Tapahtumatiedot

A (s. 1974) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, joka sisältää korvauksen tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista. A hakeutui 30.3.2021 käsikirurgin vastaanotolle noin 2,5 viikkoa aiemmin alkaneen oikean yläraajan oireilun vuoksi. Ongelmana oli oikean olkavarren kipu sekä yläraajan puutuminen ja liikerajoitus. Tilaa pidettiin ahdasolkaoireyhtymästä johtuvana. Olkapää tähystettiin 11.5.2021. Tähystyksessä tehtiin olkalisäkkeen avarrus ja korjattiin samalla todettu ylemmän lapalihasjänteen läpirepeämä. A haki korvausta tähystystoimenpiteen ja sen jälkeisen fysioterapian kustannuksista.

Vakuutusyhtiö totesi maksusitoumuspyynnön johdosta 4.5.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että hoitokulujen korvaamisen edellytys on, että kyse on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömästä sairauden tai vamman hoidosta. Laajoissa lääketieteellisissä tutkimuksissa on todettu, että olkalisäkkeen avarrustoimenpide (acromionplastia) ei ole vaikuttavaa hoitoa. Ensisijainen hoito on pitkäänkin toteutettu konservatiivinen hoito. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n myöhemmin toimittamien lisäselvitysten, kuten leikkauskertomuksen, johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hänellä on sairauskuluvakuutus, jonka tehtävä ja tarkoitus on korvata kaikki vanhat ja uudet sairaudet ja tapaturmat, jotka halutaan hoitaa esimerkiksi yksityissektorilla. Nyt vakuutusyhtiö ei jostakin syystä halua korvata olkapään hoitokuluja. A toimii yrittäjänä ja on ottanut vakuutuksen, jotta hän voi aina hoitaa itsensä nopeasti kuntoon haluamallaan tavalla. Oikea olkapää oli monta kuukautta todella kipeä eikä käsi noussut, joten A päätti lopulta hakeutua lääkäriin. Magneettitutkimuksessa ei todettu mitään hälyttävää, mutta päädyttiin nopeaan leikkaukseen, jotta A pääsisi takaisin töihin. Leikkauksessa löytyi olkapään jänteestä repeämä, joka ei olisi parantunut ilman leikkausta.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa korostaa, että olkapään leikkaustoimenpide on ollut olennainen työkyvyn palauttamiseksi. A toimii yrittäjänä ja hänen työpanoksensa yrityksessä on merkittävä, koska työntekijöitä on A:n itsensä lisäksi vain muutama. Toimistotöiden lisäksi A osallistuu tuotantotoimintaan, jossa olkaniveltä joutuu koko ajan käyttämään. A on toimittanut valituksensa tueksi ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 29.1.2022 päivätyn sairauskertomustekstin sekä valokuvan yrityksensä tuotantolinjalta sen osoittamiseksi, millaisessa asennossa työtä tehdään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.3.–29.1.2022.

Käsikirurgin laatiman E-lausunnon 30.3.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle 2,5 viikkoa aiemmin alkaneen oikean yläraajan oireen vuoksi. Oireena on ollut kipu oikeassa olkavarressa. Oikeasta olkapäästä on aiemmin kahteen kertaan korjattu hauislihaksen jännettä. A ei ole pystynyt nostamaan kättä hartiatason yläpuolelle ja oikeassa yläraajassa on ilmennyt puutumista olkavarresta alaspäin kaikkiin sormiin. A:lla on ollut tunne, että sormet ovat turvoksissa. Vastaanotolla hartioiden kohotus ja lapaluiden liike eteen ja taakse ovat onnistuneet. Oikean olkanivelen loitonnus ja taivutus ovat onnistuneet aktiivisesti hartiatasoon ja avustettuna noin 140 astetta, vasemmalla liikkeet ovat olleet täydet. Myös ulkokierto on oikealla ollut rajoittunut vasempaan verrattuna. Voimat ovat olleet symmetriset. Molemmin puolin on todettu aristusta solisluun ja lapaluun välisessä nivelessä ja oikealla vielä aristusta olkanivelen etuosassa. A:lle on tehty lähete olkapään magneettitutkimukseen.

E-lausunnon 1.4.2021 mukaan oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu olkanivelen ja limapussin ärsytystilaan viittaavat löydökset ja ylemmän lapalihasjänteen rappeumaa. Ortopedin E-lausunnon 26.4.2021 mukaan olkapäähän on annettu kaksi injektiota, jotka ovat auttaneet vain väliaikaisesti. Nyt on taas ollut lisääntyvästi kipuja ja yösärkyjä, joihin kipulääkkeet eivät ole riittäneet. Olkapää on naksunut, vihlonut ja jäänyt jumiin liikkeissä. Kliinisen tutkimuksen löydösten on arvioitu sopivan hankalaoireiseen ahdasolkaoireyhtymään. A:lle on esitetty olkapään tähystystä, jossa tehtäisiin olkalisäkkeen avarrus, hauisjänteen kiinnitys ja katkaisu ja tarvittaessa kiertäjäkalvosimen ompelu tai uudelleen kiinnitys. E-lausunnon 3.5.2021 mukaan oirekuva on pahentunut. A on ollut erittäin kivulias ja tarvinnut apua takin ja paidan riisumisessakin. Olkaniveleen on pistetty kortisoni-puuduteseospistos.

Leikkauskertomuksen 11.5.2021 mukaan A:lle on tehty olkalisäkkeen avarrus ja korjattu toimenpiteen yhteydessä todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä jänteen kiinnityskohdassa. A:lle on määrätty fysioterapiajakso. Kontrollikäyntiä 6.9.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan oikean olkapään aktiiviset liikelaajuudet ovat olleet täydet, mutta loitonnusvoima vielä vasenta puolta heikompi. A:ta on ohjeistettu jatkamaan olkapään kuntoutusta fysioterapeutin ohjauksessa ja välttämään vielä liian kovaa ja pitkäaikaista rasitusta.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin tekstissä 29.1.2022 otetaan kantaa tehdyn leikkauksen asianmukaisuuteen. Tekstissä todetaan, että A on parantunut 11.5.2021 tehdystä toimenpiteestä hyvin ja pystynyt loppukesästä jo mainiosti pelaamaan golfia. Magneettitutkimus ei ole 100 % varma, ja tapauksiin, joissa kiertäjäkalvosimen repeämä ei näy magneettitutkimuksessa, mutta se todetaan leikkauksessa, törmää toisinaan. Ortopedi katsoo, että A on saanut hyvän ja eettisesti oikean hoidon perustuen kansainväliseen konsensukseen siitä, miten tällaisia vaivoja kuuluu hoitaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 17.1.2022 mennessä.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että olkalisäkkeen avarrustoimenpide eli akromioplastia voidaan tehdä muun kirurgisen toimenpiteen, kuten kiertäjäkalvosimen korjaustoimenpiteen yhteydessä. Tässä tapauksessa arvioidaan kuitenkin tilannetta, jossa leikkausindikaationa on ollut ahdasolkaoireyhtymä. Olkalisäkkeen avarrusleikkaus yksittäisenä toimenpiteenä on ollut ja on varsin tavallinen toimenpide, ja niinpä siitä löytyy Käypä hoito -suositus näytönastekatsauksena (29.9.2014). Näytön asteella A todetaan, että olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa. Arvostetussa lääketieteellisessä julkaisussa (BMJ 2019;364:I294) on hoitosuositus (Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline), jonka mukaan asiantuntijaryhmä suosittelee voimakkaasti kirurgisesta hoidosta pidättäytymistä. On tunnettua, etteivät väestötutkimukset aina anna ratkaisua yksittäisen potilaan hoitokäytäntöihin. Sen verran voimakas ja pitkäaikainen tieto kuitenkin pelkän akromioplastian hyödyttömyydestä yksittäisenä toimenpiteenä on, ettei sitä voi pitää sairauden kannalta välttämättömänä hoitona, vaikka se vieläkin osassa Suomea on hoitovalikoimassa mukana.

A:n kohdalla on ollut todettavissa monta perustetta, jotka yhdessä tekevät leikkaustoimenpiteestä yleisesti hyväksytyn käytännön vastaisen. Oireita on ollut toimenpiteen tekovaiheessa vasta parisen kuukautta. Toimenpiteeseen on lähdetty kipuindikaatiolla. Kiertäjäkalvosimessa ei ole magneettitutkimuksessa todettu läpäisevää repeämää. Olkapään toiminnassa ei ole todettu lihasheikkoutta. Fysikaalisen hoidon yrityksistä ennen leikkausta ei ole mitään tietoa, vaikka fysikaalisen hoidon kuuluisi olla ensisijainen hoito. Kerrotaan ainoastaan injektioista, joita ei voida pitää riittävänä konservatiivisena hoitona. Hauislihaksen pitkän pään jänne on katkaistu jo toisessa aikaisemmista leikkauksista. Tehdyssä leikkauksessa on todettu 10 millimetrin suuruinen kiertäjäkalvosimen läpirepeämä. Sen korjaaminen ilman todettua lihasheikkoutta ei ole ollut välttämätöntä kirurgista hoitoa. Kivioja katsoo, etteivät A:lle suoritettu toimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia ole olleet hoidollisesti perusteltuja ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 11.5.2021 suoritettu oikean olkapään tähystystoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan R280.5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat:
(…)
- maksut lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakuutetulle suorittamista sairauden tai vamman tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
(…)
- leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi, enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso sairautta tai tapaturmaa kohti
(…)

Ehtojen kohdan R280.5.4 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei myöskään makseta, jos kysymyksessä on
(…)
- fysikaalinen tai siihen rinnastettava hoito, paitsi valohoito sekä leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeinen fysikaalinen hoito kohdassa R280.5.2 tarkoitetuissa tapauksissa
(…)

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on hakeutunut 30.3.2021 käsikirurgin vastaanotolle noin 2,5 viikkoa jatkuneen oikean yläraajan oireen vuoksi. Oireina oli kipu, liikerajoitus ja puutuminen. Lihasheikkoutta ei todettu. A:n oireita pidettiin ahdasolkaoireyhtymästä johtuvina ja hänelle tehtiin 11.5.2021 tähystys, jonka yhteydessä tehtiin olkalisäkkeen avarrus ja leikkauksessa todetun ylemmän lapalihasjänteen repeämän korjaus.

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 23.11.2014) mukaan olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa. Leikkaushoitoa voidaan poikkeustapauksissa harkita erikoislääkärin harkinnan mukaan, ellei asianmukaisesti ja pitkäkestoisesti toteutettu konservatiivinen hoito tuota riittävää helpotusta kipuun. Olkalisäkkeen avarrus ei ilmeisesti estä kiertäjäkalvosinrepeämän syntyä. Rappeumaperäisen kiertäjäkalvosimen repeämän korjausta voidaan harkita, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnallisesta vaivasta, eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa. Ottaen huomioon Käypä hoito -suosituksessa lausutun, hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä sen, että A:n tapauksessa ei ole lautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella toteutettu fysikaalista hoitoa, Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle 11.5.2021 tehty tähystystoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia olisivat vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov