Uppgifter om händelseförloppet
Enligt utredningen råkade kunden (f. 1966) två gånger ut för en smäll i vänstra benet ovanför knäet när hon röjde upp efter vindfall i skogen. Det första olycksfallet inträffade 1.10.2020 och det andra olycksfallet drabbade samma region 7.11.2020. Kunden sökte sjukskötare 2.12.2020 och läkare 3.12.2020. Hon sökte ersättning för vårdkostnaderna från sin privata olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget har ersatt undersöknings- och vårdkostnaderna fram till 28.1.2021 men avslagit ersättningsansökan beträffande kostnader för fortsatt vård. Enligt försäkringsbolagets beslut har tillståndet och symtomen i kundens vänstra knä efter 28.1.2021 inte ett orsakssamband med olycksfallen 1.10.2020 och 7.11.2020, utan vårdbehovet har orsakats av degenerationsförändringar som är oberoende av olycksfallet.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
Kunden meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om att FINE ger en beslutsrekommendation i ärendet. Kunden anser i klagomålet att försäkringsbolagets beslut är felaktigt och att bolaget bör ersätta alla kostnader som olycksfallet föranlett. Enligt kunden har de konstaterade förändringarna uppkommit till följd av olycksfallen, när en tung stock träffade benet med enorm kraft. Kunden konstaterar att artros inte har konstaterats vare sig vid de kliniska undersökningarna eller vid röntgenundersökningen. Endast vid magnetundersökningen har det synts förändringar som är förenliga med begynnande artros. Kunden yrkar på att försäkringsbolaget ersätter sjukvårdskostnaderna, magnet-undersökningen och operationen av menisken, som två läkare vid en privat läkarstation har ansett vara nödvändig på grund av olycksfallen.
I ett kompletterande brev konstaterar kunden bland annat att försäkringsbolaget inte har ersatt undersökningarna efter 28.1.2021, fastän problemen uppkommit i samband med olycksfallen. Kunden berättar att hon före olycksfallen inte hade några som helst problem med sitt knä. Kunden hänvisar till försäkringsvillkoren och konstaterar att olycksfallet båda gångerna var en plötslig, oväntad, yttre händelse som orsakade kroppsskada. Magnetundersökningen behövdes eftersom behandlande läkaren började misstänka att det var något fel på menisken. Knäskadan uppstod i samband med olycksfallen. Kunden tillägger ytterligare att det vid magnetundersökningen konstaterades endast begynnande artros, ingen artrosdiagnos kan fastställas. Kunden berättar att knäsymtomen begränsar henne i vardagen och att symtomen förvärras efter promenader samt att knäet inte går att böja ordentligt. Kunden anser att symtomen inte kan bero på artros eftersom fysisk aktivitet är den bästa behandlingen vid artros. Begynnande artros orsakar inte sådana besvär som kunden har i knäet.
Efter att kunden fått del av det utlåtande som FINE inhämtat hos en sakkunnigläkare konstaterar hon i en ytterligare skrivelse att FINE:s sakkunnigläkare inte alls har beaktat den behandlande privatläkarens utlåtanden i ärendet. Kunden berättar att hon besökt läkaren i fråga 17.12.2020, 28.1.2021 och 26.5.2021 på grund av knäet och då blivit undersökt och fått kortisoninjektioner.
I sitt bemötande har försäkringsbolaget hänvisat till uppgifter om händelseförloppet och försäkringsvillkoren och upprepat sin negativa ståndpunkt. Bolaget anser att det inte finns skäl att ändra ersättningsbeslutet i ärendet. Försäkringsbolaget konstaterar att utifrån de medicinska utredningar som det fått har olycksfallets andel i knäsymtomen blivit ersatt 28.1.2021 och att mera ersättningar på basis av den privata olycksfallsförsäkringen inte betalas efter det datumet.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin).
I sitt utlåtande hänvisar docent Kivioja till de medicinska utredningar som getts in till FINE och till uppgifterna om händelseförloppet. Han konstaterar att kunden sökte läkare 3.12.2020. Kunden hade fått två smällar i vänsterlåret när hon lyft träd i skogsarbete, den första smällen två månader före läkarbesöket och den andra en månad före läkarbesöket. Efter det hade hon haltat och inte kunnat böja vänsterbenet ordentligt. Skadan betraktades som följdtillstånd av muskelskada. Hos fysioterapeuten 8.12.2020 nämns att kunden varit i skogen för att röja upp och att en stock 1.10.2020 smällt till hennes vänstra lår lateralt, ovanför knäet. Enligt utlåtandet var smällen då inte till stort besvär. Motsvarande situa-tion inträffade 7.11.2020, och det nämns att efter det hade kunden mer besvär i vänster ben och knä. Vid en röntgenundersökning av vänstra knäet 17.5.2021 konstaterades lindriga degenerativa förändringar (gradus 1). Vid en magnet-undersökning 8.6.2021 sågs en horisontell ruptur i mediala menisken. På den bärande ledytan på lårbenets mediala kondyl konstaterades broskskada, och kantpålagringen i leden tydde på begynnande artros.
Kivioja konstaterar att två olycksfall har inträffat, och i samband med vartdera har det beskrivits en smäll som träffat ovanför knäet med påföljande blodutgjutning och rörelseinskränkning. Skademekanismer av den här typen kan enligt Kivioja inte orsaka artros inne i knäleden och inte heller en horisontell, degenerativ meniskruptur. Kivioja tillägger att uppsökandet av vård efter olycksfallen har skett först en månad efter den senare skadan, och då har tecken på blodutgjutning inte längre kunnat ses. På basis av beskrivningarna av händelseförloppet har det enligt Kivioja båda gångerna främst varit fråga om kontusion som drabbat lårmuskeln. Kivioja anser att ersättning för undersökning och vård av kundens vänstra knä har varit motiverad att ersätta på olycksfallsrelaterade grunder högst till 28.1.2021.
Avtalsvillkor och lagstiftning
Enligt försäkringsvillkoren är ett olycksfall en plötslig, oväntad, yttre händelse som orsakar kroppsskada och som den försäkrade ofrivilligt drabbas av (villkorspunkt F200.4.1.1).
Som olycksfall betraktas även ett smärttillstånd som omedelbart uppkommit i en muskel eller sena till följd av en enskild kraftansträngning och rörelse och för vilken läkarvård givits inom sju dygn från smärttillståndets början.
Som vårdkostnader för smärttillstånd enligt denna villkorspunkt ersätts dock inte en magnetundersökning eller ett operationsingrepp (villkorspunkt F200.4.1.2).
Om sjukdom eller skada utan samband med olycksfallet har bidragit väsentligen till skadan eller smärttillståndet, utbetalas ersättning för sjukvårdskostnader, arbetsoförmåga och men endast för den del av kostnaderna som anses vara en följd av ett ersättningsbart olycksfall som avses i punkterna F200.4.1.1 F200.4.2.2 (villkorspunkt F200.4.2.3).
I vårdkostnader ingår kostnader för nödvändig fysioterapi som ordinerats av läkare och som inleds i omedelbart samband med en operation eller omedelbart efter en gipsning till följd av en olycksfallsskada, dock en behandlingsserie på högst tio gånger per olycksfall (villkorspunkt F200.5.1.2).
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om huruvida ersättning för kostnader för undersökning och vård av kundens vänstra knä efter 28.1.2021 bör beviljas från kundens privata olycksfallsförsäkring.
En förutsättning för att ersättning från den privata olycksfallsförsäkringen ska kunna betalas är att det kan konstateras ett medicinskt orsakssamband mellan det tillstånd och vårdbehov som ersättningsanspråket grundar sig på och olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet framför allt åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits. I ett begränsningsvillkor i de tillämpliga villkoren för privat olycksfallsförsäkring sägs att om en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till en skada eller ett smärttillstånd, betalas ersättning ut för vårdkostnader endast till den del de anses ha uppstått till följd av ett ersättningsbart olycksfall.
FINE konstaterar att man lätt får ont i knäet vid olika försträckningar och stöt-skador. En meniskruptur i ett knä kan vara antingen olycksfallsrelaterad eller degenerativ. En meniskskada som uppkommer genom olycksfall ger i vanliga fall strax efter uppkomsten så kraftiga symtom att den skadade snabbt söker vård. Eftersom knäet är en bärande led är det också utsatt för förslitning. En lindrig försträckning kan sätta igång en smärtspiral i ett slitet knä, även om knäet tidigare har varit mer eller mindre symtomfritt. En menisk som blivit skör på grund av degeneration kan också brista utan olycksfall i samband med en normal rörelse, exempelvis då man reser sig efter att ha suttit på huk.
FINE hänvisar till uppgifterna om händelseförloppet, de tillgängliga medicinska utredningarna och det sakkunnigutlåtande som inhämtats i ärendet. Kunden råkade 1.10.2020 och 7.11.2020 ut för i försäkringsvillkoren avsedda olycksfall i samband med skogsarbete. I samband med båda olycksfallen hade kunden fått en smäll ovanför vänstra knäet vid lyft av stockar. Kunden sökte sjukskötare 2.12.2020 och läkare 3.12.2020. Vid en röntgenundersökning 7.5.2021 sågs lindriga degenerativa förändringar (gradus 1) i vänstra knäet. I knäledsstrukturerna konstaterades inga olycksfallsrelaterade skador. Vid en magnetundersökning 8.6.2021 konstaterades en horisontell ruptur i mediala menisken. Dessutom konstaterades broskskada på den bärande ledytan på lårbenets mediala kondyl, och kantpålagringen i leden tydde på begynnande artros.
FINE hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och det av FINE inhämtade utlåtandet av sakkunnigläkaren och konstaterar att i det aktuella fallet är de fynd som gjordes vid magnetundersökningen sjukdomsrelaterade, enligt FINE:s bedömning; de har utvecklats under en längre tid före olycksfallen. Fastän knäet började göra ont i samband med olycksfallen är det sannolikare att av olycks-fallen oberoende degeneration av meniskens struktur ligger bakom symtomen och fynden. Därmed har en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycks- fallen väsentligen bidragit till skadan på det sätt som avses i försäkringens begränsningsvillkor. Dessutom är de beskrivna olycksfallen sådana att de kan ha orsakat en lindrig skada på kontusionsnivå i knäet. I samband med olycksfallen har det också dröjt innan kunden sökt vård. Detta tyder på en lindrig skademekanism. Det är typiskt att symtomen på olycksfallsskador är kraftigast när olycksfallet nyss inträffat och att de leder till att den skadade snabbt söker vård.
På de grunder som nämns ovan anser FINE att de vårdkostnader som olycks- fallen orsakat kunden har ersatts tillräckligt fram till 28.1.2021, alltså under den period som försäkringsbolaget beaktat. FINE anser att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren. FINE rekommenderar därmed inte att beslutet ändras.
Slutresultat
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Hanén
Föredragande Hyytiäinen