä sen aiheuttama haitta-aste ole vielä muodostunut pysyväksi. Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä ei ole ollut kysymys ohimenevän haitan korvauksesta. A voi halutessaan esittää ohimenevää haittaa koskevan korvaushakemuksen vakuutusyhtiölle.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle haittaluokkaa 5 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine  

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia