Haku

FINE-042332

Tulosta

Asianumero: FINE-042332 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 20.06.2022

Kiertäjäkalvosimen vaurio. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tuliko olkapään leikkaushoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1959) liukastui pihassaan 1.12.2019. Vakuutusyhtiölle 17.2.2020 tekemässään vahinkoilmoituksessa asiakas kertoo, että hän otti liukastuessaan kädellä vastaan ja satutti vasemman ranteensa. Asiakkaan oikea olkapää oli revähtänyt vesijumpassa aiemmin, mutta kipeytyi tapaturman jälkeen pahemmin. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman käden värttinäluun murtuma ja vakuutusyhtiö korvasi siihen liittyviä hoitokuluja asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakas hakeutui 13.1.2020 lääkäriin oikean olkapään oireilun vuoksi. Olkapään magneettitutkimuksessa 18.3.2020 todettiin oikean olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. Asiakas haki 29.5.2020 päivätyllä E-lausunnolla vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta oikean olkapään toimenpiteeseen (cuffrekonstruktio).

Vakuutusyhtiö ei myöntänyt asiakkaalle maksusitoumusta. Asiakkaalle 18.6.2020 lähettämässään viestissä yhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan tapaturmana ei korvata olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vakuutusyhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja totesi, että olkapään magneettitutkimuksessa 18.3.2020 ei todettu tapaturmaisia muutoksia. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle oli aiheutunut tapaturmassa oikean olkapään venähdys, joka on parantunut jo vuoden 2019 puolella.

Asiakas vaati asian uudelleenkäsittelyä. 28.9.2020 päivätyssä uudelleenkäsittelypyynnössä asiakas tarkentaa tapahtumien kulkua ja toteaa, että kaatuminen tapahtui liukkaalla kivetyksellä savusaunan alueella. Asiakas kertoo, että hän astui taaksepäin ja otti vasemmalla kädellä vastaan ja kaatui selälleen siten, että hän löi oikean olkapäänsä ja päänsä kivetykseen. Asiakkaan mukaan hän menetti mahdollisesti hetkeksi myös tajuntansa. Vasemmassa ranteessa todettiin murtuma ja se kipsattiin. Hoitava lääkäri ei kysynyt, oliko asiakkaalle mahdollisesti aiheutunut muita vammoja tapaturman yhteydessä. Asiakas ei myöskään itse siinä tilanteessa ymmärtänyt kertoa, että myös hänen päänsä ja olkapäänsä olivat kipeät. Kun vasen ranne oli kipsattuna, asiakas joutui käyttämään enemmän oikeaa kättään ja oikea olkapää tuli entistä kipeämmäksi. Asiakas kertoo, että hän kävi ranteen vuoksi lääkärissä 9.12.2019, 16.12.2019 ja 7.1.2020 ja mainitsi kaikilla kerroilla myös olkapään kivusta, mutta olkapäätä ei tutkittu. Asiakas hakeutui olkapään kivun vuoksi lääkäriin 13.1.2020 ja olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä. Asiakas katsoi, että oikean olkapään repeämä oli aiheutunut 1.12.2019 sattuneessa tapaturmassa ja vaati, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle suunnitellun leikkauksen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 14.10.2020. Yhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi, että asiakkaan oikean olkapään vaivat eivät johdu 1.12.2019 sattuneesta tapaturmasta, vaan ovat siitä riippumattomia, muun tilan aiheuttama. Myöskään kuvattu vammamekanismi ei yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakkuudeltaan sovi aiheuttamaan kiertäjäkalvosinjänteen repeämistä ilman, että repeämän syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttamassa jännekudosta heikentäneitä rappeutumismuutoksia. Asiakkaan vakuutukseen sisältyvän laajennuksen perusteella yhtiö on kuitenkin korvannut oikean olkapään hoitokuluja neljä kuukautta sen jälkeen, kun tapaturmasta riippumattomat vaivat todettiin. Tapaturmasta riippumattomat vaivat todettiin 13.1.2020, joten korvausta hoitokuluista on suoritettu 13.5.2020 saakka. Tämä jälkeen oikean olkapään vaivat eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia.

Asiakkaan vaatimukset ja Vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiamiehensä välityksellä FINEn ratkaisusuositusta asiassa.

Asiakkaan mukaan kuvattu vammamekanismi on yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan sopiva aiheuttamaan kiertäjäkalvosinjänteen repeämisen. Asiakas myös huomauttaa, että hänellä ei ole ollut aiemmin oireilua olkapäässä. Asiakas vetoaa myös kuvantamistutkimukseen, jonka perusteella olkapäässä ei ole todettu trauma-alueelle kohdentuvia rappeumamuutoksia. Artroosia on todettu AC-nivelessä, mutta löydöksellä ei ole merkitystä asian arvioinnissa, sillä kyseinen nivel paikantuu anatomisesti eri paikkaan. Asiakas tuo valituksessaan esiin myös sen, ettei röntgenlääkäri määritä potilaiden diagnooseja, eikä pelkästään kuvantamistutkimuksen perusteella ole mahdollista erottaa degeneratiivisia löydöksiä tapaturmaisista löydöksistä. Asiakkaan mukaan hänen olkapäässään on esiintynyt kipua heti vahinkotapahtuman jälkeen, mikä osaltaan viittaa traumaperäiseen kiertäjäkalvosimen vaurioon.  

Asiakas katsoo, että hän on luotettavasti osoittanut kaikin käytössään olevin keinoin, että hänen vammansa on syy-yhteydessä 1.12.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiö on vedonnut kielteisessä päätöksessään myös asiakkaan lokakuussa 2019 vesijumpassa tapahtuneeseen olkapään venähdykseen. Asiakkaan mukaan ei voida pitää uskottavana tai todennäköisenä, että vesijumppaliikkeet olisivat aiheuttaneet hänellä myöhemmin todetun kiertäjäkalvosinvaurion. Asiakas vetoaa 21.6.2021 päivättyyn fysiatrian erikoislääkärin lausuntoon, jossa todetaan, että oikean olkapään kiertäjäkalvosinruptuura johtuu asiakkaalle 1.12.2019 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Asiakas vetoaa valituksessaan myös Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VLK 16/12.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut asiassa lisäkirjelmän. Asiakas pitää epäselvänä sitä, miten asiantuntija on päätynyt siihen, ettei asiakkaalle 1.12.2019 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena ole syntynyt olkapään vammaa. Asiakas toteaa, ettei olkapäätä tutkittu vahinkotapahtuman jälkeen. Asiakas kyseenalaistaa myös asiantuntijalausunnossa esitetyn väitteen, että asiakkaalla olisi rappeuman ohella olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma, joka olisi osaltaan syynä kiertäjäkalvosimen repeämälle. Asiakas myös huomauttaa lisäkirjelmässään, ettei asiantuntijalausunnonantaja ole vastannut kaikkiin FINEn esittämiin kysymyksiin. Lisäksi asiakas kiinnittää huomiota siihen, että lausunto perustuu ainoastaan asiakirjoihin, eikä asiantuntijalääkäri ole tutkinut asiakasta henkilökohtaisesti.

Asiakas vaatii korvausta hänelle 12.10.2020 suoritetusta oikean olkanivelen korjausleikkauksesta sekä muista 13.5.2020 jälkeen aiheutuneista oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluista. Lisäksi asiakas vaatii korvausta asiamiehen käytöstä aiheutuneista kustannuksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Yhtiö katsoo edelleen, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi syytä muuttaa. Perustelujan osalta yhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Yhtiön mukaan asiakas ei ole näyttänyt korvausvaatimuksen perusteena olevan oikean olkapään vamman syntyneen tapaturman seurauksena. Yhtiön saamien selvitysten perusteella kyseessä on sairausperäinen oikean olkapään oireilu. Yhtiö toteaa lisäksi, että korvattavat kulut on lueteltu ehdoissa tyhjentävästi. Asiamiehen käyttämisestä aiheutuneet kulut eivät sisälly nyt kyseessä olevaan asiakkaan voimassa olevaan vakuutusturvaan. Näin ollen yhtiö ei korvaa asiamiehen käytöstä aiheutuneita kuluja.

Yhtiö katsoo, että asiaa ei tulisi suosittaa muutettavaksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 1.12.2019 jälkeen asiakkaalla todettiin vasemmassa ranteessa hieman virheasentoa ja värttinäluun kohdalla arkuutta. Röntgentutkimuksessa ilmeni värttinäluun murtuma ja lyhentymä. Asiakkaalle tehtiin paikallispuudutuksessa asennon korjaus ja tuenta kipsilastalla.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalle tehdyssä kontrollikuvauksessa 9.12.2019 murtuneen ranteen asento oli hyväksyttävä ja sormien tunnot olivat kunnossa. Myös 16.12.2019 tehdyssä ortopedin arviossa murtuman asento oli edelleen hyväksyttävä. Asiakkaan kipsi poistettiin ja mobilisaatio käynnistettiin 7.1.2020. Karjalainen toteaa, että kyseisen käynnin hoitokertomuksessa mainittiin, että asiakkaan aiemmin vesijumpassa revähtänyt olkapää oli kipeytynyt, koska asiakas pystyi käyttämään vain oikeaa kättään. Asiakas ohjattiin fysioterapeutille.

Asiakas hakeutui 13.1.2020 yksityisortopedin vastaanotolle. Karjalainen toteaa, että ortopedin arviossa oikeassa olkanivelessä ei ollut liikerajoituksia, mutta loitonnuksessa oli kipukaari. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Ortopedin 14.2.2020 tekemässä arviossa ranteen taivutusvaje oli 20 astetta ja ojennusvaje 25 astetta, kyynärvarren ulkokiertovaje oli 30 astetta oikeaan verrattuna ja kyynärnivelen liike oli hyvä. Tunnustellen ei ollut kipukohtia ja röntgentutkimuksessa murtuman asento oli ennallaan.

Karjalainen toteaa, että käsikirurgin arviossa 10.3.2020 oikean olkanivelen kipukaari oli loitonnuksessa 90-180 asteessa, ranteen ojennus oli vajaa ja sormitoimintojen todettiin olevan kunnossa. Lisäselvitykseksi asiakkaalle tehtiin magneettitutkimukset, joissa todettiin oikean olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. Vasemmassa ranteessa todettiin kolmioruston värttinäluunpuoleinen laaja repeämä. Asiakkaalle tehdyssä hermoratatutkimuksessa ei todettu vaurioita.

Asiakas hakeutui yksityisen ortopedin vastaanotolle 29.5.2020 oikean olkapään oireilun vuoksi. Karjalainen toteaa, että tällöin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen liikerata oli täysi. Ortopedi esitti asiakkaalle jännekiinnitystä. Asiakkaalle tehtiin 12.10.2020 olkanivelen tähystys sekä avarrus. Toimenpiteessä tehtiin hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja sen kiinnitys. Myös ylemmän lapalihaksen jänne kiinnitettiin toimenpiteessä.  

Asiakas kävi 21.6.2021 yksityisfysiatrin vastaanotolla. Karjalainen toteaa, että käynnillä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen loitonnuksessa kipukaari todettiin 90-145 asteessa. Tunnustellessa ei tuntunut arkuutta. Vasemman ranteen taivutus ja ojennus sekä sivuttaiskäännöt olivat kankeat ja vajaat oikeaan verrattuna. Tunnustellen tuntui arkuutta kyynärluun puolella.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle 1.12.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan ei liity oikean olkapään vammaa. Karjalainen viittaa lausunnossaan myös terveyskeskuskäynnin 7.1.2020 tiedoissa olevaan mainintaan, jonka mukaan asiakkaan oikea olkapää on revähtänyt ennen vahinkotapahtumaa vesijumpassa. Asiakkaan olkapään mainitaan kipeytyneen 1.12.2019 vahinkotapahtuman jälkeen, kun asiakas joutui käyttämään oikeaa kättään vasemman ranteen kipsihoidon aikana. 

Sopimusehdot                                                       

Tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Sovellettavien ehtojen ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Sovellettavien ehtojen ehtokohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapatumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Sovellettavien ehtojen ehtokohdan 4.5 mukaan tätä ehtokohtaa sovelletaan [kyseisessä vakuutuksessa], jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 60-vuotias tai sitä vanhempi.

Tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Tapaturman kuluina ei korvata tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rapputuman kuluja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteestä sekä muusta 13.5.2020 jälkeen tehdystä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut korvata asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön kohdan 6 § (Lautakuntien tehtävät ja toimialue) mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Näin ollen FINE ei tässä ratkaisusuosituksessa käsittele asiaa siltä osin kuin asiakas on vaatinut asianajokulujensa korvaamisesta. 

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksessa edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.4. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi jos mainitut tapatumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Vakuutusehtojen kohdassa 4.3 on lisäksi todettu, että tapaturmana ei korvata kiertäjäkalvosimen repeämää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankki-maansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui jäisellä kivetyksellä 1.12.2019 ja kaatui selälleen siten, että hän löi oikean olkapäänsä ja päänsä kivetykseen. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin vasemmassa kädessä värttinäluun murtuma. 2.12.2019 päivätyn päivystyskäynnin tiedoissa ei ole mainintaa oikean olkapään vammasta. Asiakas kävi vasemman ranteen murtuman vuoksi kontrollikäynneillä 9.12.2019 ja 16.12.2019. Myöskään näiden lääkärikäyntien hoitokertomustiedoissa ei mainita oikean olkapään vammaa. 7.1.2020 suoritettiin vasemman ranteen kipsin poisto. Lääkärikäyntiä koskevan hoitokertomusmerkinnän mukaan asiakas oli aiemmin vesijumpassa revähtänyt oikean olkapäänsä ja se oli nyt kipeytynyt, kun asiakas oli vasemman käden murtuman vuoksi pystynyt käyttämään vain oikeaa kättään. Asiakas sai lähetteen fysioterapiaan. Asiakas hakeutui 13.1.2020 lääkäriin olkapään oireilun vuoksi. Oikeassa olkanivelessä ei todettu liikerajoituksia, mutta loitonnuksessa todettiin kipukaari. Diagnoosiksi on merkitty oikean olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Käsikirurgin arviossa 10.3.2020 oikean olkanivelen kipukaari oli loitonnuksessa 90-180 asteessa. Magneettitutkimuksessa 18.3.2020 todettiin oikean olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä. 12.10.2020 suoritettiin olkanivelen tähystysleikkaus. Olkapäähän tehtiin avarrus, hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata kiertäjäkalvosimen repeämää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. FINE viittaa käytössään olevaan tapahtumakuvaukseen, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kuvattu vammamekanismi ei ole ollut laadultaan tai voimakkuudeltaan sellainen, että se olisi yksinomaan voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot. Rappeumasta johtuvaan kiertäjäkalvosimen vammaan viittaavat myös asiakkaalla todetut sairausperäiset löydökset. Magneettitutkimuksessa 18.3.2020 todetut muutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä, rakenteiden ja jänteiden rappeumakehityksestä aiheutuvia sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä 1.12.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Kuvatun vammamekanismin ja lääketieteellisten löydösten lisäksi myös pitkä hoitoonhakeutumisviive viittaa siihen, että asiakkaan tapauksessa kiertäjäkalvosimen repeämä on pääosin pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta johtuva. FINE toteaa, että asiakas hakeutui tapaturman jälkeen päivystykseen ja hänen vasemmassa kädessään todettiin värttinäluun murtuma. Oikean olkapään vammasta ei ole mainintaa. Myöskään seuraavien lääkärikäyntien hoitokertomustiedoissa ei ole asiakkaan oikeaa olkapäätä koskevia mainintoja. FINE toteaa, että jos kiertäjäkalvosin repeää riittäväenergisen vahinkomekanismin aiheuttamana, siitä seuraa välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tällainen tila johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Vammamekanismi ja lääketieteelliset löydökset sekä pitkä hoitoonhakeutumisviive huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kiertäjäkalvosimen repeämä on tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta johtuva.

Asiakkaan vakuutukseen sisältyvän laajennuksen perusteella tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan olkapään hoitokuluja mainitun ehtokohdan perusteella 13.5.2020 saakka.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen eikä suosita muutosta asiassa.

Asiakas on lisäkirjelmässään tuonut esiin, että FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon antanut lääkäri ei ole koskaan tavannut ja tutkinut asiakasta henkilökohtaisesti.

FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. Oikeudenkäymiskaaren 17:35 §:n mukaan asiantuntijan on oltava rehelliseksi ja alallaan taitavaksi tunnettu. Asiantuntijana ei saa toimia se, joka on asiaan tai asianosaiseen sellaisessa suhteessa, että hänen puolueettomuutensa vaarantuu.

FINE toteaa, että asioissa, joiden oikeudellinen ratkaiseminen edellyttää myös lääketieteellistä asiantuntemusta, FINE voi hankkia asiantuntijalausunnon riippumattomalta lääketieteen asiantuntijalta. Lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut. Kliinistä työtä tekevän hoitavan lääkärin ja yksityisoikeudellisessa riita-asiassa objektiivisena ja puolueettomana asiantuntijana toimivan lääkärin roolit ja tehtävät ovat hyvin erilaiset. On selvää, että potilaan tutkivalla ja hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset usein tuoreeltaan todeta ja dokumentoida sairaudet, vammat ja niiden aiheuttamat toiminnalliset rajoitukset. Asiantuntijalääkärin asema puolueettomana asiantuntijana kuitenkin edellyttää, että hänellä ei ole hoitosuhdetta tai muuta henkilökohtaista suhdetta henkilöön, jonka terveydentilan arvioinnista asiantuntijalausunnossa on kyse.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Oona Sternhufvud                                        
Esittelijä Jaana Mäkelä