Haku

FINE-041952

Tulosta

Asianumero: FINE-041952 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.06.2022

Oliko asiakas oikeutettu päiväkorvaukseen ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella? Työkyvyttömyyden määritelmä. Päiväkorvaus. Masennus.

Tapahtumatiedot

Yksityisyrittäjänä toimiva asiakas (s. 1976) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohessa turvan tapaturman ja sairauden aiheutuvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Asiakas haki vakuutuksesta päiväkorvausta masennuksen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 29.10.2020-30.10.2021.

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 29.10.2020-31.7.2021, mutta kieltäytyi suorittamasta korvausta ajalta 1.8.2021-30.10.2021. Vakuutusyhtiö totesi 6.8.2021 antamassaan kielteisessä korvauspäätöksessä, että asiakas ei ole ollut enää 1.8.2021 alkaen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön. Koska korvausta ei ehtojen mukaan suoriteta osittaisesta työkyvyttömyydestä, vakuutusyhtiö katsoi, ettei se ole velvollinen maksamaan päiväkorvausta 1.8.2021 jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii päivärahakorvauksen maksamista myös ajalta 1.8.2021-30.10.2021. Hoitava lääkäri on katsonut asiakkaan olevan täysin työkyvytön, vaikka asiakkaan kunto onkin ollut jo hieman kohentunut. Asiakas kertoo työnsä yksityisyrittäjänä olevan hyvin hektistä, työajat ovat epäsäännölliset ja työstä aiheutuva stressi ja kuorma ovat aivan eri luokkaa verrattuna normaaliin palkkatyöhön. Asiakkaan työtä yksityisyrittäjänä ei voi tehdä supistetusti tai osa-aikaisesti.

Vakuutusyhtiö viittaa antamaansa korvauspäätöksen ja pysyy kannassaan. Vakuutusyhtiön katsoo, ettei asiakas ole ollut ajalla 1.8.2021-30.10.2021 vakuutusehtojen mukaisesti enää täysin työkyvytön. Yhtiö vetoaa 22.7.2021 päivätyssä B-lausunnossa olevaan mainintaan, jonka mukaan asiakkaan tilassa on tapahtunut hiljalleen kohenemista. Oireet ovat olleet yhä olemassa, mutta lieventyneet. Lausunnossa hoitava lääkäri on pohtinut osatyökyvyttömyyttä, mutta päätynyt lopulta kuitenkin täyteen työkyvyttömyyteen.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on toimittanut asiassa lisäkirjelmän. Lisäkirjelmässään yhtiö toteaa, että FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa asiakkaan työkykyä on tarkasteltu Kelan osasairauspäivärahan kriteeristön näkökulmasta. Vakuutusehtojen käsite työkyvyttömyydestä ei kuitenkaan vastaa KELAn kriteeristöä.

Yhtiö viittaa edelleen 22.7.2021 päivättyyn B-lausuntoon ja toteaa, että hoitava lääkäri on arvioinut osittaisen työhön paluun olevan lääketieteellisesti arvioituna mahdollista, mutta asiakkaan yritystoiminnan laadun ja toimeentulon vuoksi mahdotonta. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta maksetaan vain täydestä työkyvyttömyydestä ja yhtiö katsoo, että lääkärinlausunnossa todettu tarkoittaa sitä, että asiakas on toipunut siinä määrin, että hän pystyy tekemään jo osan tavanomaisista töistään eikä häntä voida tämän perusteella katsoa vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvyttömäksi.

Selvitykset

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.10.2020-22.7.2021.

29.10.2020 päivätyn psykiatrian erikoislääkärin antaman B1-lausunnon mukaan asiakkaalla esiintyi ensimmäisen kerran psyykkistä ja fysiologista yhdistelmäoirehdintaa vuonna 2016. Asiakas oli tuolloin saanut apua psykoterapeutilta. Lausunnon mukaan asiakas oli alkanut oireilemaan uudestaan vuoden 2020 aikana. Hän oli tuntenut voimavarojensa olevan aivan lopussa. Asiakas tunsi ahdistusta erityisesti mennessään töihin. Hän koki häiriötä aloitekyvyssään ja huomasi prosessoivansa asioita hitaasti. Masennus vaikutti myös siihen, ettei hän juurikaan halunnut tavata ihmisiä. Asiakas totesi, että alkuvuoteen asti hänen työkykynsä oli ollut 100 %, mutta nyt pelkkä töihin menon ajatteleminen laukaisi hänellä fysiologisia oireita, kuten kihelmöinnin tunnetta. Diagnoosiksi on merkitty keskivaikea masennustila ilman somaattista oireyhtymää (F32.10). Hoitavan psykiatrin arvion mukaan asiakas oli psykologilla käyntien lisäksi myös lääkehoidon tarpeessa. Varsinaiseksi antidepressantiksi määrättiin Brintellix 15 mg ja sen vaikutusta nopeuttamaan ja tehostamaan määrättiin olantsapiini 2,5 mg. Asiakkaan terveydentilan arvioitiin vaarantuvan ilman sairauslomaa ja hoitava psykiatrian erikoislääkäri katsoi, että asiakas oli työkyvytön ammattiinsa 30.4.2021 asti.

15.3.2021 päivätyn terveyskeskuslääkärin antaman B1-lausunnon mukaan asiakkaalla oli todettu syksyllä 2020 vahvasti masennus- ja ahdistusoireita. Asiakkaan todettiin olleen myös fyysisesti ylikuntomaisessa tilassa ja hän oireili sekä keholla että psyykkisesti. Lausunnon mukaan asiakas oli harrastanut koko ikänsä liikuntaa monipuolisesti, mutta syksyllä fyysinen suorituskyky laski erittäin alas. Somaattisesti asiakas oli hyväkuntoinen ja terve eikä hänellä ollut päihdehistoriaa. Asiakas oli aloittanut lääkityksen ja jäänyt sairauslomalle. Hän oli saanut psykoedukaation lisäksi myös CBT tyyppistä ohjausta psykologilta.

Asiakkaan voinnin mainittiin nyt kohentuneen ja masennusoireet olivat pudonneet BDI kyselyn mukaan lievän ja keskivaikean masennuksen rajoille. Lausunnon mukaan asiakkaan resilienssi oli kuitenkin huono ja työhön liittyi edelleen voimakasta kohdeahdistusta, jonka asiakas aisti ajoittain myös kehollisina ahdistusekvivalentteina. Reaktiot olivat vielä niin pinnassa, ettei asiakkaan ollut syytä palata työhönsä. Lausunnossa on todettu asiakkaan työn olevan ihmissuhdetyötä ja sellaisena emotionaalisesti kohtuullisen vaativaa ja kuormittavaa. Työn on arvioitu olevan erityisen vaativaa kongnitiivisessa rekisterissä, sillä liiketoiminnan kannattavuus edellyttää lukuisten yksityiskohtien hallintaa, riskin sietoa, monimutkaista riskiarviointia ja päätöksentekokykyä. Työn todettiin edellyttävän täydellistä oma-aloitteisuutta. Lausunnon mukaan asiakas ei kyennyt toistaiseksi työskentelemään yrittäjänä ja hankkimaan toimeentuloaan omalla toimintakyvyllään. Jäljellä olevaa työkykyä koskeva ennuste oli kuitenkin hyvä ja asiakkaan toimintakyvyn arvioitiin pidemmän ajan kuluessa palaavan omalle tutulle tasolleen. Näin ollen ammatillisen kuntouttamisen tarvetta ei pidetty ajankohtaisena.

20.4.2021 päivätyn terveyskeskuslääkärin antaman B1-lausunnon mukaan asiakkaan yritystoiminta oli ajettu alas asiakkaan masennuksen ja työkyvyttömyyden vuoksi. Lausunnossa mainitaan, että oli selvää, että yritystoiminnan ylös nostaminen olisi erittäin vaativa prosessi. Tämä teki asiakkaan tilanteen täysin erilaiseksi palkansaajaan verrattuna ja työhön paluu vaati tietynlaisen kynnysarvon ylittävän toimintakyvyn pidempikestoisesti ennen sairausloman loppumista. Lausunnon mukaan asiakkaan toimintakyvyn lasku näkyi edelleen arjessa muun muassa keskittymiskyvyn haasteeseen ja ahdistuksen nousuna asiakkaan yrittäessä tehdä suunnitelmaa yrityksen ylös ajoon liittyen. Myös lyhyt katkos lääkityksessä oli vaikuttanut heti asiakkaan yöuniin.

Asiakkaan oli kuvattu tarvitsevan edelleen selvästi enemmän palautumisaikaa sekä fyysisistä harjoitteista että psykososiaalisesti kuormittavista tapahtumista, mutta myös kognitiivisesti vaativammista ponnistuksista. Ahdistusoireet, mielialan lasku ja fyysiset stressin oireet oli lausunnon mukaan helppo saada takaisin havaittavalle tasolle näillä kuormitteilla. Asiakkaalle oli tarjottu paikallisen ammattiopintolaitoksen organisoimaa koulutusta osaksi kuntoutussuunnitelmaa, ja asiakas oli alustavasti ilmoittautunut tähän prosessiin mukaan.

Lausunnon mukaan asiakkaan psyykkisen energian määrä oli edelleen selvästi alentunut aiemmin normaaliksi koettuun verrattuna. Hänen toimintakykynsä oli melko lähellä palkansaajan osa-asiakastyöhön palaamisen tasoista, mutta omaan työhönsä palaamisen edellyttämää kognitiivista toimintakykytasoa ja psyykkisen energian määrää ei hoitavan lääkärin arvion mukaan ollut vielä selvästikään saavutettu. Asiakkaan lääkitystä jatkettiin. Asiakkaalle määrättiin sairauslomaa edelleen 31.7.2021 asti.

22.7.2021 päivätyn terveyskeskuslääkärin antaman B1-lausunnon mukaan asiakkaan yritystoiminnan suunnittelu oli osoittanut, että asiakkaan resilienssi oli erittäin alhaalla ja stressinsietokyky oli selkeästi vielä riittämätön. Asiakas koki myös ahdistusta kuormittaessaan itseään enemmän. Lausunnon mukaan asiakas oli aloittanut 20.4.2021 lausunnossa mainitun koulutuksen ja hän koki saavansa siitä vertaistukea tilanteeseensa. Masennusoireita todettiin olevan edelleen ja hoitava lääkäri arvioi kyseessä olevan edelleen keskivaikea masennus. Tilan arvioitiin kuitenkin asettuvan keskivaikean masennuksen skaalalla lievään päähän. Diagnoosiksi on merkitty keskivaikea masennustila (F32.1) lisähuomiolla ”osittain remissiossa”.

Jos asiakkaan yritystoiminnassa olisi ollut mahdollisuus asteittaiseen työhön paluuseen toimeentulon kohtuuttomasti vaarantumatta, olisi lausunnonantaja voinut sitä asiakkaalle mahdollisesti suositella. Osasairauspäivärahamenettely olisi hoitavan lääkärin mukaan suotavaa kokosairauspäivärahamenettelyn jatkoksi. Koska hoitava lääkäriarvioi, ettei asiakkaan psyykkinen energia ollut edelleenkään asiakkaan yritystoiminnan vaatimustasoon riittävä, hän päätyi suosittelemaan asiakkaalle kokosairauslomaa. Asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 31.10.2021 asti.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkalalta, jolla on myös vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys.

Laukkala toteaa, että asiakkaan keskivaikeaa masennustilaa koskevan diagnoosin on arvioinut lokakuussa 2020 psykiatrian erikoislääkäri. Samalla on tehty myös asiakkaan hoitosuunnitelma. Psykiatrisien esitietojen mukaan asiakkaalla on ollut vuonna 2016 psykoterapiajakso. Lokakuussa 2020 oireina on kuvattu masennus- ja ahdistuneisuusoireilua, johon on aloitettu masennuslääkehoito sekä unta tukeva lääkehoito. Asiakkaan oireet ovat tulleet esille myös strukturoidussa oirekartoituslomakkeissa. Oireita on laukaissut yksityiselämän kuormitus ja mukana oirekuvassa on ollut myös ahdistuneisuutta. Syksyn 2020 jälkeen sairauspoissaolotarvetta on arvoitu seuraavan kerran keväällä ja kesällä 2021. Käytettävissä olevissa lausunnoissa on kuvattu jäljellä olevat masennus- ja ahdistuneisuusoireet sekä niiden hoito. Asiakkaalle on harkittu sairauspoissaolon tarpeen arviota tehdessä myös Käypä hoito -suosituksen mukaisia tukitoimia ja kuntoutusta työhön paluun tueksi.

Laukkala viittaa 22.7.2021 annettuun B1-lausuntoon, jossa asiakkaan diagnoosiksi on kirjattu keskivaikea masennustila, tarkennuksella osin toipunut eli osin remissiossa. Lausunnolla asiakkaan on katsottu olevan työkyvytön ajalla 1.8.-30.10.2021. Laukkala avaa lausunnon sisältöä ja toteaa, että lausunnossa oleva pohdinta osasairauspäivärahaan liittyen ei tarkoita sitä, että asiakas ei olisi enää täysin työkyvytön. Asiakkaan on arvioitu edelleen olevan kokonaan työkyvytön. Osasairauspäivärahaa voidaan Laukkalan mukaan harkita, jos henkilö on kokonaan työkyvytön esimerkiksi täysiaikaisella sairauspäivärahajaksolla ja jos työhön paluuta tukevia toimenpiteitä voidaan suunnitella potilaan toipumista vaarantamatta. Kyseisen asiakkaan kohdalla sopivaa ratkaisua ei löytynyt hänen ammattinsa vuoksi.

Laukkalan mukaan 22.7.2021 päivätyssä lausunnossa asiakkaan masennuksen ydinkriteerit täyttävät edelleen keskivaikean masennuksen kriteerit. Laukkala katsoo, että asiakas on ollut täysin työkyvytön ajalla 1.8-31.10.2021 tavanomaisiin työtehtäviinsä tai vastaaviin tehtäviin. Psykiatrian erikoislääkäri on asettanut asiakkaan diagnoosiksi keskivaikean masennustilan ja asiakas on arvoitu kaikissa käytettävissä olevissa lausunnoissa täysin työkyvyttömäksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.11 mukaan [vakuutuksesta] maksetaan vakuutuskirjassa merkityn määrän mukaan päiväkorvausta ohimenevästä, lääketieteelliseen arviointiin perustuvasta täydestä työkyvyttömyydestä. Päiväkorvausta maksetaan koko vakuutusaikana enintään vakuutuskirjassa mainitulta ajalta. (…)

Päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä. (…)

Täysi työkyvyttömyys tarkoittaa lääketieteellisesti todennettua, sairaudesta tai tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa kykenemättömyyttä suoriutua tavanomaisista työtehtävistä tai muusta työstä, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys asiakkaan oikeudesta ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan päiväkorvaukseen sairauslomajakson 1.8.2021-30.10.2021 ajalta.

Asiakkaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta ohimenevästä, lääketieteelliseen arviointiin perustuvasta täydestä työkyvyttömyydestä. Täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan lääketieteellisesti todennettua, sairaudesta johtuvaa kykenemättömyyttä suoriutua tavanomaisista työtehtävistä tai muusta työstä, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutusehdoissa on lisäksi erikseen todettu, että päiväkorvausta ei makseta osittaisesta työkyvyttömyydestä.

FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla esiintyi ensimmäisen kerran psyykkisfysiologista yhdistelmäoirehdintaa vuonna 2016. Oireilu alkoi uudestaan vuoden 2020 aikana ja psykiatrian erikoislääkäri totesi asiakkaalla keskivaikean masennustilan lokakuussa 2020. Asiakas oli masennuksen vuoksi työkyvytön yksityisyrittäjän työhönsä 30.7.2021 saakka. 22.7.2021 päivätyn B1-lausunnon mukaan keskivaikean masennuksen kriteerit täyttyivät edelleen, vaikka toipuminen olikin jo alkanut. Asiakkaan resilienssi ja stressinsietokyky olivat edelleen matalalla tasolla. Lisäksi asiakkaalla oli kuormitukseen liittyvää ahdistusta. Jos asiakkaan yritystoiminnassa olisi ollut mahdollisuus asteittaiseen työhön paluuseen toimeentulon kohtuuttomasti vaarantumatta, olisi hoitava lääkäri voinut sitä mahdollisesti asiakkaalle suositella. Kun mahdollisuutta asteittaiseen töihin paluuseen ei ollut, hoitava lääkäri arvioi, ettei asiakkaan psyykkinen energia ollut hänen yritystoimintansa vaatimustasoon riittävä. Asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 31.10.2021 asti. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon antanut lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkala on viitannut lausunnossaan hoitavan lääkärin pohdintaan mahdollisesta asteittaisesta työhön paluusta ja osasairauspäivärahamenettelystä. Asiantuntijan mukaan pohdinta osasairauspäivärahaan liittyen ei tarkoita sitä, että asiakas ei olisi enää täysin työkyvytön, päinvastoin. Asiakkaan on arvioitu olevan edelleen kokonaan työkyvytön. Osasairauspäivärahaa voidaan asiantuntijan mukaan harkita, jos henkilö on kokonaan työkyvytön ja jos työhön paluuta tukevia toimenpiteitä voidaan suunnitella potilaan toipumista vaarantamatta. Kyseisen asiakkaan kohdalla tällaista mahdollisuutta ei ollut hänen ammattinsa vuoksi.

Myös depressiota koskevassa Käypä hoito -suosituksessa (julkaistu 1.3.2022) on todettu, että depressiopotilaan sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat paitsi toimintakyky ja työn vaatimukset, myös työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.

Arvioitaessa, onko asiakas ollut hänellä todetusta masennuksesta johtuen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 1.8.2021-30.10.2021 FINE viittaa yllä mainittuun ja toteaa, että asiakas toimii yksityisyrittäjänä ja hänen työnsä on kuvattu olevan sekä emotionaalisesti että kongnitiivisesti vaativaa. Työn on kuvattu edellyttävän mm. hyvää riskinsieto- ja päätöksentekokykyä sekä vahvaa oma-aloitteisuutta. Ottaen huomioon asiakkaan alentuneen toimintakyvyn, hänen työnsä vaatimustason sekä sen, ettei hänen työnsä mahdollistanut asteittaista työhön paluuta tai mitään sellaisia työhön paluuta tukevia toimia, joiden nojalla työhön paluu olisi ollut hänen sen hetkinen toimintakyynsä nähden mahdollista, asiakkaan on katsottava olleen täysin työkyvytön työhönsä ja muuhun vastaavaan työhön ajalla 1.8.2021-30.10.2021.

FINE katsoo, että asiakas on ollut ajalla 1.8.2021-30.10.2021 vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla täysin työkyvytön.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle päiväkorvausta ajalta 1.8.2021-30.10.2021.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                        
Esittelijä Mäkelä