Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1978) on vakuutettuna vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairauden aiheuttamia hoito- ja tutkimuskuluja. Asiakkaan oikea polvi kipeytyi helmikuussa 2020, ja asiakas hakeutui oireiden jatkuessa lääkäriin kesällä 2020. Omatoimisesta kuntoutuksesta huolimatta asiakkaan oikean polven oireet pahenivat keväällä 2021. Asiakkaalle heinäkuussa 2020 ja 2021 tehdyissä magneettitutkimuksessa havaittiin kierukan repeämä ja nivelrappeumaa. Asiakkaalle suositeltiin kierukka- ja rustovaurioiden korjausta tähystystoimenpiteellä. Asiakas haki 11.6.2021 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta kyseiseen toimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta. 2.7.2021 annetun päätöksen sekä 13.9.2021 annetun uudelleenkäsittelypäätöksen perusteluissa vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle ehdotetun oikean polven nivelkierukan osapoisto sekä nivelruston muovaaminen eivät ole nykyisen lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella vaikuttavaa nivelrikon ja nivelkierukan rappeuman hoitoa. Ensisijainen hoitomuoto on konservatiivinen. Vakuutusyhtiö katsoi, että näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava, lääketieteellisesti välttämätön toimenpide.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan kaksi eri ortopedia on todennut, että polven leikkaus olisi paras vaihtoehto oireiden hoitoon. Asiakas on yrittänyt jumpata polveaan vuoden ajan ja ortopedin mukaan polvi olisi jo parantunut, jos se olisi fysikaalisella hoidolla parannettava. Näin ollen ortopedi katsoi, ettei fysikaalinen hoito ollut enää oikea vaihtoehto polven oireiden hoitoon. Asiakkaan mukaan hänen vaivansa on pahentunut vuoden aikana niin paljon, että kipu on päivittäistä, eikä hän pysty seisomaan pitkiä aikoja. Asiakas tuo valituksessaan esiin, että vakuutusyhtiö vetoaa lausunnossaan nivelrikkoon, vaikka suurempi ongelma on polven nivelkierukka, joka kahden ortopedin mukaan saataisiin korjattua leikkauksella.
Vakuutusyhtiö pysyy kannassaan ja viittaa 2.7.2021 annettuun päätökseen sekä 13.9.2021 annettuun uudelleenkäsittelypäätökseen, eikä näe aihetta muuttaa aikaisempia päätöksiään. Yhtiön antamien päätösten mukaan asiakkaalle ehdotettu oikean polven nivelkierukan osapoisto sekä nivelruston muovaaminen eivät ole Käypä hoito -suosituksen mukaan (vuodelta 2018) vaikuttavaa polvinivelrikon hoitoa. Nivelkierukoiden rappeumamuutosten hoitaminen sekä tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus eivät näytä lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella vaikuttavan potilaiden kipuoireeseen tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toteaa myös, että 2.8.2021 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa päädiagnoosiksi on esitetty traumaattinen mediaalinen kierukkarepeämä ja traumaattinen oikean polven rustovaurio. Yhtiön saamien lääketieteellisten selvitysten ja asiakkaan oman ilmoituksen perusteella kyseessä ei kuitenkaan ole ollut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta aiheutunut oikean polven kipeytyminen tai oireilu, eivätkä myöskään asiakkaan oikeaan polven kohdistetut tutkimukset ja niissä todetut löydökset puolla oireiden traumaperäisyyttä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Kivioja toteaa, että 30.6.2020 tehdyssä röntgentutkimuksessa asiakkaan oikean polven sisempi nivelalue näytti hieman painuvan. Kiviojan mukaan 10.7.2020 kirjoitetun magneettitutkimuslähetteen mukaan asiakkaan oikeassa polvessa on ollut kipua ilman traumaa sisäsivupainotteisesti ja oire on pikkuhiljaa lisääntymässä. Röntgenkuvassa on havaittu aavistuksen madaltumista sisänivelraossa.
Kiviojan mukaan 15.7.2020 tehdyssä MRI-kuvauksessa on havaittu paikallinen sääriluu-reisiluunivelen rustovaurio sääriluun ulkopinnalla ja sisänivelkierukan takasarven ja runko-osan alueella pääosin kierukan sisäinen vaurio. Polvitaivelihaksessa todettiin osittaisen repeämän jälkitila. Polvilumpion sisäsivulla todettiin paikallinen rustovaurio.
Kivioja toteaa, että 16.7.2020 olleen puhelinvastaanoton mukaan asiakkaan polvi on oireillut yli puoli vuotta ja oireilu jatkuu, eikä se kestä pidempikestoista aerobista harjoittelua. Puhelinvastaanotolla on todettu, että huolellisen konservatiivisen hoidon jälkeen voidaan harkita operatiivista hoitoa, sisäkierukan puhdistusta ja rustovaurioiden käsittelyä, koska polvessa ei ole vielä mitään yleistä kulumalöydöstä.
Kiviojan toteaa, että 23.7.2021 saadun tiedon mukaan polven tilanne on mennyt pahempaan suuntaan fysikaalisesta hoidosta huolimatta ja asiakkaan oikeassa polvessa on ollut lukko-oireita ja asiakkaalle on tullut painoa lisää. Diagnoosiksi on asetettu M23.2 (Vanhan repeytymän tai muun vamman aiheuttama nivelkierukan vika).
Kivioja toteaa, että asiakkaalle 27.7.2021 tehdyssä oikean polven magneettitutkimuksessa sisäkierukan takasarvessa on ollut pääosin vaakasuuntainen alapinnalle avautuva repeämä ja runko-osan tasolla 17 mm rykelmä parameniskeaalisia (kierukan vieressä sijaitsevia) kystia. Polven sisäsivun rustopinnat ovat olleet siistit, sääriluun ulomman nivelnastan nivelpinnalla on ollut 8x10 mm rustovaurio. Polvilumpion sisäsivulla on todettu noin 11 mm levyinen rustovaurio. Asiakkaalle on ehdotettu kierukka- ja rustovaurioiden operatiivista hoitoa.
Kiviojan lausunnon mukaan nivelkierukan vaurio voi syntyä kahdella tavalla, joista molemmista käytetään sanamuotoa repeämä. Vaurio voi olla tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tässä tapauksessa asiakkaalle ei ole kuvattu tapahtuneen tapaturmaa.
Kivoja toteaa, että asiakkaalla on oikeassa polvessa nivelrikko, joka ilmenee erityisesti kahden kohdan rustovauriona, sääriluun ulommalla nivelnastalla ja polvilumpion nivelpinnan sisemmällä reunalla. Asiakkaalle on tehty vuoden välein kaksi magneettitutkimusta. Kyseisten tutkimusten lausuntojen perusteella Kivioja toteaa, että muutos ei näyttäisi olevan edennyt kovin nopeasti. Sisemmässä nivelkierukassa on todettu vaakasuoravoittoinen repeämä, joka yleisen käsityksen mukaan on rappeumaperäinen.
Asiakkaalle ehdotetun toimenpiteen osalta Kivioja viittaa Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan nykyisen tutkimusnäytön perusteella tähystys ei kuitenkaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Kaksoissokkoutetun suomalaistutkimuksen mukaan polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyksessä tehtävä osapoisto ei edistä toipumista potilailla, joilla nivelrikko ei ole vielä kehittynyt. Rustonalaiseen luuhun kohdistuvan toimenpiteen (poraus tai puhdistus) tehosta ei ole vertailevaa tutkimusnäyttöä. Asiakkaalle suunnitellut toimenpiteet eivät näin ollen ole Suomessa vallitsevan suositellun hoitokäytännön mukaisia.
Kivoja viittaa vielä Käypä hoito -suositukseen ja suosituksen kohtaan anamnestiset oireet, jossa mainitaan nivelkipu, niveljäykkyys, ja suoritusrajoitteet, mutta ei mainita erikseen lukkiutumisoireesta. Tässä tapauksessa asiakkaalla on kuvattu lukkiutumisoire, mutta toisaalta nivelkierukan vaakasuoraan repeämään ei tyypillisesti liity nivelpintojen väliin välillä kääntyvää lukkiutumisoiretta aiheuttavaa kierukkaläppää.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) ehtokohdan 6.1.4 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että sairauden tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle suunnitellun oikean polven toimenpiteen kulut.
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINE viittaa Vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön (esimerkiksi FINE-036204, FINE-040818 ja FINE-042233) ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.
Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan oikeassa polvessa todettiin magneettitutkimuksissa kierukan repeämä ja nivelrappeumaa. Kyse on polvinivelen rakenteiden yleiseen rappeumakehitykseen ja polven luonnolliseen ikääntymiseen liittyvistä muutoksista. Mainittujen rappeumaperäisten vaurioiden hoitamiseksi asiakkaalle suunniteltiin tehtäväksi oikean polven tähystyskirurginen toimenpide ja sen yhteydessä polven nivelkierukan osapoisto sekä nivelruston muovaus. Asiakirjoista ilmenevän selvityksen mukaan asiakas on pyrkinyt kuntouttamaan polvea omatoimisesti liikuntaharrastuksilla, mutta fysioterapeutin ohjaamaa kuntoutusta ei ole toteutettu.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.
Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon osalta Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurginen osapoisto on vaikuttavaa hoitoa tiettyjen, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla. Toisten tutkimusten mukaan vaikuttavuuden selvittämiseksi tarvitaan edelleen lisätutkimuksia. Ennen toimenpidettä toteutettu tehostetun konservatiivisen hoidon jakso saattaa kuitenkin vähentää leikkaustarvetta huomattavasti.
FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat sen sijaan keskenään ristiriitaisia. Vaikka kierukkarepeämän tähystyksessä tehtävä osapoisto on joissain tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi hoidoksi joidenkin, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla, tähystyksellinen kirurgia ei ole degeneratiivisen kierukkarepeämän ensisijainen hoitomuoto. Leikkaukseen nähden ensisijaista on liikuntaharjoittelu ja muu konservatiivinen hoito. Asiakkaan kohdalla ei ole toteutettu fysioterapiaa, joka olisi ensisijainen hoitomuoto.
FINEn käytössä olevan selvityksen sekä Käypä hoito -suosituksessa mainitun perusteella FINE katsoo, ettei asiakkaalle suunniteltu polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa asiakkaalla todettujen rappeumaperäisten rustovaurioiden ja nivelkierukkarepeämän hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito.
FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä